2020年1月31日14時(shí)20分左右，位于武宣縣武宣鎮(zhèn)對(duì)河村榕樹山的昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部加工場(chǎng)發(fā)生一起坍塌死亡事故（以下簡(jiǎn)稱“1·31”事故）。接報(bào)后，縣應(yīng)急局、縣自然資源局、武宣鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開展處置工作。

2月3日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)武宣縣人民政府批準(zhǔn)，成立武宣縣武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部“1·31”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由縣府辦副主任李桂良任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣自然資源局、武宣鎮(zhèn)人民政府為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、安全高質(zhì)”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的意見建議。

調(diào)查認(rèn)定，武宣縣武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部“1·31”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

武宣縣武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)營(yíng)部”）成立于2020年，營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為：924513223*******73J，法人代表是黃某。經(jīng)營(yíng)部位于武宣縣武宣鎮(zhèn)對(duì)河村榕樹山（原武宣縣對(duì)河村榕樹山瑞紅采石場(chǎng)），行政區(qū)劃屬武宣縣武宣鎮(zhèn)所轄。

（二）現(xiàn)場(chǎng)情況

1、加工場(chǎng)租賃情況

2019年9月10日，經(jīng)營(yíng)部法人代表黃某（乙方）與蔡某（甲方）簽訂《場(chǎng)地轉(zhuǎn)承租合同》。

雙方約定內(nèi)容為：乙方以每月五萬元整的價(jià)格租賃原權(quán)屬于甲方的瑞紅采石場(chǎng)加工場(chǎng)（含破碎生產(chǎn)線一條），用于白云石、石灰石、非金屬礦產(chǎn)品加工及銷售，租賃期限為5年（2019年8月1日至2024年8月1日）。

2、加工場(chǎng)情況

加工場(chǎng)位于武宣縣武宣鎮(zhèn)對(duì)河村榕樹山地段原武宣縣對(duì)河村榕樹山瑞紅采石場(chǎng)西北側(cè)。距國(guó)道209線約1.3公里，東南側(cè)是嘉鉑礦業(yè)公司。加工場(chǎng)區(qū)域有破碎加場(chǎng)、堆礦區(qū)及一條簡(jiǎn)易公路。破碎加工場(chǎng)位于加道路西南側(cè)方向，道路西北側(cè)依次為：48渣堆礦區(qū)、混合料堆礦區(qū)；東南側(cè)方向依次為24渣堆礦區(qū)、13渣堆礦區(qū)、石粉堆區(qū)、瓜米堆區(qū)。

3、事故區(qū)域情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生區(qū)域位于破碎加工場(chǎng)的二破進(jìn)料漏斗口，上方連接漏斗狀礦石料口，下方連接二破給料機(jī)（附件1）。事故坍塌面位于漏斗狀礦石料口西側(cè)，上方為石料輸送帶，石料坑寬約7米左右，深約4米左右。

坍塌面情況：主要為泥土并夾雜有石渣，土質(zhì)松散。在救援結(jié)束后發(fā)生二次坍塌，二破進(jìn)料漏斗口完全被掩埋。

二破給料機(jī)情況：二破給料機(jī)與進(jìn)料漏斗口連接處有空縫，因二次坍塌二破給料機(jī)出口也被石料完全堵塞。（附件2）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及采取的措施情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月31日，黃某安排工人蘇某領(lǐng)、蘇某床對(duì)加工場(chǎng)破碎系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)備檢修，安排鏟車司機(jī)陳某在48渣堆礦區(qū)等車裝石料。當(dāng)天上午8時(shí)左右蘇某領(lǐng)、蘇某床依次對(duì)瓜米輸送帶、石粉輸送帶及2#分篩機(jī)進(jìn)行檢修，12時(shí)左右下班吃午餐。

12時(shí)30分左右，蘇某領(lǐng)、蘇某床開始對(duì)13渣輸送帶、24渣輸送帶進(jìn)行檢修。約下午1時(shí)50分左右，蘇某領(lǐng)、蘇某床到二破給料機(jī)開始進(jìn)行檢修。在檢修過程中蘇某領(lǐng)發(fā)現(xiàn)給料機(jī)與漏斗進(jìn)料口連接處有空縫，于是蘇某領(lǐng)就從1#分篩機(jī)附近找來廢舊鏟車內(nèi)胎。約2時(shí)左右，蘇某領(lǐng)從二破給料機(jī)出口鉆入漏斗進(jìn)料口用內(nèi)胎對(duì)空縫進(jìn)行填塞，在填塞過程中使用螺紋鋼條推鏟內(nèi)胎。約2時(shí)20分左右，蘇某領(lǐng)叫在漏斗進(jìn)料口外的蘇某床遞一塊內(nèi)胎，蘇某床將內(nèi)胎遞給蘇某領(lǐng)后就到距給料機(jī)約3、4米輸送帶下方清理石渣。約1-2分鐘左右，蘇某床聽到身后方石頭落下的聲音，蘇某床馬上跑到給料機(jī)旁查看，發(fā)現(xiàn)進(jìn)料口已經(jīng)被石料封住，蘇某領(lǐng)被石料完全掩埋。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，蘇某床跑到涵洞外叫人，后馬上回到事故現(xiàn)場(chǎng)清理石渣。此時(shí)，鏟車司機(jī)陳某在48渣堆礦區(qū)剛裝完一車石料正準(zhǔn)備喝水，黃某則剛從辦公室方向走到混合堆料區(qū)。在聽見蘇某床呼救后陳某、黃某先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，陳某到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)看見給料機(jī)進(jìn)上方進(jìn)料口已經(jīng)被石料堵塞，并在掩埋處有發(fā)現(xiàn)有雙手裸露在外，雙手手掌呈朝下姿勢(shì)。見狀，陳某先是用鐵鏟清理石渣后2時(shí)30分左右撥打了120急救電話。陳某打完電話后和蘇某床及后面趕到現(xiàn)場(chǎng)黃某一同用鐵鏟清理石渣。經(jīng)過蘇某床、陳某和黃某約20分鐘的清理，發(fā)現(xiàn)蘇某領(lǐng)身體頭部朝東側(cè)，面部朝下，呈趴跪姿勢(shì)。

