2019年9月7日16時34分, 廣西盛隆冶金有限公司原料場員工黃艷興，在廣西盛隆冶金有限公司原料大棚堆場作業(yè)區(qū)西面清掃水溝蓋板衛(wèi)生時，被鏟車撞倒碾壓，送防城港市第一人民醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年9月7日16時34分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司原料場大棚東側(cè)。

（三）事故類型：車輛傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位及相關(guān)事故車輛人員基本情況

（一）事故單位基本情況。事故單位廣西盛隆冶金有限公司(以

下簡稱:廣西盛隆公司)基本情況

 廣西盛隆公司，法定代表人:柯雪利，統(tǒng)一社會信用代碼:914506007XXXXXXXXX，公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān):防城港市工商行政管理局，公司地址:防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限: 2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍:金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售;貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

（二）事故車輛基本情況。事故車輛為柳工ZL50CN輪式裝載機(jī)（鏟車“58”號標(biāo)識），整機(jī)長8.03米，整機(jī)寬2.75米，整機(jī)高3.47米，鏟斗寬2.97米，鏟斗容量1.8-5.6立方米。事故車輛歸廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部管理，承擔(dān)原料場生產(chǎn)作業(yè)。

（三）人員基本情況。

肇事者何恒武，男，壯族， 1985年11月16日出生，身份證號：4507031985XXXXXXX，小學(xué)文化，住址：廣西欽州市欽北區(qū)大直鎮(zhèn)那桃村委會雷直村12號。持有裝載機(jī)操作證，操作證編號：1431801120610，使用期限2018年07月05日至2024年07月04日。2018年7月27日, 何恒武與廣西盛隆公司簽訂勞動合同，勞動合同期限為三年，自2018年7月27日至2021年7月26日止，崗位（工種）為鏟車司機(jī)，參加廣西盛隆公司員工“四級”安全教育培訓(xùn)和考核。

死者黃艷興，女，56歲，壯族，身份證號：45062119630XXXXXX，家庭住址：廣西上思縣平福鄉(xiāng)公安村板晃屯14號，2019年3月15日，黃艷興與廣西盛隆公司簽訂離退休人員聘用協(xié)議，協(xié)議期限為一年，自2019年3月15日至2020年3月14日止。2019年7月22日入職廣西盛隆公司原料場，工種為皮帶工（從焦化廠原工種皮帶工轉(zhuǎn)崗到原料場新工種皮帶工），參加廣西盛隆公司轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級”安全教育培訓(xùn)和考核。9月7日，在廣西盛隆公司原料場清掃水溝蓋板衛(wèi)生時，安全意識淡薄，作業(yè)前未對現(xiàn)場進(jìn)行危險辨識，站位不當(dāng)，被正在作業(yè)的58#鏟車撞倒碾壓，經(jīng)送防城港市第一人民醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月7日16時10分許，原料場一車間原料班班長杜章初根據(jù)生產(chǎn)需求，通知生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè)。16時27分，何恒武到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場并電話咨詢杜章初具體轉(zhuǎn)堆需求。16時30分左右，杜章初趕到并現(xiàn)場告知何恒武需將堆在大門南側(cè)的氧化鐵皮轉(zhuǎn)移到大門北側(cè)場地，騰出南面場地以便堆放剛運(yùn)來的三車鋼渣粉。杜章初離開現(xiàn)場后，16時34分左右，鏟車司機(jī)何恒武開始作業(yè)，在運(yùn)送第四斗料的時候，看到有一個女工在料場大門口附近掃地比較危險，所以在完成運(yùn)送第六斗料倒車時，何恒武駕駛鏟車改變原來的作業(yè)方向和線路，向作業(yè)區(qū)西面方向倒車，倒車約18米后將背對鏟車正在清掃水溝蓋板衛(wèi)生的清潔工黃艷興撞倒碾壓。何恒武立即打電話給車隊(duì)班長陳偉杰，隨后，廣西盛隆公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等人趕到現(xiàn)場，開展救援，將黃艷興送往防城港市第一人民醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷已無生命特征，醫(yī)生宣告其已死亡。

