2013年10月24日15時25分許，位于普陀區(qū)大渡河路1912號上海燃氣市北銷售有限公司真如儲配站2座干式煤氣柜外部防爆電梯和吊籠更換項目工程一號電梯，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司從業(yè)人員謝國輝在作業(yè)過程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約80萬元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）和《上海市實施＜生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），由普陀區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了整改措施。現(xiàn)將情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　1．企業(yè)概況

　　中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司，住所地為沈陽市和平區(qū)渾河民族開發(fā)區(qū)族旺路18號，法定代表人石學(xué)光，公司成立于1986年12月24日，營業(yè)執(zhí)照有效期至2036年12月23日，發(fā)證機關(guān)沈陽市和平區(qū)工商行政管理局，注冊資本21960500元，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、液壓電梯、自動扶梯、自動人行道安裝、維修；乘客電梯、載貨電梯改造；乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯制造；環(huán)保設(shè)備制造；立體停車設(shè)備、升降機制造、安裝、維修；船用電氣類設(shè)備制造；環(huán)保設(shè)備、立體停車設(shè)備、船用電氣類設(shè)備研發(fā)；電梯、立體停車設(shè)備、升降機銷售。

　　2．特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況

　　中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司具有中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證編號TS2310237-2017，審批機關(guān)為國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局，有效期至2017年1月6日，具有中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證編號TS3331144-2014，審批機關(guān)為遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至2015年5月30日。進場前中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司已將該項目電梯安裝告知向普陀區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局備案，普陀區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局于2013年8月26日將特種設(shè)備施工告知接受回執(zhí)發(fā)至中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司。

　　謝國輝，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工（施工隊長），男，43歲，遼寧省新民市人，操作證書編號TS6ESHE21662，發(fā)證部門沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類電梯作業(yè)，有效期至2016年7月6日。

　　李勇進，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工，男，39歲，遼寧人，操作證書編號TS6ESHE25508，發(fā)證部門沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類電梯作業(yè)，有效期至2014年8月14日。

　　陳剛，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司電梯作業(yè)工，男，41歲，遼寧人，操作證書編號TS6JSHE05697，發(fā)證部門沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，作業(yè)種類焊接，有效期至2014年4月20日。

　　3．事故現(xiàn)場情況

　　干式煤氣柜1號電梯井道長、寬各約1米，高約100米，轎廂位于井道底部，尸體趴在轎廂上，身上散落鋼絲繩若干條，對重傾斜于井道內(nèi)右側(cè)，井道內(nèi)懸掛4根鋼絲繩（2根切口平整，另2根均一半切口平整，一半拉斷起毛痕跡）。底樓面有2個氣焊瓶、1個扳手，井道呈開放式。二樓情況：二樓高于一樓約十米，支架若干，電線若干，卷揚開關(guān)一個，井道呈開放式。

　　4．單位安全管理情況

　　上海燃氣市北銷售有限公司于2013年8月28日、30日分別對中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司電梯安裝工組作業(yè)人員謝國輝、李勇進、陳剛等進行了外來務(wù)工人員安全生產(chǎn)教育。并規(guī)定進場工作時間為8：30-17:00，要求遵守各項安全規(guī)定。中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司在施工前也對從業(yè)人員謝國輝、李勇進、陳剛等進行了三級安全教育培訓(xùn)，制定了拆除施工方案報甲方和監(jiān)理方進行了審核并獲得同意。

　　5.施工進度情況

　　二號電梯拆除、安裝作業(yè)已結(jié)束，區(qū)質(zhì)監(jiān)局已驗收通過。一號電梯正處拆除階段，按照原定施工進度，10月25日開始進行割鋼絲繩作業(yè)。

