2017年5月6日晚上9時左右，位于余姚市牟山鎮(zhèn)東吳村的寧波金牛實業(yè)有限公司（以下簡稱金牛實業(yè)公司）發(fā)生一起灼燙事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失168.420374萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監(jiān)局、牟山鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場，要求金牛實業(yè)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月15日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、牟山鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
　　一、基本情況
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　　寧波金牛實業(yè)有限公司，成立于2001年4月24日，社會統(tǒng)一信用代碼：913302817280994374，類型：有限責任公司，住所：余姚市牟山鎮(zhèn)東吳村，法定代表人：吳金康，實際負責人：田紅娣，注冊資本：500萬元人民幣，營業(yè)期限：2001年4月24日至2021年4月23日止，經(jīng)營范圍：汽車配件、手工工具、機械配件、塑料制品的制造、加工、銷售；自營和代理貨物和技術(shù)的進出口，但國家限定經(jīng)營或禁止進出口的貨物和技術(shù)除外。系安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)（機械），證書編號：浙AQBJX Ⅱ 201500132。
　?。ǘ┦鹿试O(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　等溫正火生產(chǎn)線，型號：LZ06－000000，長春一汽嘉信熱處理科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)能力：400kg/h，生產(chǎn)周期：10-20分鐘/盤，料盤尺寸：600*600*50mm，允許通過高度：650 mm（含料盤），導(dǎo)軌標高：800 mm，全線料盤數(shù)：30塊，生產(chǎn)額定功率：600kw，料盤傳動方式：氣動+機械，冷卻水冷卻方式：風冷。
　　金牛實業(yè)公司《熱處理車間安全操作規(guī)程》第13條規(guī)定：“---報警燈報警時會產(chǎn)生相應(yīng)聲、光報警，可通過面板上指示燈大致判斷事故的原因，操作者如無法處理，應(yīng)立即斷電，及時匯報?！?br/>　　金牛實業(yè)公司《等溫正火崗位工作指導(dǎo)書》第4.6條規(guī)定：“若遇停電或設(shè)備出現(xiàn)故障等突發(fā)事件時，應(yīng)立即關(guān)閉總電源，---”。
　　上述安全操作規(guī)程及工作指導(dǎo)書針對料盤卡住的情況除了規(guī)定關(guān)閉總電源外均未規(guī)定進一步處置方法，且未規(guī)定嚴禁操作人員接近高溫料盤以防止灼燙事故發(fā)生，存在一定缺陷。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況
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　　2017年5月6日晚上9時左右，金牛實業(yè)公司熱處理車間等溫正火崗位操作工謝永堯發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，在未關(guān)閉總電源的情況下，爬上正火翻料機處理卡住的料盤，被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，因金牛實業(yè)公司熱處理車間等溫正火崗位僅謝永堯一人操作，當時沒人發(fā)現(xiàn)，當晚9時多，金牛實業(yè)公司保安吳成龍按規(guī)定巡邏至熱處理車間時，發(fā)現(xiàn)設(shè)備報警，謝永堯雙腳卡在料盤旁邊，身體呈倒掛姿勢，已被高溫灼燙燙傷。吳成龍立即通知公司總經(jīng)理田紅娣和設(shè)備主管吳小忠（系夫妻），田紅娣接報后讓吳小忠馬上趕往現(xiàn)場處理，自己立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話，并通知熱處理車間主任王中等人立即趕到現(xiàn)場。吳小忠和王中趕到現(xiàn)場后，立即關(guān)掉設(shè)備總電源，并把傷者謝永堯救下來，待“120”救護車到了后，先送往余姚市人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)送寧波市第二人民醫(yī)院救治，但終因傷勢過重，謝永堯于5月9日上午8時左右經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　謝永堯安全意識淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，未按照規(guī)定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤，導(dǎo)致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　?。ǘ┦鹿书g接原因
　　1.金牛實業(yè)公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機安全防護設(shè)施不夠完善。
　　2.金牛實業(yè)公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┲x永堯安全意識淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機上卡住、不能正常送入風冷室時，未按照規(guī)定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機去處理卡住的料盤，導(dǎo)致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷，經(jīng)搶救無效死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┙鹋崢I(yè)公司未有效落實安全生產(chǎn)責任制，對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機安全防護設(shè)施不夠完善，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議市安監(jiān)局依法給予金牛實業(yè)公司行政處罰。
　?。ㄈ┙鹋崢I(yè)公司主要負責人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未有效實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議市安監(jiān)局依法給予田紅娣行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　?。ㄒ唬┙鹋崢I(yè)公司要充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度，組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識，同時要保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施，切實履行好安全生產(chǎn)主體責任，消除各類事故隱患。
　?。ǘ┠采芥?zhèn)人民政府要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。
　

　寧波金牛實業(yè)有限公司
　　“5.6”一般灼燙事故調(diào)查組
　　2017年6月13日