（二）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，市應(yīng)急局及公安部門第一時間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。廣西盛隆公司與黃艷興家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起交叉作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部鏟車司機(jī)何恒武違反安全技術(shù)操作規(guī)程，在沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)車后方是否安全的情況下，盲目倒車是造成此次事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1.2019年9月7日16時10分許, 廣西盛隆公司原料場一車間原料班班長杜章初安排生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè)，明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員正在打掃衛(wèi)生的情況下，沒有對作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場，安全防護(hù)措施落實(shí)不到位，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的原因之一。

2. 轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間和崗位安全培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際不符，培訓(xùn)時間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號）的有關(guān)規(guī)定,黃艷興轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級”安全教育登記卡為56學(xué)時。2019年7月22日，黃艷興從焦化廠轉(zhuǎn)崗到原料場實(shí)際從事工作為清潔工，而原料場新員工班組安全教育考試試題中，有關(guān)崗位安全操作規(guī)程內(nèi)容與實(shí)際從事工作不符，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）廣西盛隆公司安全管理不到位，在安排生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè)，明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員打掃衛(wèi)生的情況下，沒有對作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場；轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間和崗位安全培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際不符、培訓(xùn)時間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號）的有關(guān)規(guī)定，黃艷興轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級”安全教育登記卡為56學(xué)時，2019年7月22日，黃艷興從焦化廠轉(zhuǎn)崗到原料場實(shí)際從事工作為清潔工，而原料場新員工班組安全教育考試試題中，有關(guān)崗位安全操作規(guī)程內(nèi)容與實(shí)際從事工作不符。其行為違反《JGJ33-2012建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》第5.10.2條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局依法對廣西盛隆公司進(jìn)行行政處罰，并約談廣西盛隆 公司主要負(fù)責(zé)人。

（二）黃金水, 廣西盛隆 公司原料場場長,負(fù)責(zé)原料場全面工作。對場內(nèi)作業(yè)人員、車輛沒有履行相關(guān)管理職責(zé)，安全管理不到位，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急局備案。

（三）李生棟, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部經(jīng)理, 負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)輸部全面工作。安全管理不到位，未認(rèn)真督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急局備案。

（四）杜章初，廣西盛隆公司原料場一車間原料班班長，班組長是班組安全第一負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員正在打掃衛(wèi)生的情況下，沒有對作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場，在沒有確保鏟車作業(yè)區(qū)域安全的條件下，就安排58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè)，安全防護(hù)措施落實(shí)不到位，對該事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急局備案。

（五）何恒武, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部鏟車司機(jī), 違反《廣西盛隆公司安全操作規(guī)程》，在沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)車后方是否安全的情況下，盲目倒車造成此次事故的發(fā)生，對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對其給予處理，處理情況報防城港市應(yīng)急局備案。

（六）黃艷興,廣西盛隆公司原料場清潔工,安全意識淡薄，作業(yè)前未對現(xiàn)場進(jìn)行危險辨識，站位不當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、 事故防范措施和整改建議

（一）廣西盛隆公司要加強(qiáng)本企業(yè)管理，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。強(qiáng)化對新（轉(zhuǎn)崗）入職員工的安全教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，切實(shí)解決安全培訓(xùn)和現(xiàn)場安全監(jiān)管重形式走過場的問題。進(jìn)一步提高全員安全防范意識。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行鏟車（叉車）安全操作規(guī)程，加強(qiáng)駕駛?cè)藛T操作技能培訓(xùn)，杜絕違章操作。

（三）修訂完善清潔工崗位安全操作規(guī)程，采取行之有效的安全防范措施，杜絕此類事故的發(fā)生。

（四）加強(qiáng)原料場內(nèi)作業(yè)規(guī)范管理，車輛作業(yè)前要進(jìn)行現(xiàn)場清理，設(shè)置警示牌、警戒范圍，作業(yè)區(qū)域禁止交叉作業(yè)，必要時指派專人在現(xiàn)場對鏟車作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督和指揮。
   （五）加強(qiáng)公司內(nèi)部各廠部的溝通聯(lián)系，形成聯(lián)動管理機(jī)制，提高管理效果，杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

廣西盛隆冶金有限公司2019年“9·7”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組               　　　　　　　　　

 2020年3月12日