2019年4月27日中午11：49分左右，位于嘉善縣陶莊鎮(zhèn)汾湖南路153號(hào)的浙江大隆合金鋼有限公司發(fā)生一起灼燙事故，致2名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失542萬(wàn)余元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和省市有關(guān)規(guī)定，嘉善縣人民政府依法成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人力社保局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣監(jiān)委、縣檢察院派員參加，對(duì)事故開(kāi)展全面調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專家咨詢和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故整改和防范措施。

    一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位名稱：浙江大隆合金鋼有限公司，住所：嘉善縣陶莊鎮(zhèn)汾湖南路153號(hào)，公司類型：有限責(zé)任公司，成立于2003年6月，法定代表人：俞菊新，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)人民幣。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330421751164858F，主要經(jīng)營(yíng)范圍：合金鋼鋼錠等金屬管件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售。公司年產(chǎn)約4.5萬(wàn)噸鋼錠，2018年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入約7億元人民幣，納稅6353萬(wàn)元人民幣。公司有員工168人，其中生產(chǎn)性員工約80人，經(jīng)查：公司年產(chǎn)10萬(wàn)噸合金鋼項(xiàng)目屬于國(guó)家發(fā)改委和工信部[2015]1494號(hào)文件確定的保留項(xiàng)目，并依據(jù)該文件規(guī)定向縣經(jīng)信、發(fā)改部門(mén)辦理了相應(yīng)的備案、審批。公司于2016年12月獲得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)（冶金）證書(shū)。

二、發(fā)生事故的設(shè)備設(shè)施及相關(guān)情況

發(fā)生事故的區(qū)域位于該公司冶煉車間1#電弧爐，車間總面積約4千平方米，呈東西走向布置，東面設(shè)有3#電弧爐及ＬＦ爐、真空抽氣包等配套設(shè)施，中間為澆筑坑（實(shí)際未啟用，僅作堆放生產(chǎn)輔料場(chǎng)地使用），中間靠近西側(cè)為發(fā)生事故的1#電弧爐，西面為VODC精煉爐。1#電弧爐是VODC精煉爐的前道初煉工序。1#電弧爐設(shè)置有冶煉平臺(tái)，平臺(tái)離地約２米，爐體底部的基座跟地面連接，爐殼上部、爐蓋、電極及附屬的機(jī)械構(gòu)件位于平臺(tái)上，平臺(tái)是現(xiàn)場(chǎng)人員的主要作業(yè)區(qū)域。爐體外殼為焊接鋼板材質(zhì)，爐體內(nèi)襯由耐火磚等耐火材料組成，爐蓋上設(shè)有三個(gè)冷卻用電極水箱，事故發(fā)生時(shí)水箱儲(chǔ)存約180公斤冷卻水，爐內(nèi)有液態(tài)高溫鋼水約14.5噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月27日8:30分左右，浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車間1#電弧爐開(kāi)始作業(yè)（此前4月24日至4月26日該爐停產(chǎn)3天），爐號(hào)為1904A-V108，冶煉鋼種為1.4313（OCr13Ni5Mo），計(jì)劃凈鋼水產(chǎn)量為14.5噸?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員4人，均為爐前工，分別是包河清（男，54歲，系當(dāng)班爐長(zhǎng)）、金雪云（男，53歲）、劉文杰（男，33歲）、王彪（男，44歲）。

11:40分左右，劉文杰按照作業(yè)流程要求，從化驗(yàn)室取得鋼水分析記錄后回到爐前平臺(tái)，并敲響出鋼鐘聲。之后，包河清和金雪云往爐內(nèi)投扔鉻鐵合金調(diào)節(jié)鋼水成份；11:45分左右，兩人繼續(xù)加合金的同時(shí)開(kāi)始違規(guī)吹氧，并往爐內(nèi)投扔還原劑硅鐵粉；11:47分左右，結(jié)束吹氧和投扔合金，準(zhǔn)備出鋼。包河清回到爐子出鋼口地面，指揮行車吊運(yùn)空鋼水包到出鋼坑后，和金雪云到爐子平臺(tái)出鋼槽側(cè)做出鋼準(zhǔn)備，劉文杰呆在爐子平臺(tái)出渣口，王彪走下?tīng)t子平臺(tái)到左側(cè)拌砂區(qū)攪拌鎂砂準(zhǔn)備補(bǔ)爐材料。

