蒲城縣秦川花炮制造有限責任公司“11?18”煙花爆竹一般生產(chǎn)安全責任事故調查報告

2017年11月18日下午17時12分左右，蒲城縣秦川花炮有限公司（以下簡稱秦川花炮公司）煙花（禮炮）生產(chǎn)線機械混裝藥工房發(fā)生爆炸，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，市、縣黨委、政府領導分別作出批示和指示,要求做好善后工作，認真吸取事故教訓，舉一反三，查明事故原因，認定事故性質，劃分事故責任，依法依規(guī)嚴肅處理。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定，按照蒲城縣人民政府辦公室《關于委托縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（蒲政發(fā)（2017）69號）文件精神，11月19日蒲城縣秦川花炮有限公司“11?18”生產(chǎn)安全事故調查組正式成立，事故調查組由縣安監(jiān)局牽頭，縣工會、公安局、監(jiān)察局、橋陵鎮(zhèn)政府、有關專家組成，邀請縣檢察院派員參加。事故調查組下設綜合組、技術組、管理組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，開展了事故現(xiàn)場勘查、產(chǎn)品檢測、查閱相關技術資料、詢問有關人員、召開專家論證會等調查工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質，劃分了事故責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生企業(yè)概況

秦川花炮公司，位于蒲城縣橋陵鎮(zhèn)坊里村五組，占地面積約50畝，法定代表人王軍安，注冊資金500萬元人民幣。公司成立于2011年3月10日，經(jīng)營范圍為爆竹類C級生產(chǎn)、升空類C級生產(chǎn)、銷售，統(tǒng)一社會信用代碼91610526570654743Y（發(fā)證日期為2016年4月1日），安全生產(chǎn)許可證編號（陜）YH安許證字[2016]030214（有效期從2016年9月23日至2019年6月12日）。

（二）救援過程

1、企業(yè)救援過程。

2017年11月18日下午，秦川花炮公司煙花（禮炮）生產(chǎn)線機械混裝藥線進行效果件裝封作業(yè)，17時09分，該企業(yè)員工李春發(fā)在機械混裝藥線仍在運行、混藥室藥塵彌漫（監(jiān)控顯示）的情況下進入混藥室清理藥塵，17時12分發(fā)生爆炸，李春發(fā)在爆炸中受傷，爆炸發(fā)生后，該公司安全管理人員王軍縣立即組織其他工人救出李春發(fā)，駕駛廠內(nèi)面包車將傷者送往橋陵鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

2、橋陵鎮(zhèn)人民政府救援過程。

2017年11月18日下午18時左右，橋陵鎮(zhèn)人民政府接到秦川花炮公司報告，立即向縣委、縣政府、縣安委會、縣安監(jiān)局及縣煙花爆竹執(zhí)法大隊報告了事故簡況，并趕往事故現(xiàn)場進行救援，成立了以黨委書記閻江為組長，鎮(zhèn)長周新衛(wèi)為副組長的事故救援領導小組，迅速開展事故救援等相關工作，并于當晚安排在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治工作。

3、蒲城縣人民政府救援過程。

蒲城縣安監(jiān)局接到橋陵鎮(zhèn)報告后，藺新安局長立即帶領副局長蘇紅敏、煙花爆竹執(zhí)法大隊大隊長李正軍等人趕往事故現(xiàn)場，并將事故簡況電話報告給縣委、縣政府相關領導，縣委副書記王恒和政府副縣長陳健接報后第一時間前往事故現(xiàn)場，安排安監(jiān)局、煙花爆竹執(zhí)法大隊、橋陵鎮(zhèn)人民政府負責同志開展事故應急救援處置工作。11月19日上午10時，

副縣長陳健在橋陵鎮(zhèn)人民政府主持召開了 “11.18”事故調查組會議，秦川花炮公司“11?18”生產(chǎn)安全事故調查組正式成立并開展工作。

4、應急救援評估。

（1）秦川花炮公司能及時啟動事故應急預案，控制事故損失，但對事故現(xiàn)場破壞嚴重，導致事故調查困難。（2）縣委、縣政府、安監(jiān)局、花炮執(zhí)法大隊、橋陵鎮(zhèn)人民政府主要領導都能第一時間趕赴事故現(xiàn)場指揮救援，防止了次生事故的發(fā)生。

