2019年6月1日17時(shí)13分許，海寧市長安鎮(zhèn)(高新區(qū)）新興路29號海寧盛偉工貿(mào)有限公司，在委托湖州天晟環(huán)保設(shè)備有限公司對其油漆車間進(jìn)行環(huán)保設(shè)備安裝施工時(shí)，發(fā)生一起亡人事故，造成2人死亡、1人受傷，過火面積39.52平方米。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況。

1.海寧盛偉工貿(mào)有限公司（以下簡稱盛偉公司），系環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目發(fā)包單位（廠房承租單位），現(xiàn)址位于海寧市長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）新興路29號，法定代表人：朱*，營業(yè)執(zhí)照有效期為2005年4月1日至2025年3月31日，前身為盛偉服飾，2016年變更為盛偉工貿(mào)后，主要從事室內(nèi)外裝飾工程設(shè)計(jì)、施工，服裝、家具等制造、加工。公司生產(chǎn)用房系2017年向海寧市長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）新興路29號廣源公司租賃，并一直在此地展示道具和生產(chǎn)加工各類家具。

2.海寧廣源竹基材料有限公司（以下簡稱廣源公司），廠房出租單位，位于海寧市長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）新興路29號，法定代表人：阮**，營業(yè)執(zhí)照有效期2015年12月30日至長期，主要從事生物質(zhì)竹基材料的研發(fā)、加工、銷售。

3.湖州天晟環(huán)保設(shè)備有限公司（以下簡稱天晟公司），系環(huán)保設(shè)施改造項(xiàng)目施工單位，位于湖州市南潯經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)富強(qiáng)村姚家兜，法定代表人：鄭**,營業(yè)執(zhí)照有效期2017年10月24日至長期。主要從事環(huán)保自動(dòng)涂裝設(shè)備，粉塵、廢氣、廢水、噪聲治理設(shè)備的設(shè)計(jì)、組裝、銷售。

（二）項(xiàng)目基本情況。

2017年，盛偉公司租賃廣源公司位于海寧市長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）新興路29號的部分廠房（包括6號樓首層廠房、8號樓一、二、三層廠房、9號樓首層廠房），用于展示道具和家具生產(chǎn)。因盛偉公司環(huán)保排放未達(dá)標(biāo)需要整改，故該公司聯(lián)系天晟公司進(jìn)行環(huán)保設(shè)備的加裝及整改，并于2019年4月12日簽訂購銷合同，總金額人民幣90萬元整，工期為40天。

（三）傷亡人員情況。

1.死者一：吳**，男，34歲，戶籍地：江蘇省宿遷市，身份證號：***，系天晟公司員工。

2.死者二：范**，男，29歲，戶籍地：四川省會(huì)理縣，身份證號：***，系天晟公司員工。

3.傷者：鄭***，男，37歲，戶籍地：四川省雙流縣，身份證號：***，系天晟公司法定代表人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

     2019年6月1日，天晟公司負(fù)責(zé)人鄭**帶領(lǐng)兩名員工吳**、范**在盛偉公司內(nèi)進(jìn)行環(huán)保設(shè)備安裝。下午17時(shí)許，鄭**在二層獨(dú)自作業(yè)，吳**、范**兩人一起在首層油漆車間內(nèi)作業(yè)，17時(shí)13分許，首層油漆車間突然發(fā)生事故，吳**、范**兩人均未能逃離現(xiàn)場，當(dāng)場死亡。鄭**下樓救援時(shí)，呼吸道吸入性灼傷，肺部彌漫性損傷，被送往海寧市中心醫(yī)院搶救，后于2019年6月2日凌晨轉(zhuǎn)院至浙江省人民醫(yī)院救治。

     事故發(fā)生后，市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)市消防救援大隊(duì)、市應(yīng)急管理局等相關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場指揮救援處置工作，省、嘉興市應(yīng)急管理部門也相繼派員趕到現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。