11:49分左右，耐火磚爐蓋突然塌落，安置在爐蓋上的3個(gè)電極水冷圈掉入爐內(nèi)，水冷件中的冷卻水急劇汽化引發(fā)大量鋼水噴濺，導(dǎo)致金雪云當(dāng)場(chǎng)死亡，包河清經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)晚死亡，劉文杰被燙傷。電弧爐爐體、爐蓋、爐內(nèi)鋼水等設(shè)備部分損毀。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，該公司立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速控制危險(xiǎn)源，公司法定代表人俞菊新約5分鐘后趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即組織搶救遇險(xiǎn)人員，先行緊急派車將兩名傷員送醫(yī)救治，組織現(xiàn)場(chǎng)人員撤離出事故區(qū)域，并立即撥打110、119、120報(bào)告事故情況并請(qǐng)求救援。陶莊鎮(zhèn)黨委書(shū)記馮雷等鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)率鎮(zhèn)專職消防隊(duì)、鎮(zhèn)政府、派出所人員，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，清點(diǎn)核對(duì)人員傷亡情況，并采取了隔離事故現(xiàn)場(chǎng)，劃定警戒區(qū)域，通知可能受到事故影響的單位和人員等必要措施?？h消防大隊(duì)、嘉善縣第二人民醫(yī)院等單位人員也隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援救護(hù)。因現(xiàn)場(chǎng)鋼水噴濺引起的明火已被公司組織人員撲滅，未引發(fā)火災(zāi)，在人員核對(duì)清楚，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)其他受困人員后，縣消防大隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作應(yīng)急處置后撤離，之后公司停產(chǎn)整改，并啟動(dòng)善后處理。

救援過(guò)程中，縣政府副縣長(zhǎng)陸春浩、縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)吳為民等領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和現(xiàn)場(chǎng)處置，采取相應(yīng)措施消除隱患，降低、化解風(fēng)險(xiǎn)，并依法發(fā)布有關(guān)事故情況和應(yīng)急救援工作的信息。事故救援中，傷員得到了快速救治，事故危害沒(méi)有擴(kuò)大，沒(méi)有次生、衍生災(zāi)害發(fā)生。事故信息報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，把事故造成的損失和影響降到了最低程度，沒(méi)有引發(fā)群眾恐慌和輿論關(guān)注。

四、事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失

事故造成冶煉車間爐前工金雪云（男，53歲，嘉善陶莊人，身份證號(hào)：330421196602133810）當(dāng)場(chǎng)死亡；爐前工包河清（男，54歲，上海寶山人，身份證號(hào)：310111196508041618）經(jīng)上海瑞金醫(yī)院搶救無(wú)效，于當(dāng)晚死亡；爐前工劉文杰（男，33歲，貴州金沙人，身份證號(hào)：522424198603020418）多處灼傷，仍在醫(yī)治中，目前生命體征平穩(wěn)，神志清醒。事故同時(shí)造成冶煉車間1#電弧爐爐體、爐蓋、爐內(nèi)鋼水等設(shè)備部分損毀，沒(méi)有引發(fā)火災(zāi)或建筑物損毀。人員傷亡、善后處理、設(shè)備財(cái)產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)約為542萬(wàn)余元。

5月1日，在陶莊鎮(zhèn)司法所主持下，浙江大隆合金鋼有限公司與2名死者家屬達(dá)成民事賠償協(xié)議，未引發(fā)社會(huì)輿情事件。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員金雪云、包河清違反公司制訂的《電爐煉鋼工安全操作規(guī)程》第3.7項(xiàng)的規(guī)定，在劉文杰發(fā)出出鋼信號(hào)后，仍違規(guī)持續(xù)吹氧，引起電爐內(nèi)碳氧劇烈反應(yīng)，瞬時(shí)產(chǎn)生大量的CO氣體，致使?fàn)t內(nèi)壓力迅速升高，引發(fā)爐蓋塌落，爐蓋上的冷卻水箱掉入爐內(nèi)，引發(fā)鋼水噴濺，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、浙江大隆合金鋼有限公司未嚴(yán)格教育和督促員工嚴(yán)格遵守公司制定的《電爐煉鋼工安全操作規(guī)程》、《電爐安全操作規(guī)程》等規(guī)程，缺乏對(duì)冶煉相關(guān)危險(xiǎn)因素的現(xiàn)場(chǎng)控制管理，未及時(shí)制止員工違規(guī)作業(yè)并消除作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，公司專職安全管理人員配備不足，未有針對(duì)性的對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)員工違規(guī)操作現(xiàn)象缺乏管控，也是事故發(fā)生的間接原因。

（三）其他原因

陶莊鎮(zhèn)人民政府對(duì)本轄區(qū)冶煉重點(diǎn)企業(yè)履行監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)高危場(chǎng)所安全檢查不到位，冶煉行業(yè)的產(chǎn)業(yè)升級(jí)和技術(shù)更新滯后，致使企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)中的一些安全隱患難以徹底消除，是事故發(fā)生的其他原因。

（四）事故類別和性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：該起事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，對(duì)照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（ＧＢ6441—86），確定事故類別為：灼燙?！?/span>

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人員的認(rèn)定　　浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車間爐前工包河清、金雪云的違規(guī)作業(yè)行為直接導(dǎo)致了事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生和后果負(fù)有主要責(zé)任，因兩人已在事故中死亡，依法不追究責(zé)任。

（二）相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

1、浙江大隆合金鋼有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，未完全履行教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，由嘉善縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。

2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）的規(guī)定，，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，由嘉善縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。

3、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新、總經(jīng)理俞榮新、生產(chǎn)廠長(zhǎng)金寶林、安全管理員陸敏偉、安全技術(shù)員郭浩等違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的主管人員和其他直接責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)依照公司有關(guān)規(guī)章制度作出處理，并將處理決定報(bào)告給嘉善縣應(yīng)急管理局。