二、死亡人員情況和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

李春發(fā)，男，漢族，58歲，蒲城縣橋陵鎮(zhèn)坊里村，身份證號碼：612128xxxxxx302817。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失約80萬元。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

通過調查事故發(fā)生的經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，經(jīng)事故調查組對現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定了事故的直接原因、間接原因和事故性質。

（一）直接原因

經(jīng)事故技術組調查：事發(fā)當天，秦川花炮公司員工李春發(fā)在混裝藥一體機收餅作業(yè)未完成且機械持續(xù)運轉的情況下，身穿不具有防靜電功能的化纖或混紡材料迷彩服進入混藥間進行清理藥塵作業(yè)，違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術規(guī)程》的規(guī)定；穿戴非防靜電服裝頻繁走動時，操作者身體會產(chǎn)生較高靜電，在粉塵濃度過高的環(huán)境中，操作者接觸設備和藥物時靜電釋放火花，引發(fā)藥塵爆炸，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位。

2.蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊履行行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位。

3.蒲城縣橋陵鎮(zhèn)政府履行屬地安全監(jiān)管責任不到位。

（三）事故性質

根據(jù)事故調查確認的事實，調查組認為：這是一起因企業(yè)員工違規(guī)作業(yè)引發(fā)的煙花爆竹一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定

（一）秦川花炮公司：安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。秦川花炮公司2017年11月4日開工以后，安全管理制度落實不力；員工安全教育培訓不到位，沒有培訓記錄，員工未經(jīng)考核就直接上崗；安全檢查、安全例會、值班記錄等資料記錄不全；安全管理機構雖然健全，但安全管理人員履職不到位。

（二）蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊：作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管部門，未有效落實《煙花爆竹安全管理條例》的相關規(guī)定，監(jiān)督秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，對檢查發(fā)現(xiàn)問題督查整治不徹底。

（三）蒲城縣橋陵鎮(zhèn)人民政府：作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的屬地監(jiān)管單位，未能有效落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實、不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正企業(yè)存在的問題和事故隱患；屬地監(jiān)管責任落實不到位；事故現(xiàn)場保護措施不到位。

五、對有關責任單位和人員的處理意見

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《陜西省安全生產(chǎn)條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政監(jiān)察法》、《行政機關公務員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)規(guī)定。對相關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）、相關單位的責任認定及處理建議

1、秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任、事故現(xiàn)場保護措施不到位。

經(jīng)查，2017年9月10日，秦川花炮公司申請復工驗收，經(jīng)橋陵鎮(zhèn)人民政府和縣煙花爆竹執(zhí)法大隊10月31日驗收批準后復產(chǎn)。該公司復工后履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，11月1日至17日期間，公司隱患排查記錄不全，隱患治理責任未落實到人；安全教育培訓不到位，教育培訓記錄不全，崗前崗后安全教育缺失；公司安全管理層安全意識不強，忽視員工穿著不合規(guī)服裝上崗；安全管理人員巡查、檢查不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)、糾正違反《安全技術操作規(guī)程》的行為；18日當天，該公司未對員工入廠著裝、需持器具、機械維護等進行安全檢查、巡查。

作為事故主體責任企業(yè)，未能有效落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關要求，對事故現(xiàn)場保護措施不到位，破壞了事故現(xiàn)場，對調查事故發(fā)生的原因、事故發(fā)生的經(jīng)過造成困難。

建議：對本起事故主體責任單位秦川花炮公司，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬元的罰款。

2、蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊履行行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位。

縣煙花爆竹執(zhí)法大隊作為行業(yè)安全監(jiān)管主管單位，監(jiān)督秦川花炮公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題督查整治不徹底。

建議：蒲城縣煙花爆竹執(zhí)法大隊向蒲城縣人民政府作出深刻書面檢查。

3、橋陵鎮(zhèn)人民政府履行屬地安全監(jiān)管責任、事故現(xiàn)場保護措施不到位。

作為煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)屬地監(jiān)管單位，未能有效落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《陜西省安全生產(chǎn)條例》的有關要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實、不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、糾正企業(yè)存在的問題和事故隱患；屬地監(jiān)管責任落實不到位；事故現(xiàn)場保護措施不到位。

