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廣西百色那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程 “12·23”觸電人員事故調(diào)查報(bào)告

20191223日下午約540,那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程施工過程中,發(fā)生一起觸電人員傷亡事故,造成1人死亡,2人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失178萬元。

事故發(fā)生后,那坡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉辦法》(自治區(qū)人民政府令第50號(hào))的有關(guān)規(guī)定,報(bào)告了縣委和縣人民政府以及百色市應(yīng)急管理局,并由縣人民政府組織成立了以縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣監(jiān)察委、縣總工會(huì)、縣工信局、縣勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)及百都鄉(xiāng)人民政府等部門組成的“那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程“12·23”觸電人員傷亡事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱“12·23”事故調(diào)查組)事故調(diào)查?!?2·23”事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,深入細(xì)致地開展了調(diào)查工作。通過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱有關(guān)資料和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問筆錄等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議和整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)發(fā)包單位:廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡供電分公司

1.基本情況,該公司成立于2009年4月2日,統(tǒng)一信用代碼:91451026685195663N;公司類型:其他有限責(zé)任公司分公司。地址:那坡縣鎮(zhèn)玉街130號(hào);法定代表人:農(nóng)作新;經(jīng)營范圍:供電業(yè)務(wù);中小型水電站的投資開發(fā)及管理和技術(shù)改造、挖潛增容;電網(wǎng)建設(shè)及改造;供水工程投資與管理;水利水電咨詢服務(wù);水電成套設(shè)備及物資供應(yīng);國內(nèi)商業(yè)貿(mào)易。

2.工程項(xiàng)目名稱:那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程那隆變至各門村10kV主干線等44個(gè)項(xiàng)目O1標(biāo)段(CKKLG20192159)。

3.工程地點(diǎn):那坡縣境內(nèi)。

4.工程項(xiàng)目批準(zhǔn)文號(hào):《關(guān)于那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程10kV及以下項(xiàng)目立項(xiàng)的通知》(桂水電司規(guī)〔2019〕28號(hào))、《關(guān)于那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程下華村至規(guī)六村10kV線路改造工程等123個(gè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》(桂水電司建〔2019〕302號(hào))。

5.工程內(nèi)容:對(duì)那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程那隆交至各門村10kV主干線等44個(gè)項(xiàng)目施工。

 6.工程承包范圍:廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程10kV及以下項(xiàng)目那坡縣施工設(shè)計(jì)圖紙載明的建筑工程、安裝工程、電氣調(diào)試工程,相關(guān)余物清理工程(拆舊工程)及舊材料的回收(歸發(fā)包人所有并送至發(fā)包人指定的存放地點(diǎn))等。

(二)工程承包人:廣西能建宏湖電力工程有限公司

該公司成立于2016年11月29日,統(tǒng)一信用代碼:91450100MA5KF2BL7X;法定代表人:農(nóng)登光。地址:南寧市青秀區(qū)廂竹大道30號(hào);經(jīng)營范圍:電力工程施工總承包、建筑工程施工總承包、市政公用工程總承包、環(huán)保工程專業(yè)承包(以上項(xiàng)目憑資質(zhì)證經(jīng)營);電力設(shè)施的承裝、承修、承試(具體項(xiàng)目以審批部門批準(zhǔn)的為準(zhǔn));電力設(shè)備的銷售、計(jì)量檢定、校準(zhǔn)和工程設(shè)施檢測(cè)服務(wù)。

(三)施工勞務(wù)人:為凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司

該公司成立于2004年8月6日,營業(yè)期限至2034年8月6日,統(tǒng)一信用代碼:91451027765810048p;法定代表人:涂安啟;地址:凌云縣泗城鎮(zhèn)新秀社區(qū)盤龍小區(qū)06號(hào);經(jīng)營范圍:施工勞務(wù);電力工程施工總承包叁級(jí);經(jīng)營勞務(wù)派遣業(yè)務(wù);市政公用工程施工;建筑工程施工總承包叁級(jí)(憑相關(guān)資質(zhì)開展經(jīng)營);設(shè)備吊裝服務(wù);水電開發(fā);承裝(修、試)電力設(shè)施施工承裝類四級(jí);配電工程勘測(cè)、設(shè)計(jì)、調(diào)試、維修、技術(shù)咨詢,機(jī)電安裝,電力材料、設(shè)備銷售,電力供應(yīng)。

