廈門逍森健身管理有限公司

“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查報告

    2018年7月7日上午10時40分左右,在廈門市湖里區(qū)長浩路18號的廈門國際大酒店有限公司G1層，廈門逍森健身管理有限公司經(jīng)營的游泳館發(fā)生一起吳國隆（9歲男孩）溺水傷亡的事故。

    事故發(fā)生后，我區(qū)依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)文體局、湖里公安分局等單位組成廈門逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)〔2018〕8號），依法開展事故調(diào)查。同時，邀請區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料、現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。事故調(diào)查情況報告如下：

    一、涉案公司及人員基本情況

（一）廈門逍森健身管理有限公司

廈門逍森健身管理有限公司（以下簡稱逍森公司），住所：廈門市湖里區(qū)長浩路29號501室；統(tǒng)一社會信用代碼：91350206MA2Y6BDJ2T；營業(yè)期限自2017年04月21日至2047年04月20日；注冊資金：壹佰萬元整；法人代表：何芳貴；經(jīng)營范圍： 休閑健身活動場所（不含高危險體育項目活動）；游泳場館經(jīng)營；經(jīng)營高危險體育項目活動（不含游泳）；藝術(shù)表演場館的管理（不含文藝演出）；文化、藝術(shù)活動策劃；其他未列明文化藝術(shù)業(yè)；廣告的設(shè)計、制作、代理、發(fā)布；體育組織；其他體育（不含需經(jīng)許可審批的項目）；體育用品及器材批發(fā)（不含弩）；體育用品及器材零售（不含弩）；其他未列明企業(yè)管理服務(wù)（不含須經(jīng)審批許可的項目）；企業(yè)管理咨詢；教育咨詢（不含教育培訓(xùn)及出國留學(xué)中介、咨詢等須經(jīng)許可審批的項目）；投資管理咨詢（法律、法規(guī)另有規(guī)定除外）；社會經(jīng)濟咨詢（不含金融業(yè)務(wù)咨詢）；商務(wù)信息咨詢；體育場館。公司現(xiàn)有員工15人。

（二）廈門國際大酒店有限公司

　　廈門國際大酒店有限公司（以下簡稱國際大酒店公司），住所：廈門市湖里區(qū)長浩路18號；統(tǒng)一社會信用代碼：9135020061203376XX；營業(yè)期限：自1992年09月10日至2032年09月09日；注冊資金：肆仟肆佰伍拾伍萬元整；法定代表人：胡殿選；經(jīng)營范圍： 從事客房、餐廳和相配套的寫字間、多功能廳、咖啡廳、健身房、商務(wù)中心、停車場服務(wù)。與逍森公司簽訂《租賃合同》，提供健身、游泳場地 。      

（三）死者吳國隆

吳國隆，男，9歲，漢族，身份證號碼：350822200911xxxxxx；戶籍地：福建省龍巖市永定區(qū)。生前在逍森公司經(jīng)營的游泳館學(xué)習(xí)游泳。

    （四）逍森公司法定代表人何芳貴

    何芳貴，男，34歲，漢族，身份證號碼：3501811984062xxxxx；戶籍地：福建省福清市；工作單位：廈門逍森健身管理有限公司，法定代表人。  

    （五）逍森公司日常管理負(fù)責(zé)人郭寸生

郭寸生，男，35歲，漢族，身份證號碼：3601031983021xxxxx，戶籍地：江西瑞金；工作單位：廈門逍森健身管理有限公司；主持逍森公司日常管理工作（店長) 。

（六）逍森公司救生員許釗偉

許釗偉，男，32歲，漢族，身份證號碼：3505241987081xxxxx；戶籍地：福建省廈門市湖里區(qū)。工作單位：廈門逍森健身管理有限公司（第一天到公司上班）；事故發(fā)生日的救生員。