     事故發(fā)生后，海寧市政府迅速成立了事故調(diào)查組，調(diào)查事故情況。長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）根據(jù)市委市政府要求，成立了善后安撫工作領(lǐng)導(dǎo)小組，積極配合做好死者家屬安撫工作,妥善處置相關(guān)事宜，并做好社會(huì)面維穩(wěn)工作。截止至目前，兩名死者的善后補(bǔ)償工作已經(jīng)結(jié)束，尸體已經(jīng)火化，傷者鄭**經(jīng)治療后現(xiàn)已出院，事故相關(guān)善后處理工作已完畢。事故造成人員傷亡、善后處理、設(shè)備財(cái)產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)353.8萬元。

三、事故調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場勘查情況。

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗(yàn)，勘驗(yàn)檢查情況如下：

1.事故現(xiàn)場位于盛偉公司租賃的6號樓首層油漆車間，地面上有鐵板等物，呈焦黑狀。油漆車間地面上有鐵架，呈焦黑狀。油漆車間北墻、東墻、南墻均呈焦黑狀，其中北墻和南墻的部分隔板缺失。

2.事故中心現(xiàn)場具體情況：事故發(fā)生區(qū)域位于廠房首層?xùn)|北角油漆車間內(nèi)的噴漆區(qū)域，建筑面積約為50平方米，高度約為2.8米，油漆車間四周均采用雙面彩鋼夾芯板（夾芯材料為巖棉）進(jìn)行分隔，油漆車間頂部設(shè)有夾芯板吊頂，油漆車間吊頂上安裝有數(shù)盞防爆燈及兩臺(tái)用于向下壓風(fēng)的風(fēng)機(jī)，所用電機(jī)為非防爆電機(jī)，吊頂有兩層，下面是內(nèi)頂，為空氣過濾層，為無紡棉材質(zhì)（用于進(jìn)入油漆車間的空氣過濾防塵，此無紡棉經(jīng)試驗(yàn)，易燃燒）。車間北側(cè)為晾干區(qū)，南側(cè)為廠房過道（油漆車間吊頂上方南側(cè)有三扇鐵絲網(wǎng)氣窗與過道相通），西側(cè)為打磨車間，東側(cè)為廠房外墻?，F(xiàn)場坍塌物主要為位于油漆車間頂部的風(fēng)機(jī)及吊頂鋼架和雙面彩鋼夾芯板，吊頂風(fēng)機(jī)及吊頂鋼架在最底部，雙面彩鋼夾芯板在吊頂鋼架上，油漆區(qū)內(nèi)無家具等可燃物，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)物品有推車式干粉滅火器、腳手架、插座，手持式切割機(jī)、電焊機(jī)、噴涂除銹劑使用的噴槍、四個(gè)儲(chǔ)裝除銹劑的小鋼瓶及六瓶瓶裝聚氨酯泡沫空瓶（聚氨酯泡沫極易燃燒）。電器有防爆燈、風(fēng)機(jī)等，并且防爆燈、風(fēng)機(jī)的電線敷設(shè)在吊頂上面，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)有穿管特別是穿鍍鋅管的跡象，油漆車間四周夾芯板吊頂坍塌的影響向油漆車間內(nèi)側(cè)變形坍塌。從當(dāng)時(shí)現(xiàn)場尸體位置來看，1具尸體被坍塌物壓住，位于油漆車間靠西側(cè)門口內(nèi)1米處，尸體仰面朝上平躺，頭部朝向?yàn)闁|北，腳部朝向?yàn)槲髂稀Ａ?具尸體位于油漆車間東側(cè)的沉淀池內(nèi)，尸體面部朝下，頭部朝向?yàn)槟?，腳部朝向?yàn)楸薄?/p>

（二）視頻監(jiān)控情況。

經(jīng)調(diào)取位于油漆車間南墻外監(jiān)控視頻顯示：2019年6月1日17時(shí)15分39秒，油漆車間的外門突然透出強(qiáng)烈炫目的火光，并伴隨著燃燒波有大量的粉塵狀顆粒沖出大門；17時(shí)15分57秒，油漆車間最東側(cè)的雙層防火夾心芯板上部冒出黑煙；17時(shí)16分06秒，相同的情形—強(qiáng)烈的燃燒火光再次出現(xiàn)在車間南面的最東側(cè)部位。

