2017年5月20日下午13時(shí)44分左右，位于余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號(hào)的余姚市欣軒機(jī)械廠外公共通道發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失77萬(wàn)余元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、梨洲街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求該廠立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。市市場(chǎng)監(jiān)督管理局經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查后認(rèn)定，該事故不屬于特種設(shè)備事故。
　　按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月26日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、梨洲街道辦事處組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
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　　余姚市欣軒機(jī)械廠，注冊(cè)號(hào)：330281602130754，類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：余姚市梨洲街道黃箭山村小黃箭山2號(hào)，經(jīng)營(yíng)者：周小彬，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)日期：2016年11月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械配件、五金件、水暖配件、不銹鋼螺帽的制造、加工。
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　　內(nèi)燃平衡重式叉車，型號(hào)：CPC35，安徽合力股份有限公司制造（制造許可證號(hào)：TS251034-2016），額定起重量：3500kg，自重：4700 kg，出廠編號(hào)：020351R7079。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2017年5月20日下午13時(shí)44分左右，余姚市欣軒機(jī)械廠經(jīng)營(yíng)者周小彬駕駛內(nèi)燃平衡重式叉車到廠外公共通道上裝載鋼筋準(zhǔn)備運(yùn)回自己廠里，在裝載的鋼筋遮擋視線的情況下盲目行駛，將在公共通道上玩耍的女童周林碾壓導(dǎo)致當(dāng)場(chǎng)死亡。
　?。ǘ?yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，周小彬立即通知在現(xiàn)場(chǎng)附近的周林父母，然后前往余姚市公安局梨洲派出所投案自首。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　周小彬安全意識(shí)淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書(shū)的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導(dǎo)致死亡。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　余姚市欣軒機(jī)械廠未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門(mén)登記備案，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　?。ㄒ唬┲苄”虬踩庾R(shí)淡漠，在未取得特種作業(yè)資格證書(shū)的情況下駕駛叉車，在視線遮擋的情況下盲目行駛，叉車碾壓他人導(dǎo)致死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已涉嫌刑事犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
　?。ǘ┯嘁κ行儡帣C(jī)械廠未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)定制定叉車安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定向行業(yè)主管部門(mén)登記備案，未制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于該廠系個(gè)體工商戶，且其經(jīng)營(yíng)者已被追究刑事責(zé)任，故不予處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┯嘁κ行儡帣C(jī)械廠要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，建立健全并有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和技能，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ǘ┨胤N設(shè)備行業(yè)主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備的安全生產(chǎn)監(jiān)管，強(qiáng)化特種設(shè)備安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，組織開(kāi)展特種設(shè)備領(lǐng)域的“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，并加強(qiáng)日常監(jiān)管。
　?。ㄈ├嬷藿值擂k事處要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過(guò)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
　　

余姚市欣軒機(jī)械廠
　　“5.20”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
　　2017年10月19日