(四)項(xiàng)目勞務(wù)分包合同情況

1.施工合同。2019年7月2日廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡供電分公司與廣西能建宏湖電力工程有限公司簽訂了《那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程那隆變至各門村10KV主干線等44個(gè)項(xiàng)目施工合同》,承包范圍:廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程10kV及以下項(xiàng)目那坡縣施工設(shè)計(jì)圖紙載明的建筑工程、安裝工程、電氣調(diào)試工程,相關(guān)余物清理工程(拆舊工程)及舊材料的回收(歸發(fā)包人所有并送至發(fā)包人指定的存放地點(diǎn))。

2.分包合同2019年9月2日廣西能建宏湖電力工程有限公司又與凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司簽訂了《那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程那隆變至各門村10KV主干線等44個(gè)項(xiàng)目勞務(wù)分包合同》,該合同書第9條“合作內(nèi)容”中,甲方(廣西能建宏湖電力工程有限公司)是工程施工總負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)組織編制施工設(shè)計(jì),制定各項(xiàng)管理目標(biāo),組織編制各類計(jì)劃監(jiān)督、檢查驗(yàn)收工作,負(fù)責(zé)與工程發(fā)包人、監(jiān)理、設(shè)計(jì)及有關(guān)部門聯(lián)系,協(xié)調(diào)施工現(xiàn)場(chǎng)的用水用電、材料進(jìn)場(chǎng)等工作關(guān)系,按時(shí)提供圖紙,滿足乙方勞務(wù)作業(yè)需要。合同書第10條“合作內(nèi)容”中,乙方(凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司)負(fù)責(zé)對(duì)勞務(wù)范圍內(nèi)的工程質(zhì)量、安全、進(jìn)度等負(fù)責(zé);合同書第11條“合作內(nèi)容”中,要求乙方(凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司)應(yīng)對(duì)其在施工場(chǎng)地的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,采取必要的安全防護(hù)措施,消除各類安全隱患,必須確保特殊工種人員持證上崗,不能安排無證人員從事特殊作業(yè)的施工,在項(xiàng)目開工前向甲方提供工程施工所需的特種人員證件復(fù)印件(包括登高架設(shè)證、焊工證,測(cè)工證、壓接工證、爆破證、起重工證、電工證等)。

(五)設(shè)備停電檢修申請(qǐng)票情況

2019年12月20日廣西能建宏湖電力工程有限公司向廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡縣供電分公司申請(qǐng)停電設(shè)備:35KV百都變10KV那全線49#桿分段開關(guān),申請(qǐng)工作內(nèi)容:T接百都鄉(xiāng)巖佬屯臺(tái)區(qū)電源及駕駛導(dǎo)線300米,工作地點(diǎn):10KV那全線86#。計(jì)劃停電時(shí)間:2019年12月23日00分至2019日12月23日17時(shí)30分。計(jì)劃工作時(shí)間:2019年12月23日00分至2019日12月23日17時(shí)30分。申請(qǐng)要求:拉開35KV百都變10KV那全線49#桿分段開關(guān)。工作要求:在10KV那全線85#、87#桿各掛壹組接地線共貳組。

(六)死者情況

李世球,男,33歲,系廣西樂業(yè)縣同樂鎮(zhèn)龍門村苦竹洞屯008號(hào)人,在2019年12月23日的觸電事故中死亡。

(七)傷者情況

1.廖和星,男,39歲,系廣西樂業(yè)縣同樂鎮(zhèn)龍門村苦竹洞屯014-2號(hào)人,在2019年12月23日的觸電事故中受電擊墜落受輕傷。

2.田茂敏,男,37歲,系廣西樂業(yè)縣甘田鎮(zhèn)百樂村上牛曹屯020號(hào)人,在2019年12月23日的觸電事故中受電擊墜落受輕傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置及經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年12月23日8時(shí),吳啟林施工班組取得工作許可,對(duì)10千伏49#分段開關(guān)開展停電施工作業(yè),在10KV那全9035線86#桿停電T接新建巖佬臺(tái)區(qū)電源),到下午2時(shí)左右李世球帶領(lǐng)廖和星、田茂敏、張保細(xì)等工作人員,擅自對(duì)10KV那全9035線古顯支線1號(hào)電桿隔離開關(guān)進(jìn)行施工作業(yè)。施工到下午5點(diǎn)30左右,正在10KV那全9035線古顯支線1號(hào)電桿施工的李世球、廖和星、田茂敏等人不慎意外觸電墜落,致使李世球當(dāng)場(chǎng)死亡,廖和星和田茂敏受輕傷。