（三）專家組事故技術(shù)分析、鑒定結(jié)論意見

1.浙江省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院出具的事故技術(shù)分析報(bào)告結(jié)論：

     此次事故是一起由于在油漆車間進(jìn)行環(huán)保設(shè)備改造過程中的動(dòng)火作業(yè)的明火和電火花引燃了過濾棉、聚氨酯泡沫等易于燃燒的物質(zhì)，發(fā)生了快速燃燒，燃燒消耗了大量的氧氣，同時(shí)產(chǎn)生了大量的煙氣以及一氧化碳等可燃?xì)怏w，在遇到新的助燃物空氣時(shí)，再一次發(fā)生了快速地燃燒與局部的閃爆現(xiàn)象，此過程中可能部分存在的木粉塵和揮發(fā)出的氣體參與燃燒，最終造成2人死亡1人受傷的事故。

2.杭州華碩司法鑒定中心司法鑒定意見書鑒定意見為：

依據(jù)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)方法及儀器條件分析，所送范**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為24%。所送吳**血液中碳氧血紅蛋白飽和度為66%（碳氧即CO）。

四、事故原因

（一）直接原因。

根據(jù)專家組事故技術(shù)分析報(bào)告，結(jié)合事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、調(diào)查分析，造成該起亡人事故的直接原因系天晟公司員工在油漆車間內(nèi)違規(guī)使用明火作業(yè)或違規(guī)作業(yè)產(chǎn)生的火花，在作業(yè)過程中引起可燃性物質(zhì)爆燃后，迅速達(dá)到閃爆，此過程中可能部分存在的木粉塵和揮發(fā)出的氣體參與燃燒，從而引發(fā)事故。

（二）間接原因。

1.天晟公司違反《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB15577-2007）規(guī)定，未制定動(dòng)火作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程，擅自組織無電焊工、切割工等特種作業(yè)資格證員工上崗作業(yè)，未執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，未清除明火作業(yè)場所的可燃粉塵;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；

2.盛偉公司違反《粉塵防爆安全規(guī)程》（GB15577-2007）的規(guī)定，未對有可能積累粉塵的生產(chǎn)車間和貯存室及時(shí)進(jìn)行清掃；未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查

五、事故級別及性質(zhì)

該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故類別：其他爆炸

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）天晟公司擅自組織無證人員從事特種作業(yè)，違反《粉塵防爆安全規(guī)程》組織員工進(jìn)行明火作業(yè)，且對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由海寧市應(yīng)急管理局對其依法作出行政處罰。

（二）盛偉公司未及時(shí)清掃油漆車間粉塵，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查，對本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由海寧市應(yīng)急管理局對其依法作出行政處罰。

（三）盛偉公司主要負(fù)責(zé)人朱*未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議海寧市應(yīng)急管理局依法對其作出行政處罰。

（四）天晟公司主要負(fù)責(zé)人鄭**安全意識、法律意識淡漠，未落實(shí)安全生產(chǎn)法定職責(zé)，組織環(huán)保設(shè)施施工隨意性大，未制定實(shí)施動(dòng)火作業(yè)規(guī)章制度與操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除員工無證從事特種作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查追究其刑事責(zé)任。

（五）廣源公司將生產(chǎn)廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的單位盛偉公司，且未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查，建議由市綜合行政執(zhí)法局對其依法作出行政處罰，處罰結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局。

（六）建議責(zé)成長安鎮(zhèn)人民政府向海寧市人民政府作出書面檢查，由市安委會(huì)對長安鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行安全生產(chǎn)約談，由市紀(jì)委、監(jiān)委對長安鎮(zhèn)相關(guān)責(zé)任人視情問責(zé)處理。

