2018年2月12日13:50，防城港市順通安裝工程有限公司在廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠1—6^#連鑄機(jī)大修項(xiàng)目1^#連鑄機(jī)二冷風(fēng)管拆除作業(yè)過程中，防城港市順通安裝工程有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人汪明華在實(shí)施現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)工作中，被廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠10^#行車掛帶擠傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，市人民政府成立事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范同類事故措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概述

（一）事故時(shí)間：2018年2月12日13時(shí)50分。

（二）事故地點(diǎn)：廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠。

（三）事故類型：機(jī)械傷害。

（四）死傷人數(shù)：1人死亡。

二、 事故單位、設(shè)備及人員等基本情況

（一）事故單位基本情況。

1、防城港市順通安裝工程有限公司基本情況

防城港市順通安裝工程有限公司(以下簡稱：順通公司)，法定代表人：嚴(yán)望軍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450600340455327A，公司類型：有限責(zé)任公司，2010年6月2日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)沙潭江市行政中心區(qū)濱海大道南側(cè)“歐景藍(lán)灣”5號(hào)樓17層C-1704號(hào)房，營業(yè)期限為長期。公司經(jīng)營范圍：鋼結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)、制作及安裝；機(jī)械設(shè)備及電氣設(shè)備的安裝及維修；管道安裝。

2、工程承包人基本情況

李家金，男，46歲，身份證：**********，河南省固始縣人，順通公司1^#連鑄機(jī)維修工程施工負(fù)責(zé)人，2016年3月9日，順通公司和李家金簽訂《防城港市順通安裝工程有限公司分包合同》，將在廣西盛隆冶金有限公司承攬的1^#連鑄機(jī)維修工程分包給李家金，按工作量結(jié)算工程款。李家金未持有相關(guān)資質(zhì)證書。

3、廣西盛隆冶金有限公司基本情況

廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱：盛隆冶金公司），法定代表人：柯雪利，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9145060075122294X6，公司類型：有限責(zé)任公司，2003年6月27日注冊成立，注冊登記機(jī)關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村，營業(yè)期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營范圍：金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，石子、石灰礦開采加工銷售；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。

事故地點(diǎn)煉鋼廠是盛隆冶金公司的二級(jí)單位，現(xiàn)建有60噸氧氣頂吹轉(zhuǎn)爐二座，80噸氧氣頂吹轉(zhuǎn)爐三座，六機(jī)六流方坯連鑄機(jī)一座，七機(jī)七流方坯連鑄機(jī)二座，五機(jī)五流方坯連鑄機(jī)二座，年產(chǎn)粗鋼600萬噸，主要產(chǎn)品為方坯。

（二）死者基本情況。

汪明華，男，漢族，45歲，身份證號(hào)碼：**********，住址：湖北省黃石市西寨山區(qū)黃思灣街道****村。汪明華沒有相關(guān)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證書及登高特種作業(yè)證，不具備安全管理人員資格。2018年1月李家金請汪明華到盛隆冶金公司1^#連鑄機(jī)維修工程作業(yè)，雙方未簽訂相應(yīng)合同，2018年2月11日開始，汪明華擔(dān)任作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人。

順通公司未對(duì)汪明華開展三級(jí)教育培訓(xùn)。2018年1月30日，汪明華參加盛隆冶金公司組織的2018年?duì)t役檢修外委施工單位安全交底及危險(xiǎn)源告知培訓(xùn)并經(jīng)考試通過。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年12月24日盛隆冶金公司與順通公司簽訂《廣西盛隆冶金有限公司煉鋼廠1^#連鑄機(jī)維修工程施工合同》，將1^#連鑄機(jī)維修工程承包給順通公司。順通公司2017年12月24日將1^#連鑄機(jī)維修工程部分分包給李家金。

2018年2月12日13：50左右，順通公司按照盛隆冶金公司煉鋼廠1—6^#連鑄機(jī)大修項(xiàng)目工期要求，按計(jì)劃對(duì)1^#連鑄機(jī)二冷風(fēng)管進(jìn)行拆除。該項(xiàng)作業(yè)共安排5人，其中3人在廠房頂部實(shí)施管道拆除，1人負(fù)責(zé)地面區(qū)域的警戒與監(jiān)護(hù)工作，汪明華負(fù)責(zé)廠房頂部管道拆除工作的安全監(jiān)護(hù)。事發(fā)前，汪明華違規(guī)坐（蹲）靠在距離地面高約12米的行車通道的立柱東側(cè)（兩跨行車中間的通道內(nèi)）指揮、監(jiān)護(hù)作業(yè)。煉鋼廠安排行車工陳哲負(fù)責(zé)行車運(yùn)行的指揮監(jiān)護(hù)。事發(fā)時(shí)，處在汪明華西側(cè)的陳哲看到10^#行車由東向西行駛過來，陳哲向汪明華提示注意安全；當(dāng)行車行進(jìn)至距離汪明華所在位置約有10米處時(shí)，車工嚴(yán)煥美開始打鈴警示，并緩慢地從汪明華監(jiān)護(hù)位置經(jīng)過。在經(jīng)過汪明華所處位置時(shí)，汪明華被行車掛帶到了立柱西側(cè)夾在行車和立柱中間。陳哲見狀后立即指揮行車停車?，F(xiàn)場人員隨即展開救援，并送往防城港市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。下午15:30防城港市中醫(yī)院通知，汪明華在搶救途中因心臟衰竭死亡。