(二)事故應(yīng)急救援及善后情況

事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)施工人員張保細(xì)立即撥打120、110報(bào)警電話,那坡縣人民醫(yī)院急救車在接到急救電話后,即派出救護(hù)車趕往現(xiàn)場(chǎng);百都鄉(xiāng)派出所接到報(bào)警電話以后,即出警控制和維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查搶救,確認(rèn)李世球已無生命體征。

當(dāng)天,縣應(yīng)急管理局接到百都鄉(xiāng)電話報(bào)告后,立即聯(lián)合縣工信局相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),開展事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作,督促事故發(fā)生單位積極與死者傷者家屬進(jìn)行溝通協(xié)商。經(jīng)過事故發(fā)生單位與家屬協(xié)商,最終由凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司支付給死者家屬賠償金170萬元,死者尸體于2019年12月24日上午10點(diǎn)運(yùn)回樂業(yè),傷者廖和星、田茂敏于2019年12月27日在那坡縣人民醫(yī)院辦理出院回家修養(yǎng),事故善后工作已處理完畢。

(三)事故直接造成經(jīng)濟(jì)損失170萬元。

三、事故發(fā)生的原因

(一)直接原因

經(jīng)“12·23”事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查分析、對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證、查閱相關(guān)文件資料,認(rèn)證了事故發(fā)生的直接原因:施工班組負(fù)責(zé)人李世球擅自帶領(lǐng)廖和星、田茂敏、張保細(xì)對(duì)10千伏那全9035線古顯支線進(jìn)行無票施工,導(dǎo)致在電桿上正在施工作業(yè)的李世球、廖和星、田茂敏等3人直接觸電,造成傷亡。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。廣西能建宏湖電力工程有限公司及其外包施工單位,安全管理不到位。法治意識(shí)淡薄,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)勞務(wù)施工人員未嚴(yán)格按照設(shè)備停電檢修申請(qǐng)票開展工作,未征得縣供電分公司同意,也未申請(qǐng)百都鄉(xiāng)供電所辦理任何開工許可手續(xù),擅自在10千伏那全9035線古顯支線無票施工,對(duì)施工單位及其作業(yè)人員疏于管理。

2.凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司對(duì)勞務(wù)施工人員持證上崗情況審查把關(guān)不嚴(yán),存在特種作業(yè)人員無證上崗。未嚴(yán)格執(zhí)行高空作業(yè)票證管理制度,未嚴(yán)格審查現(xiàn)場(chǎng)施工人員是否持有《高空作業(yè)資格證》,就安排其從事高空作業(yè)?,F(xiàn)場(chǎng)施工人員田茂敏、廖和星未取得《高處作業(yè)資格證》,違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十五條規(guī)定“垂直運(yùn)輸機(jī)械作業(yè)人員、安裝拆卸工、爆破作業(yè)人員、起重信號(hào)工、登高架設(shè)作業(yè)人員等特種作業(yè)人員,必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓(xùn),并取得《特種作業(yè)操作資格證書》后,方可上崗作業(yè)?!敝?guī)定。

四、事故性質(zhì)

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見問題的函》(政法函〔2007〕39號(hào))第二條規(guī)定:《安全生產(chǎn)法》所稱的生產(chǎn)經(jīng)營單位,是指從事生產(chǎn)活動(dòng)或者經(jīng)營活動(dòng)的基本單元,既包括企業(yè)法人,也包括不具有企業(yè)法人資格的經(jīng)營單位、個(gè)人合伙組織、個(gè)體工商戶和自然人等其他生產(chǎn)經(jīng)營主體;既包括合法的基本單元,也包括非法的基本單元。

《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》所稱的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),既包括合法的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),也包括違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故,屬于生產(chǎn)安全事故。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見問題的函》(政法函[2007]39號(hào))第三條規(guī)定:關(guān)于非法生產(chǎn)經(jīng)營造成事故的認(rèn)定無證照或者證照不全的生產(chǎn)經(jīng)營單位擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),發(fā)生造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故,屬于生產(chǎn)安全事故。

事故調(diào)查組根據(jù)上述規(guī)定并認(rèn)真研究討論認(rèn)定,那坡縣百都鄉(xiāng)農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程“12·23”觸電人員傷亡事故是一起生產(chǎn)安全事故。