約14時(shí)47分左右，120急救人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)一同參與搶救。經(jīng)過約10分鐘的救援，于下午3時(shí)左右，救援人員通過鉤機(jī)將蘇某領(lǐng)從進(jìn)料漏斗口上方調(diào)出。

15時(shí)17分，蘇某領(lǐng)經(jīng)120急救人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡。

三、善后處理情況

事故發(fā)生后，經(jīng)營(yíng)部積極處理善后工作。2020年1月31日，經(jīng)營(yíng)部與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。

四、事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失

此起事故造成一人死亡。死者蘇某領(lǐng)，男，56歲，身份證號(hào)：452225********2913，址住：武宣縣祿新鎮(zhèn)上堂村民委古朵村。

截至2020年3月18日，事故調(diào)查組核定的事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失500000元人民幣。

五、事故信息接報(bào)情況

2020年1月31日15時(shí)53分左右，武宣縣衛(wèi)健局接武宣縣人民醫(yī)院報(bào)告事故死亡信息；16時(shí)44分左右武宣縣衛(wèi)健局向武宣縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。

2020年1月31 日 16時(shí)44分左右，武宣縣應(yīng)急管理局接武宣縣衛(wèi)健局事故報(bào)告，武宣縣應(yīng)急管理局立即派兩名工作人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)處置。

六、事故發(fā)生的原因分析

事故調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察取證和調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)為：

（一）事故直接原因

蘇某領(lǐng)違規(guī)操作，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。在未消除安全隱患并在沒有采取任何安全措施的情況下，擅自到進(jìn)料漏斗口內(nèi)進(jìn)行對(duì)空縫進(jìn)行填塞，在填塞過程中使用螺紋鋼條對(duì)內(nèi)胎進(jìn)行推鏟，造成進(jìn)料漏斗口上方西面的石料坍塌。

（二）事故間接原因

武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。未建立健全生產(chǎn)安全責(zé)任制，未明確專(兼)職安全管理人員；未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)無安全生產(chǎn)操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志；未制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，主要負(fù)責(zé)人不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，未制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案：風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管理和事故隱患排查治理工作不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患。作業(yè)人員未經(jīng)專門的上崗培訓(xùn)。

七、事故性質(zhì)

綜合上述事故原因，“1·31”事故是一起員工安全意識(shí)淡薄，在作業(yè)中未按照操作規(guī)程操作，未消除安全隱患導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）蘇某領(lǐng)違規(guī)操作，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。在未消除安全隱患并在沒有采取任何安全措施的情況下，擅自到進(jìn)料漏斗口內(nèi)進(jìn)行對(duì)空縫進(jìn)行填塞，在填塞過程中使用螺紋鋼條對(duì)內(nèi)胎進(jìn)行推鏟，造成進(jìn)料漏斗口上方西面的石料坍塌，應(yīng)負(fù)此事故的直接責(zé)任。鑒于事故中本人已死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定。建議由武宣縣應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予武宣鎮(zhèn)昌益礦產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)部處罰。

九、事故教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施

1、這是一起由于員工安全意識(shí)淡薄、違規(guī)操作，而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故，事故暴露了該企業(yè)安全管理不到位，員工安全意識(shí)淡薄。事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻，企業(yè)要采取切實(shí)有效的措施，積極開展隱患排查和落實(shí)隱患整改，防止此類事故的發(fā)生。

2、全縣企業(yè)應(yīng)以此事故為戒，開展安全警示教育，加強(qiáng)隱患排查和整改工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，加強(qiáng)管理層和員工的安全知識(shí)教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識(shí)和技能。

3、各行業(yè)管理部門要加大監(jiān)管力度，嚴(yán)于執(zhí)法，對(duì)違法違規(guī)行為要敢于亮劍，使企業(yè)主體責(zé)任落到實(shí)處。

附件1：事故區(qū)域圖片