建議：橋陵鎮(zhèn)人民政府向蒲城縣人民政府作出深刻書面檢查。

（二）、相關人員的責任認定及處理建議

1、李春發(fā)，秦川花炮公司工人，事故直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關責任。

2、王軍安，秦川花炮公司法人代表、專職安全經(jīng)理，對該起事故負有管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對其處三萬元的罰款。

3、王軍縣，秦川花炮公司安全管理人員、混藥工房責任人，對該起事故負有安全管理責任，建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

4、尋縣蛾，秦川花炮公司專職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

5、梁瑜俊，秦川花炮公司專職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

6、由三強，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊二中隊中隊長，主持中隊全盤工作，履行行業(yè)監(jiān)管責任不到位，建議給予誡勉談話。

7、吳亞斌，蒲城縣煙花爆竹安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊二中隊工作人員，包聯(lián)秦川花炮公司，履行行業(yè)監(jiān)管責任不到位，建議給予誡勉談話。

8、萬林，橋陵鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)站干部，包聯(lián)秦川花炮公司，履行屬地監(jiān)管責任不到位，建議給予誡勉談話。

9、王武軍，橋陵鎮(zhèn)人民政府坊里村包村干部，履行屬地監(jiān)管責任不到位，建議給予誡勉談話。

六、防范及整改措施

“11.18”生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，教訓深刻，充分暴露出煙花爆竹行業(yè)管理部門工作還存在薄弱環(huán)節(jié)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，事故現(xiàn)場處理、保護措施不到位，安全風險管控和隱患排查存在漏洞。為深刻吸取事故教訓，切實改進安全生產(chǎn)工作，最大限度預防和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，提出以下防范及整改措施：

（一）進一步落實地方黨委、政府屬地管理和部門監(jiān)管責任。牢固樹立“安全第一、生命至上”的思想，始終堅持科學發(fā)展、安全發(fā)展，把人民群眾生命安全放在首位，牢牢守住發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的“紅線”。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三必須”要求，切實落實好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業(yè)監(jiān)管責任，提升地方政府和煙花爆竹安全監(jiān)管隊伍的監(jiān)管能力與執(zhí)行水平；堅持依法行政、違法必查、違規(guī)必究的原則，嚴厲打擊煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的違法、違規(guī)行為；堅決糾正查處政府及有關職能部門監(jiān)管不力、工作不實、執(zhí)法不嚴等失職失察問題。

（二）嚴格安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和建立長效管控機制。

1、開展專項打違行動。落實煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任執(zhí)法年活動，按照職責分工，結合煙花爆竹生產(chǎn)特點，從2017年11月19起至2018年3月底在全縣開展為期4個月的“打非法、糾違規(guī)、強管理、控風險”煙花爆竹安全生產(chǎn)專項整治行動；對于在專項整治和執(zhí)法檢查過程中存在執(zhí)法不嚴、違法不究的安監(jiān)執(zhí)法人員，要實行責任倒查，依法依紀從嚴追責。

