2018年8月17日下午3時47分左右,位于余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村的明州新型塑材科技有限公司(以下簡稱明州塑材公司)發(fā)生1起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元人民幣。

接到報告后,市安監(jiān)局、小曹娥鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求明州塑材公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(主席令第13號)和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,8月20日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、小曹娥鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

 一、基本情況

(一)事故單位基本情況

明州新型塑材科技有限公司,成立于2008年9月12日,社會統(tǒng)一信用代碼:913302816776906806,類型:有限責(zé)任公司,住所:余姚市小曹娥鎮(zhèn)朗海村,法定代表人:陳德富,實(shí)際負(fù)責(zé)人:張新迪,注冊資本:5000萬元人民幣,營業(yè)期限:2008年9月12日至長期,經(jīng)營范圍:新型塑材的研發(fā)、制造、銷售等。

(二)事故設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為臥式混合機(jī),生產(chǎn)廠家:中外合資張家港白熊科美機(jī)械有限公司,產(chǎn)品型號:WSH-1800型,總?cè)莘e:1800L,有效容積:1500L,一次投料量:500Kg/鍋,主軸轉(zhuǎn)速:20r/min,電機(jī)功率:11kw。

明州塑材公司《投料崗位操作規(guī)程》和《混料崗位作業(yè)指導(dǎo)書》均要求在對設(shè)備進(jìn)行清理時必須做到拉閘掛牌。另外,該混合機(jī)兩側(cè)設(shè)有兩根撐桿,在打開蓋子進(jìn)行清理時應(yīng)當(dāng)支起撐桿,以防止誤操作導(dǎo)致混合機(jī)蓋子意外合攏。

二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況

 (一)事故發(fā)生經(jīng)過分析

2018年8月17日下午,明州塑材公司2號車間主任劉剛安排該車間1號混合機(jī)操作工陳應(yīng)乾清理混合機(jī)。當(dāng)天下午3時47分左右,陳應(yīng)乾將1號混合機(jī)基本清理完畢后,打開了氣動閥門準(zhǔn)備關(guān)閉蓋子。在蓋子正在逐漸關(guān)閉的過程中,陳應(yīng)乾卻將頭伸進(jìn)混合機(jī)準(zhǔn)備繼續(xù)清理,導(dǎo)致其頭頸部位被混合機(jī)的蓋子壓住,被壓住后,陳應(yīng)乾曾試圖伸腳關(guān)掉氣動閥門,但沒有成功。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,該公司配色員戴俊文在到2號車間2樓清點(diǎn)物料時發(fā)現(xiàn)了陳應(yīng)乾頭頸部位被混合機(jī)蓋子壓住的情況,立即打開混合機(jī)蓋子氣動閥門,把蓋子打開,把陳應(yīng)乾救了出來,并立即打電話向車間主任劉剛報告。劉剛接到報告后,立即報告給公司辦公室負(fù)責(zé)人兼安管員張濛姣。劉剛、張濛姣和2號車間班組長何濤立即趕到現(xiàn)場,并輪流進(jìn)行了心肺復(fù)蘇急救。同時由劉剛打電話給公司負(fù)責(zé)人張新迪報告,并撥打“120”急救電話,另由張濛姣撥打“110”報警電話。張新迪接到報告后,也立即趕到現(xiàn)場,并向小曹娥鎮(zhèn)政府經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)辦報告了事故情況?！?20”救護(hù)車到了后,將陳應(yīng)乾送往余姚市第四人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重,陳應(yīng)乾于當(dāng)天下午5時10分左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳應(yīng)乾,男,1963年9月21日出生,身份證號碼:510525196309214659,住四川省古藺縣金星鄉(xiāng)石鵝村五組21號。2017年3月進(jìn)入明州塑材公司工作,系該公司2號車間1號混合機(jī)操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月24日,在小曹娥鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下,明州塑材公司與陳應(yīng)乾的兒子陳飄等家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳應(yīng)乾安全意識淡漠,違反安全操作規(guī)程,在清理混合機(jī)時沒有按照規(guī)定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經(jīng)打開氣動閥門準(zhǔn)備關(guān)閉混合機(jī)蓋子的情況下卻將頭伸進(jìn)行混合機(jī)內(nèi),致使其頭頸部位被蓋子壓住并導(dǎo)致其本人死亡。

(二)事故間接原因

1、明州塑材公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,安全操作規(guī)程還不夠規(guī)范,現(xiàn)場安全管理工作還存在一定缺陷。

2、明州塑材公司主要負(fù)責(zé)人張新迪未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)陳應(yīng)乾安全意識淡漠,違反安全操作規(guī)程,在清理混合機(jī)時沒有按照規(guī)定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經(jīng)打開氣動閥門準(zhǔn)備關(guān)閉混合機(jī)蓋子的情況下卻將頭伸進(jìn)行混合機(jī)內(nèi),致使其頭頸部位被蓋子壓住并導(dǎo)致其本人死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)明州塑材公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,安全操作規(guī)程還不夠規(guī)范,現(xiàn)場安全管理工作還存在一定缺陷,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予明州塑材公司行政處罰。

(三)明州塑材公司主要負(fù)責(zé)人張新迪未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予張新迪行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)明州塑材公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,消除各類事故隱患。

(二)小曹娥鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

明州新型塑材科技有限公司

“8.17”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2018年10月12日