七、事故防范措施建議

（一）切實(shí)加強(qiáng)事故單位主體責(zé)任的落實(shí)。

1.天晟公司及其主要負(fù)責(zé)人要吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按法定要求落實(shí)對從業(yè)人員的安全教育工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；要加強(qiáng)對電焊工、切割工等特種作業(yè)人員上崗作業(yè)資格審核，杜絕未持證人員進(jìn)行特種作業(yè)操作。并加強(qiáng)日常生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，加大各類安全隱患排查的力度，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

2.盛偉公司及其主要負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)外來承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，對本單位存在的安全隱患加大排查力度，不留死角，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

3.廣源公司及其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)將生產(chǎn)廠房出租給具備安全生產(chǎn)條件的單位，并對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，加大安全隱患排查力度，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

（二）切實(shí)加強(qiáng)政府屬地監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。

長安鎮(zhèn)（高新區(qū)）要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場特別是外協(xié)作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管及監(jiān)護(hù)，切實(shí)消除各類事故隱患。一是開展生產(chǎn)安全大檢查大整治活動(dòng)，在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下重點(diǎn)推進(jìn)家具制造加工行業(yè)的清單式檢查，對存在與事故單位類似的生產(chǎn)工藝一律停產(chǎn)整改，經(jīng)安全評價(jià)合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。二是主動(dòng)研究產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律，優(yōu)化布局，提升本質(zhì)。制定區(qū)域性行業(yè)改造提升計(jì)劃，明確低小散企業(yè)的淘汰關(guān)停時(shí)限，確保技改投入，確保家具制造行業(yè)畝均稅收、畝均增加值、安全技術(shù)水平處于市內(nèi)行業(yè)領(lǐng)先地位。三是全面排查和評估轄區(qū)工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入辨識與評估，查清安全風(fēng)險(xiǎn)源的數(shù)量、種類、等級和分布情況，建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，掌握各類安全風(fēng)險(xiǎn)的基本情況、影響范圍、應(yīng)急準(zhǔn)備等信息，整體提出解決方案，落實(shí)行之有效的監(jiān)管措施，切實(shí)提升基層安全工作的治理能力。相關(guān)工作的實(shí)施情況要及時(shí)報(bào)告給市應(yīng)急管理局。

（三）切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。

市級主管部門和各鎮(zhèn)（街道）要結(jié)合安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)、社會(huì)化服務(wù)、“智慧用電”和雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)等工作，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，按照屬地監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)的原則，依法強(qiáng)化對家具、涉有限空間作業(yè)企業(yè)等“三場所兩企業(yè)”行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。一是扎實(shí)開展可燃爆粉塵等重點(diǎn)高危行業(yè)企業(yè)的專項(xiàng)整治。市安委辦要指導(dǎo)全市立即深入開展專項(xiàng)執(zhí)法檢查，按照《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》和《粉塵防爆安全規(guī)程》等法律和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，淘汰落后工藝，加強(qiáng)對涉燃爆粉塵企業(yè)較大危險(xiǎn)因素辨識管控，強(qiáng)化閉環(huán)管理，防范粉塵爆炸等生產(chǎn)安全事故發(fā)生。二是嚴(yán)把高危行業(yè)項(xiàng)目審核關(guān)。市應(yīng)急管理局要對全市的招商引資項(xiàng)目進(jìn)行梳理比對，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)和工藝，堅(jiān)決淘汰退出，強(qiáng)化源頭治理和事前管控。三是探索建立一體化監(jiān)管格局。強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作，完善企業(yè)履行安全生產(chǎn)社會(huì)責(zé)任的制度建設(shè)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量配比，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，通過實(shí)施“重大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控、安全裝備改造升級、安全管理制度排查診斷和崗位作業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化”四項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，對涉及噴涂油漆、可燃爆粉塵、有限空間作業(yè)等重大安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有效管控。

（四）切實(shí)加強(qiáng)安委會(huì)綜合協(xié)調(diào)監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。

建議市安委會(huì)于近期召開安全生產(chǎn)，消防安全緊急會(huì)議，總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)組織開展“大檢查、大整治”隱患排查治理工作，全面發(fā)現(xiàn)和消除各類生產(chǎn)安全和消防安全事故隱患，遏制各類安全事故的發(fā)生。