（二）事故善后處理情況。

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，并向事故現(xiàn)場相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。2018年2月14日順通公司與汪明華家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議，現(xiàn)事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。

四、事故性質(zhì)及原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起項(xiàng)目業(yè)主單位對(duì)外委施工單位安全監(jiān)管不到位，承包單位違法分包，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，從業(yè)人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，違反高處作業(yè)防護(hù)措施而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

順通公司安全監(jiān)護(hù)人汪明華違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護(hù)措施，進(jìn)入盛隆冶金公司煉鋼廠行車軌道危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)周邊環(huán)境觀察不仔細(xì)，未注意行車監(jiān)護(hù)人的提示及行車警示鈴的警示，導(dǎo)致自己被行車擠壓，是這起事故的直接原因。

（三）事故間接原因

1.順通公司未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責(zé)；沒有依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國家安監(jiān)總局3號(hào)令）開展相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)；未對(duì)當(dāng)天作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全交底；作業(yè)前的班前會(huì)未進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、明確各作業(yè)人員的崗位職責(zé)和事故防范措施。違法將在盛隆冶金公司承攬的工程分包給自然人李家金，未與李家金簽訂專門安全管理協(xié)議。是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2．盛隆冶金公司對(duì)外委施工單位安全監(jiān)管不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度對(duì)兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行安全管理，對(duì)汪明華違規(guī)進(jìn)入行車軌道區(qū)域的行為未能及時(shí)制止。是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.李家金安排不具備安全管理資格的汪明華進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)，作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂。是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）順通公司違法分包工程項(xiàng)目，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全教育培訓(xùn)不到位，安全監(jiān)護(hù)措施不落實(shí)是事故發(fā)生的主要原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第二十五條和第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對(duì)順通公司依法進(jìn)行行政處罰。

（二）盛隆冶金公司作為項(xiàng)目發(fā)包單位，未嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度對(duì)兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行安全管理，對(duì)汪明華違規(guī)進(jìn)入行車軌道區(qū)域的行為未能及時(shí)制止。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》四十五條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對(duì)盛隆冶金公司依法進(jìn)行行政處罰。

（三）嚴(yán)望軍，順通公司法定代表人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育及培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（四）李家金，順通公司1^#連鑄機(jī)維修工程施工負(fù)責(zé)人，安排不具備安全管理資格的汪明華進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，施工現(xiàn)場安全管理混亂，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成順通公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，處理情況報(bào)防城港市安監(jiān)局備案。

（五）林熙，盛隆冶金公司精煉廠廠長，具體負(fù)責(zé)精煉廠生產(chǎn)、安全工作，對(duì)外委施工單位管理不到位，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成盛隆冶金公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，并重新參加安全培訓(xùn)，處理情況報(bào)防城港市安監(jiān)局備案。

（六）楊光清，盛隆冶金公司精煉廠安環(huán)科副科長，負(fù)責(zé)外委施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，未對(duì)外委施工單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未嚴(yán)格核對(duì)施工人員的資格證書，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局責(zé)成盛隆冶金公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處理，并重新參加安全培訓(xùn)，處理情況報(bào)防城港市安監(jiān)局備案。

（七）柯雪利，盛隆冶金公司法定代表人，主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)未履行到位，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行警示約談。

（八）汪明華，違反盛隆冶金公司作業(yè)人員作業(yè)防護(hù)措施，進(jìn)入行車軌道危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)周邊環(huán)境觀察不仔細(xì)，未注意行車監(jiān)護(hù)人的提示及行車警示鈴的警示，導(dǎo)致自己被行車擠壓，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

1、順通公司要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，并建立相應(yīng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；進(jìn)一步建立和完善安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)員工的安全管理，督促安全生產(chǎn)責(zé)任各項(xiàng)工作的有效落實(shí)，杜絕再次發(fā)生非法分包的行為。

2、盛隆冶金公司要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外委施工單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時(shí)督促整改。要嚴(yán)格執(zhí)行高危作業(yè)票的審批制度,加強(qiáng)對(duì)外委施工單位從業(yè)人員的資格審查。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

1、順通公司要強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)，使之深入理解安全生產(chǎn)的方針、政策和相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，切實(shí)做到持證上崗。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)、安全作業(yè)技能和事故防范能力，做到未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。特殊崗位、特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書方可上崗作業(yè)。

2、盛隆冶金公司要加強(qiáng)對(duì)外委施工單位從業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

（三）強(qiáng)化外委施工單位安全監(jiān)管，進(jìn)一步提高企業(yè)安全管理水平。盛隆冶金公司要將外委施工單位進(jìn)廠施工作業(yè)列入公司安全監(jiān)督管理，督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)格把控外委施工單位人員資格審查，督促外委施工單位嚴(yán)格遵守和執(zhí)行規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程，組織開展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律）整治行動(dòng)，認(rèn)真開展安全隱患排查治理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題要及時(shí)糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生。

（四）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，尤其是多單位多部門交叉作業(yè)的現(xiàn)場管理。盛隆冶金公司要督促各施工作業(yè)單位履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁對(duì)施工項(xiàng)目“以包代管”， 對(duì)存在交叉作業(yè)可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，要明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，同時(shí)要及時(shí)通報(bào)至一線作業(yè)班組落實(shí)相關(guān)安全防范措施。