（七）事故游泳池概況

逍森公司于2018年3月1日向廈門國際大酒店有限公司租賃健身、游泳場地，物業(yè)面積約1545平方米，游泳池位于廈門市湖里區(qū)長浩路18號的廈門國際大酒店有限公司G1層，該游泳池長25米，寬10米，分三個泳道，池底由高至低呈坡面狀，淺水區(qū)池深1.1米，水深1米；深水區(qū)池深1.5米，水深1.4米。事故發(fā)生區(qū)域在游泳池中間泳道接近池中間的位置。

二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

  2018年7月7日上午9時40分左右,吳國隆和李力勛隨蘇翠美(吳國隆外婆)和李立業(yè)（吳國隆表哥19歲）一同來逍森公司游泳館，吳國隆和李力勛準(zhǔn)備參加游泳培訓(xùn)課，吳國隆和李力勛換好泳衣在前臺處等待，10時32分左右，前臺工作人員鞏渝通過廣播讓教練劉明童所帶領(lǐng)的學(xué)員進入泳池開始上課，教練劉明童的學(xué)員進去后，吳晨對大廳剩余的人說：“找吳晨報名的學(xué)員，到泳池邊集合點名”，吳國隆和李力勛聽到廣播后就跑進游泳館了，10時33分左右，吳國隆和李力勛沒有到泳池邊集合點名，而是私自到中間游道淺水區(qū)域玩耍，吳國隆從淺水區(qū)慢慢往深水區(qū)移動，10時38分30秒，移動到接近泳池中間位置時，水池水就淹沒過吳國隆的口鼻，吳國隆便開始掙扎，掙扎多次后于10時40分50秒沉入泳池水中。吳晨在泳池邊點名清點人數(shù)時，發(fā)現(xiàn)少了吳國隆和李力勛，于是吳晨和吳國隆家屬便開始尋找吳國隆和李力勛。10時47分左右吳晨在泳池中看到了李力勛在水中玩，就趕快讓李力勛從泳池中上來，同時問李力勛吳國隆在哪里？李力勛回答不知道。于是大家繼續(xù)尋找，10時56分24秒李立業(yè)（吳國隆表哥）發(fā)現(xiàn)了水中有人，告訴了教練楊建平，10時56分51秒楊建平從水池中救起了吳國隆，教練江安鴻和救生員許釗偉輪換著對吳國隆做心肺復(fù)蘇，工作人員同時撥打了120急救電話及110報警；11時13分40秒，“120”醫(yī)生趕到現(xiàn)場，把吳國隆送廈門市兒童醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)治無效，于2018年7月9日中午12時去世。

（二）事故救援情況

上午11時13分左右，“120”“110”接到事故報告后，先后趕到現(xiàn)場搶救，吳國隆送廈門市兒童醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)治無效，于2018年7月9日中午12時去世。事故發(fā)生后，湖里區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門的有關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

 這次事故造成死亡1人，死者吳國隆，男，9歲，漢族，身份證號碼：3508222009112xxxxx；戶籍地：福建省龍巖市永定區(qū)。事故造成直接經(jīng)濟損失100萬余元。

（四）善后處理情況

逍森公司和國際大酒店公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作，與遇難者家屬已簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，善后工作已全部完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

吳國?。?/span>9歲）無游泳技能，私自下游泳池中游玩，從游泳池的淺水區(qū)域（1.1米）慢慢走向深水區(qū)域，走到泳池中間區(qū)域處，水池的水淹沒過吳國隆的口鼻時，出現(xiàn)溺水情況，但此時的救生員未能及時發(fā)現(xiàn)和采取救援措施，最終導(dǎo)致溺水，醫(yī)治無效身亡。

（二）間接原因

1、逍森公司經(jīng)營的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。所經(jīng)營的游泳池未辦理《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》，不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件。

2、逍森公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。（1）未能按要求對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，特別是對新來員工的安全培訓(xùn)；（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；導(dǎo)致從業(yè)人員不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。導(dǎo)致當(dāng)班的救生員沒有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé)，兼職從事檢測水質(zhì)等方面的工作。

