廈門(mén)禾舜裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司“4·30”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告
一、事故發(fā)生單位概況
?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬簭B門(mén)禾舜裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“禾舜公司”），成立于2014年6月18日，法定代表人：曾慶鼓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350206302876155C，公司住所：廈門(mén)市湖里區(qū)安嶺路1008、1010、1012號(hào)505室之一，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾業(yè)；其他室內(nèi)裝飾材料零售；園林景觀和綠化工程設(shè)計(jì)；涂料零售；五金零售；廣告的設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布；園林景觀和綠化工程施工；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；其他未列明建筑安裝業(yè)；未列明的其他建筑業(yè)；專(zhuān)業(yè)化設(shè)計(jì)服務(wù)；建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)；五金產(chǎn)品批發(fā)；建材批發(fā)；其他工程準(zhǔn)備活動(dòng)（不含爆破）；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；家用電器批發(fā)；燈具、裝飾物品批發(fā)。
?。ǘ┧勒撸焊咚汲?，男，漢族，1967年2月22日出生，住址：陜西省西鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)城北居委會(huì)5682號(hào)，公民身份證號(hào)碼：612324196702220092，禾舜公司員工，在本起事故中因高處墜落致死。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援應(yīng)急處置情況
2019年4月30日16時(shí)許，禾舜公司位于翔安區(qū)華論國(guó)際大廈9樓的裝修工程項(xiàng)目部?jī)?nèi)，電工高思成在調(diào)整室內(nèi)照明線路時(shí)、從禾舜公司自制的便攜式木折梯上摔落至地面，頭部流血且無(wú)法動(dòng)彈。在場(chǎng)的地板裝修工蘇利珍、蘇芬益以及空調(diào)安裝工徐龍、曾洪、何仕軍聽(tīng)到摔落聲后即過(guò)來(lái)查看，蘇利珍隨即撥打了120急救和110報(bào)警電話。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，判斷高思成已經(jīng)死亡。17時(shí)09分，區(qū)應(yīng)急局接到區(qū)聯(lián)動(dòng)辦轉(zhuǎn)辦的指令后，立即派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，在公安機(jī)關(guān)判斷為非刑事案件后，區(qū)應(yīng)急局執(zhí)法人員立即展開(kāi)了事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元人民幣。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉颍焊咚汲砂踩雷o(hù)不到位，導(dǎo)致高處墜落致死是事故發(fā)生的直接原因。
經(jīng)事故調(diào)查小組聘請(qǐng)的技術(shù)專(zhuān)家鑒定，死者高思成作業(yè)接觸的環(huán)境不具備引發(fā)觸電事故的條件。死者高思成使用的便攜式木折梯高約2.5米，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《高處作業(yè)分級(jí)》（GB3608-2008）關(guān)于“高處作業(yè)第一段高度為2~5m”的規(guī)定、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）關(guān)于“在墜落高度基準(zhǔn)面2m及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為高處作業(yè)”的規(guī)定。死者高思成站在便攜式木折梯上調(diào)整室內(nèi)照明線路的行為是高處作業(yè)；且在高處作業(yè)過(guò)程中，存在違反國(guó)標(biāo)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為：
1、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具”的規(guī)定，未佩戴安全帽、綁系安全繩。死者高思成未佩戴安全帽等。
（二）間接原因：禾舜公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。禾舜公司未進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及達(dá)標(biāo)工作、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員缺失、應(yīng)急預(yù)案缺失、應(yīng)急演練不足、隱患排查工作存在嚴(yán)重問(wèn)題。
1、違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具”的規(guī)定，未給員工配備安全帽等安全防護(hù)用品，是事故發(fā)生的起因物。
2．違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）關(guān)于“高處作業(yè)施工前，應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并應(yīng)記錄”的規(guī)定，未進(jìn)行安全技術(shù)交底。
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經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，確認(rèn)該事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）禾舜公司：安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建及達(dá)標(biāo)工作、安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員缺失、應(yīng)急預(yù)案缺失、應(yīng)急演練不足、隱患排查工作存在嚴(yán)重問(wèn)題。禾舜公司對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主體責(zé)任，建議按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一條的規(guī)定給予處罰。
（二）高思成：自身安全意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)承擔(dān)本起事故的直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。
?。ㄈ┰鴳c鼓：禾舜公司法人代表，未認(rèn)真履行其作為主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制執(zhí)行不好，未及時(shí)糾正并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定給予處罰。
六、事故防范和整改措施
禾舜公司要深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
（一）建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)運(yùn)行和完善安全生產(chǎn)工作。及時(shí)健全公司安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案的修訂及組織開(kāi)展演練，強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故應(yīng)急處置的報(bào)告程序及內(nèi)容；
?。ǘ┘哟蟀踩a(chǎn)隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改設(shè)備存在的隱患，并認(rèn)真做好臺(tái)賬記錄。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)決制止違章行為，加大懲處力度，從強(qiáng)化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌?qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高從業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)。強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全管理，認(rèn)真教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
廈門(mén)禾舜裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司“4·30”高處墜落一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查小組
2019年5月29日