　?。ǘ┫嚓P(guān)單位情況

　　1．甲方情況

　　甲方為上海燃氣市北銷售有限公司。甲方因該2臺防爆電梯從1995年投入使用至今，設(shè)備陳舊故障頻發(fā)，不能正常使用，符合報廢條件,故經(jīng)公司內(nèi)部決議選擇了國內(nèi)具有防爆電梯生產(chǎn)改造資質(zhì)的唯一一家國有企業(yè)—中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司進行1、2號干式煤氣柜電梯拆除、安裝項目施工。雙方于2013年5月22日簽訂了合同書和安全協(xié)議。

　　2．監(jiān)理方情況

　　項目監(jiān)理為上海申特設(shè)備監(jiān)理咨詢有限公司，具有上海市工程設(shè)備監(jiān)理資質(zhì)證書，資質(zhì)甲級，有效期至2014年2月28日。監(jiān)理方與委托方（甲方）于2013年6月21日簽訂了工程設(shè)備監(jiān)理服務(wù)合同。監(jiān)理方在施工前對電梯拆除施工方案進行了審核，在施工期間一直記錄監(jiān)理日記。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2013年10月24日15時30分許，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司電梯施工隊長謝國輝帶領(lǐng)李勇進、陳剛進行1號電梯拆除施工，謝國輝在井道底樓割鋼絲繩，陳剛在2樓負(fù)責(zé)卷揚機，李勇進正去通知甲方關(guān)電閘，鋼絲繩下落砸在謝國輝身上，導(dǎo)致死亡。

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　　事發(fā)后，甲方單位立即撥打110、120，急救車到現(xiàn)場后確認(rèn)死亡。10月24日19點15分，由公安消防同志把謝國輝身上的鋼絲繩切斷將尸體移至接尸車送至寶興殯儀館。

　　（三）司法鑒定情況

　　2013年10月31日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心出具鑒定意見書（司鑒中心2013病鑒字第353號），鑒定意見為謝國輝系遭鈍性物體砸壓致頭、頸、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　由于謝國輝在拆除轎廂頂鋼絲繩過程中，破壞了電梯的懸掛系統(tǒng)，使得懸掛在井道頂部的對重失去支撐，造成保險鋼絲繩蹦斷，鋼絲繩下落砸在身上致死。

　　（二）間接原因

　　謝國輝未按照施工進度施工，臨時決定提前進行割鋼絲繩作業(yè)，并違反電梯拆除操作規(guī)程進行切割作業(yè)導(dǎo)致鋼絲繩下落。

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　　經(jīng)認(rèn)定，中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司“10.24”一般物體打擊事故是因施工隊長謝國輝違反施工安全操作規(guī)程而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，施工隊長謝國輝未按施工技術(shù)、進度要求施工，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。鑒于謝國輝在此次事故中已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

　　五、事故防范措施建議

　　中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司要從事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三，進一步提高思想認(rèn)識，強化安全意識，落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和特種設(shè)備制造、安裝等方面的法律法規(guī)，進一步建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，堅決消除事故隱患。

　　要求加大安全教育培訓(xùn)，尤其對各施工隊長要求簽訂安全責(zé)任書，要求公司對在外施工的施工隊加強監(jiān)控，嚴(yán)把進度關(guān)，嚴(yán)格按照施工操作規(guī)程施工。引入此次案例進行教育，使管理人員更切實的認(rèn)識到安全責(zé)任，使從業(yè)人員更切實的意識到危險的存在，要求公司內(nèi)部對施工過程中發(fā)現(xiàn)的各種違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象加大處罰力度，建立考核機制。

　　六、附件

　　（一）事故分析會簽名單

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　　（三）調(diào)查筆錄（陳剛、李勇進、劉慶謀、國達金、王勇、楊永道）勘驗筆錄。

　　（四）電梯拆除施工方案、電梯安全操作規(guī)程、真如站2座干式煤氣柜外部防爆電梯和吊籠更換工程合同書、電梯安裝安全協(xié)議、防爆電梯定期檢驗報告、各企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、各類資質(zhì)證書、各作業(yè)工操作證、安全教育培訓(xùn)單、監(jiān)理日記、會議紀(jì)要。

　　中船重工（沈陽）遼海電梯有限公司“10.24”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2013年12月3日