3、逍森公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。（1）逍森公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對游泳池的日常經(jīng)營未采取管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除“專職救生員配備不足”的生產(chǎn)安全事故隱患。事故發(fā)生當(dāng)天上午，逍森公司只安排一名新進救生員（許釗偉）上崗作業(yè)。（2）事故發(fā)生時事故責(zé)任區(qū)域無救生人員或安全管理員，游泳館內(nèi)2個救生觀察臺上無人值守，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)水中險情，及時救援。（3）逍森公司游泳館現(xiàn)場混亂，管理不到位。游泳館內(nèi)不僅有本單位教練帶的未成年學(xué)員，而且還有外單位教練帶的未成年學(xué)員，未成年學(xué)員進出游泳館未能有管理人員把關(guān)控制。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該溺水事故是由于企業(yè)違法經(jīng)營，安全生產(chǎn)管理缺失而引發(fā)的生產(chǎn)安全一般事故；是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議    

（一）逍森公司，在經(jīng)營活動過程中，經(jīng)營的游泳池不具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)條件；公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失；公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失；逍森公司對該起事故負(fù)有重要的責(zé)任。建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。

（二） 何芳貴，逍森公司的總經(jīng)理，法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中，逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的，還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。未能建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。何芳貴對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，何芳貴涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。  

（三）郭寸生，逍森公司日常管理工作總負(fù)責(zé)人（店長)，在履職中，逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的，還繼續(xù)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。未能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未能檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能組織本單位應(yīng)急救援演練， 對事故負(fù)有重要管理責(zé)任；依據(jù)《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，郭寸生涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。     

（四）許釗偉，逍森公司救生員，第一天來逍森公司上班，逍森公司未能按要求對許釗偉進行教育培訓(xùn)，導(dǎo)致許釗偉不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。在上班期間沒有嚴(yán)格履行好救生員職責(zé),兼職從事檢測水質(zhì)方面工作時未能做好安全監(jiān)管工作交接，導(dǎo)致游泳池中險情未能及時發(fā)現(xiàn)、及時救援。許釗偉對事故負(fù)有一定管理責(zé)任，建議根據(jù)公司獎懲規(guī)定處理。

（五）廈門國際大酒店有限公司，未對逍森公司（承租單位）的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未及時發(fā)現(xiàn)逍森公司未辦理《高危險性體育項目經(jīng)營可證》而從事游泳池經(jīng)營活動的問題，未能及時督促其整改，存在違法行為，建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。

六、整改意見和防范措施

為防范類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實如下防范和整改措施：

（一）廈門逍森健身管理有限公司

1、主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

2、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，加強安全生產(chǎn)投入，完善各項安全設(shè)置，配備符合要求的專職救生員，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求辦理相關(guān)經(jīng)營許可，未經(jīng)許可，不得擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

3、應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；

4、認(rèn)真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實有效的員工管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

（二）廈門國際大酒店有限公司

在落實自身安全生產(chǎn)工作的同時，應(yīng)完善安全生產(chǎn)管理，在將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備出租時，明確租賃雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強對承租方的管理和協(xié)調(diào)，定期對承租單位進行安全檢查并如實記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)隱患后及時督促整改，防止類似事故的發(fā)生。

（三）行業(yè)主管部門

行業(yè)主管部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產(chǎn)大檢查活動，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)，要依法履行自身工作職責(zé)，完善內(nèi)部管理機制，強化執(zhí)法措施，加強對游泳池場所的日常監(jiān)管執(zhí)法，對監(jiān)管執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)的違法行為，要依照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

        廈門逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調(diào)查組

                         2018年8月30日

事 故 調(diào) 查 組 成 員

組  長：區(qū)安監(jiān)局局長

副組長：區(qū)安監(jiān)局局長助理

成  員：區(qū)總工會 

        區(qū)文體局         

            區(qū)安監(jiān)局       

            區(qū)安監(jiān)局

            區(qū)安監(jiān)局

            區(qū)安監(jiān)局

            湖里公安分局

特  邀：湖里區(qū)監(jiān)察委