五、對(duì)事故責(zé)任者的分析及處理意見

 (一)對(duì)事故責(zé)任人員處理建議

李世球,凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司勞務(wù)施工班組負(fù)責(zé)人,安全意識(shí)淡薄,自身防護(hù)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任,鑒于李世球在事故中死亡,故不予追究。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位分析及處理建議

1.廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡供電分公司。存在對(duì)電力設(shè)施的保護(hù)工作不力。對(duì)凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司勞務(wù)施工人員擅自在10千伏那全9035線古顯支線進(jìn)行無票施工的不安全行為,未嚴(yán)格按照《電力設(shè)施保護(hù)條例》予以制止。建議廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡供電分公司向行業(yè)主管部門縣工信局作出深刻書面檢討。

2.廣西能建宏湖電力工程有限公司。一是存在中標(biāo)單位對(duì)分包單位疏于管理,對(duì)施工隊(duì)私自施工行為存在失察。二是對(duì)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。依據(jù)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理規(guī)定,建議責(zé)成廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡供電分公司對(duì)廣西能建宏湖電力工程有限公司那坡業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全警示約談。

3.凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司。一是在那坡縣2019年第一批農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程那隆變至各門村10KV主干線等44個(gè)項(xiàng)目施工過程中,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程”履行職責(zé),導(dǎo)致李世球、田茂敏、張保細(xì)、廖和星等人未經(jīng)供電部門同意,擅自在10千伏那全9035線古顯支線進(jìn)行無票施工。二是施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效監(jiān)控,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”履行職責(zé),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員李世球、田茂敏、張保細(xì)、廖和星等人違規(guī)操作行為,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止并消除事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》和生產(chǎn)安全事故處罰有關(guān)規(guī)定,依法進(jìn)行行政處罰。

上述單位的處理情況均須報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。

六、事故的防范措施及整改建議

(一)廣西水利電業(yè)集團(tuán)有限公司那坡縣供電分公司要認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》、《電力設(shè)施保護(hù)條例》等法律法規(guī),要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”,切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理工作,認(rèn)真履行好項(xiàng)目建設(shè)單位安全管理職責(zé),嚴(yán)把建設(shè)項(xiàng)目審核程序,嚴(yán)格執(zhí)行“誰審批、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”原則。切實(shí)加大對(duì)電力設(shè)施保護(hù)工作力度,嚴(yán)厲打擊危害電力設(shè)施安全的行為。認(rèn)真執(zhí)行“任何單位和個(gè)人需要在依法劃定的電力設(shè)施保護(hù)區(qū)內(nèi)進(jìn)行可能危及電力設(shè)施安全的作業(yè)時(shí),應(yīng)當(dāng)經(jīng)電力管理部門批準(zhǔn)并采取安全措施后,方可進(jìn)行作業(yè)”有關(guān)規(guī)定。要對(duì)轄區(qū)現(xiàn)正在施工的項(xiàng)目情況進(jìn)行一次全面檢查,對(duì)不符合安全條件的線路進(jìn)行一次全面清理,該拆除的要立即拆除,確保電力設(shè)施安全運(yùn)行。

(二)廣西能建宏湖電力工程有限公司那坡業(yè)務(wù)部要深刻汲取事故教訓(xùn),要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》等法律法規(guī),認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,落實(shí)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),明確安全生產(chǎn)管理人員,建立、健全企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)禁將農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)工程施工項(xiàng)目發(fā)包(分包、承包或以勞務(wù)用工形式)給無施工資質(zhì)的單位和個(gè)人。要切實(shí)加大企業(yè)安全責(zé)任體系建設(shè),規(guī)范安全生產(chǎn)管理,徹底解決企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管責(zé)任體系不健全、規(guī)章制度不建立、以包代管和對(duì)外包施工單位監(jiān)管不力、措施不到位的問題。要切實(shí)加強(qiáng)野外施工、線路搶修、設(shè)備維護(hù)及其他外出作業(yè)人員監(jiān)管,在架設(shè)安裝線路施工前,必須對(duì)施工人員是否持有高空作業(yè)票證等相關(guān)資格證件進(jìn)行審查,嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證管理。要進(jìn)一步深化施工領(lǐng)域“查隱患、查漏洞、查違章、查失責(zé)”(四查)工作和“打非治違”專項(xiàng)整治,堅(jiān)決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

(三)凌云縣萬興水電開發(fā)有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí);要提高對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管能力和水平,督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,杜絕各類事故發(fā)生。