2、制定長效控管機制。（1）主管部門和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)注重科技革新和科學應用。樹立“機械化換人，自動化減人”的理念，全面提升機械設備安全性能，提高企業(yè)本質安全水平；使用有藥機械設備,必須按照有關規(guī)定和程序進行安全評估和報批；要按照《煙花爆竹企業(yè)安全監(jiān)控系統(tǒng)通用技術規(guī)范》(AQ4101)要求,盡快實現(xiàn)對混藥、裝藥等重點1.1級工房和現(xiàn)場作業(yè)人員多的1.3級工房的視頻監(jiān)控。（2）嚴格生產(chǎn)過程違規(guī)違章行為查處。監(jiān)管部門和企業(yè)要把治理“四超一改”(超范圍、超人員、超藥量、超能力和擅自改變工房用途)和“三違(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律)作為一項重點工作,特別是要嚴防有裸露藥的工房、臨時存藥洞、藥物和半成品中轉庫、藥物和成品倉庫的超員或超量；企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員要嚴格執(zhí)行現(xiàn)場值(帶)班制度,加強日常巡回檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正職工違規(guī)違章行為,堅決杜絕“四超一改”和“三違”現(xiàn)象。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)“四超一改”和“三違”行為的,要嚴厲處罰并進行公告,起到教育警示作用。（3）細化隱患排查治理閉環(huán)管理和企業(yè)定期上報隱患排查治理報告制度。監(jiān)管部門和企業(yè)要細化隱患排查治理閉環(huán)管理和隱患排查治理制度,把隱患排查治理作為日常性工作來抓，確保能及時發(fā)現(xiàn)隱患、及時治理隱患；企業(yè)每季度要將安全生產(chǎn)形勢分析、存在的問題、采取的應對措施以及對事故隱患的整改措施、責任、資金、時限和預案等五方面以書面報告的形式上報給主管單位，以備查詢與管理。（4）加強安全教育培訓工作。企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本企業(yè)所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從事危險工序的作業(yè)人員,必須專業(yè)技術培訓和考核合格,且必須持特種作業(yè)操作證上崗。主管部門監(jiān)督企業(yè)定期對企業(yè)全體員工進行安全教育培訓,特別是要加強新員工安全知識教育和崗位操作技能培訓,使全體員工了解有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)、相關規(guī)章制度和專業(yè)安全知識,掌握崗位安全操作規(guī)程以及遇到緊急情況正確疏散和逃生方法。（5）煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)加強用工管理。針對煙花爆竹生產(chǎn)季節(jié)性強、人員流動性大、臨時工多、作業(yè)時間不固定的特點,切實加強企業(yè)用工管理,混藥、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、插引、封口、搬運等涉藥崗位嚴禁使用未取得特種作業(yè)操作證的員工。（6）要嚴格職工上下班考勤、進出廠登記管理。切實做到企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)管理人員對每天在崗人數(shù)、在崗情況記錄清楚。嚴禁職工串崗、脫崗,嚴禁穿戴易產(chǎn)生靜電的衣服、帶釘鞋等不符合規(guī)定的服裝上崗。對違反勞動紀律的,要給予處罰并記錄在案。（7）煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要嚴格落實全員崗位安全生產(chǎn)責任制。加強安全管理力量，建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（三）監(jiān)管部門制定防靜電細則，切實督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)提高防靜電能力。1、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)應按規(guī)范要求設置靜電釋放裝置,并在顯著位置設置明顯的安全警示標志。2、生產(chǎn)區(qū)內(nèi)的靜電接地設施要合格、齊全、有效;造粒、混藥、裝藥等機械設備應進行靜電接地且接地電阻值<100歐姆;涉藥作業(yè)場所內(nèi)的工作臺應鋪設防靜電材料并通過金屬導體進行接地,地面上應鋪設防靜電材料且接地電阻<5歐姆。3、1.1級作業(yè)場所內(nèi)的地面作業(yè)期間應持續(xù)加濕，作業(yè)場所內(nèi)的溫濕度計保持空氣相對濕度宜為60%以上為宜。4、1.1級作業(yè)場所的作業(yè)人員進入作業(yè)場必須穿戴具備防靜電功能的工作服(或純棉工作服)、鞋、襪、帽、手套等防護用品,盡量減少身體裸露部分；嚴禁穿戴化纖、絲綢、毛料等易產(chǎn)生靜電的材質服裝、鞋、鞋墊、手套(含普通橡膠手套)和帽子進入作業(yè)場所及作業(yè)。5、企業(yè)要配備靜電檢測設備及人員,定期對生產(chǎn)設施設備、原材料進行防靜電檢測。6、企業(yè)必須裝配遠程監(jiān)控視頻系統(tǒng),確保能及時發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員違規(guī)違章行為。

（四）重視事故現(xiàn)場保護。各鎮(zhèn)人民政府、安全監(jiān)管相關部門和煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要切實汲取此次事故現(xiàn)場保護不到位的深刻教訓，今后要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）相關規(guī)定，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場；對偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場以及對現(xiàn)場保護不到位的有關人員和單位要嚴肅追責，情節(jié)嚴重的要移交司法機關進行處理。

蒲城縣秦川花炮有限公司“11.18”

生產(chǎn)安全事故調查組

2018年1月15日