2018年3月28日晚上9時07分左右,位于余姚市梨洲街道黃箭山工業(yè)園區(qū)8-2號的余姚市紅日機(jī)械有限公司(以下簡稱紅日機(jī)械公司)發(fā)生1起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失119.1萬元人民幣。

       接到報告后,市安監(jiān)局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求紅日機(jī)械公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,3月29日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、梨洲街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

余姚市紅日機(jī)械有限公司,成立于2001年7月11日,社會統(tǒng)一信用代碼:91330281730147389P,類型:有限責(zé)任公司,住所:余姚市梨洲街道黃箭山工業(yè)園區(qū)8-2號,法定代表人:徐旭輝,注冊資本:100萬元人民幣,營業(yè)期限:2001年7月11日至長期,經(jīng)營范圍:汽車零部件(除關(guān)鍵零部件),塑料制品,五金沖件,傳感器的制造、加工。

(二)事故車輛基本情況

事故車輛為內(nèi)燃平衡重式叉車,生產(chǎn)廠家:杭叉集團(tuán)股份有限公司,產(chǎn)品型號:CPC,額定起重量:3000kg,,載荷中心距:500mm,自重:4270 kg,動力方式:內(nèi)燃。紅日機(jī)械公司于2014年2月購買,但未向市市場監(jiān)督管理局登記備案。因本公司無叉車操作工,紅日機(jī)械公司采用外聘叉車操作工的方式。叉車鑰匙保管在該公司倉庫辦公桌抽屜里,但抽屜未上鎖。

二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過分析

2018年3月28日晚上9時07分左右,余姚市紅日機(jī)械有限公司業(yè)務(wù)跟單員陳緣杰私自到該公司倉庫辦公桌抽屜里拿了叉車鑰匙,無證駕駛叉車去公司大門外,在開出公司大門時,因車速過快、轉(zhuǎn)彎過急,且大門處有坡度,導(dǎo)致叉車側(cè)翻,將其壓在叉車下。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,該公司門衛(wèi)徐和強(qiáng)首先發(fā)現(xiàn),立即呼叫公司員工幫忙救人,公司員工打了“110”報警電話和“120”急救電話。副總經(jīng)理童康聞訊立即趕到現(xiàn)場,打電話向總經(jīng)理徐旭輝、常務(wù)副總經(jīng)理宗西朋報告,徐旭輝、宗西朋也馬上趕到現(xiàn)場,并組織公司員工及附近居民一起將叉車抬正,把陳緣杰搶救出來,送往余姚市人民醫(yī)院搶救。但終因傷勢過重,陳緣杰于當(dāng)天晚上9時20分經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳緣杰,男,1996年10月13日出生,身份證號碼:330921199610132018,住浙江省嵊泗縣枸杞鄉(xiāng)外小門弄24號。系紅日機(jī)械公司業(yè)務(wù)跟單員。

(二)事故善后處理情況

    2018年3月31日,在梨洲街道辦事處人民調(diào)解委員會的主持下,紅日機(jī)械公司與陳緣杰的母親戴海英等家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳緣杰安全意識淡漠,私自無證駕駛叉車,在公司大門處有坡度的情況下,車速過快、轉(zhuǎn)彎過急,導(dǎo)致叉車側(cè)翻,被壓在叉車下,導(dǎo)致本人死亡。

(二)事故間接原因

1、紅日機(jī)械公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,叉車管理存在嚴(yán)重漏洞,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位。

2、紅日機(jī)械公司主要負(fù)責(zé)人徐旭輝未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)陳緣杰安全意識淡漠,私自無證駕駛叉車,在公司大門處有坡度的情況下,車速過快、轉(zhuǎn)彎過急,導(dǎo)致叉車側(cè)翻,被壓在叉車下,導(dǎo)致本人死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)紅日機(jī)械公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,叉車管理存在嚴(yán)重漏洞,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予紅日機(jī)械公司行政處罰。

(三)紅日機(jī)械公司主要負(fù)責(zé)人徐旭輝未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予徐旭輝行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)紅日機(jī)械公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,消除各類事故隱患。

(二)市市場監(jiān)督管理局要進(jìn)一步加強(qiáng)特種設(shè)備的安全監(jiān)管,加大巡查力度,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任。

(三)梨洲街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

余姚市紅日機(jī)械有限公司

“3.28”一般車輛傷害事故調(diào)查組

2018年5月18日