4、陶莊鎮(zhèn)人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，工作不細(xì)致、不全面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有屬地管理責(zé)任，建議責(zé)成陶莊鎮(zhèn)人民政府向嘉善縣人民政府作出書(shū)面檢查，由縣安委會(huì)對(duì)陶莊鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行安全生產(chǎn)約談，由縣紀(jì)委、監(jiān)委對(duì)陶莊鎮(zhèn)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)責(zé)處理。

七、事故整改和防范措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)事故單位主體責(zé)任的落實(shí)。事故發(fā)生后，一是責(zé)成該公司立即停產(chǎn)，全面整改事故隱患。該公司停產(chǎn)一個(gè)月期間，按照冶煉技術(shù)專家組意見(jiàn)，對(duì)電弧爐爐蓋水冷件進(jìn)行了技術(shù)改造，取消了爐蓋冷卻水箱設(shè)置；對(duì)爐蓋加裝“出水溫度與進(jìn)出水流量差檢測(cè)、報(bào)警、溫度監(jiān)測(cè)裝置”；對(duì)盛裝鋼水與液渣的罐（包、盆）等容器定期進(jìn)行探傷檢測(cè)；天然氣操作部位設(shè)置可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警裝置和防熄火快速切斷閥，爐前操作室窗戶等相關(guān)部位采取防噴濺安全措施等一系列整改措施，二是責(zé)成該公司按照原國(guó)家安監(jiān)總局《進(jìn)一步加強(qiáng)冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，委托有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)對(duì)公司現(xiàn)狀進(jìn)行整體安全評(píng)價(jià)，確保其符合安全生產(chǎn)條件，提升冶煉工藝的安全科技水平，三是切實(shí)加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控措施，制止和糾正員工三違現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的各項(xiàng)規(guī)定落到實(shí)處。

（二）切實(shí)加強(qiáng)政府屬地監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。陶莊鎮(zhèn)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)消除各類事故隱患。一是開(kāi)展生產(chǎn)安全大檢查大整治活動(dòng)，在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下重點(diǎn)推進(jìn)冶煉和鑄造行業(yè)的清單式檢查，對(duì)存在與事故單位類似的生產(chǎn)工藝一律停產(chǎn)整改，經(jīng)安全評(píng)價(jià)合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。目前陶莊鎮(zhèn)已經(jīng)制訂全部15家相關(guān)企業(yè)（金屬冶煉、機(jī)械鑄造、精鑄）的改造提升計(jì)劃，停產(chǎn)1家，檢查發(fā)現(xiàn)的51項(xiàng)隱患，已經(jīng)完成整改45項(xiàng)，正在整改6項(xiàng)；二是主動(dòng)研究產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律，優(yōu)化布局，提升本質(zhì)。制定區(qū)域性行業(yè)改造提升計(jì)劃，明確低小散企業(yè)的淘汰關(guān)停時(shí)限，確保技改投入，確保鑄造行業(yè)畝均稅收、畝均增加值、安全技術(shù)水平處于縣內(nèi)行業(yè)領(lǐng)先地位。三是全面排查和評(píng)估轄區(qū)工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入辨識(shí)與評(píng)估，查清安全風(fēng)險(xiǎn)源的數(shù)量、種類、等級(jí)和分布情況，建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，掌握各類安全風(fēng)險(xiǎn)的基本情況、影響范圍、應(yīng)急準(zhǔn)備等信息，整體提出解決方案，落實(shí)行之有效的監(jiān)管措施，切實(shí)提升基層安全工作的治理能力。相關(guān)工作的實(shí)施情況要及時(shí)報(bào)告給縣應(yīng)急管理局。

（三）切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。縣級(jí)主管部門(mén)和各鎮(zhèn)（街道）要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建和雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)等工作，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，按照屬地監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，依法強(qiáng)化對(duì)冶煉行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。一是扎實(shí)開(kāi)展冶金等重點(diǎn)高危行業(yè)企業(yè)的專項(xiàng)整治?？h安委辦要指導(dǎo)全縣立即深入開(kāi)展專項(xiàng)執(zhí)法檢查，按照《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》和《金屬冶煉企業(yè)禁止使用的設(shè)備及工藝目錄》等法律和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，淘汰落后工藝，加強(qiáng)對(duì)冶煉企業(yè)較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)管控，強(qiáng)化閉環(huán)管理，防范高溫熔融金屬噴濺、泄漏、爆炸以及煤氣中毒等生產(chǎn)安全事故發(fā)生。二是嚴(yán)把高危行業(yè)項(xiàng)目審核關(guān)。嚴(yán)格落實(shí)金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)規(guī)定，縣應(yīng)急管理局要對(duì)全縣的招商引資項(xiàng)目進(jìn)行梳理比對(duì)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè)和工藝，堅(jiān)決淘汰退出，強(qiáng)化源頭治理和事前管控。三是探索建立一體化監(jiān)管格局。強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作，完善企業(yè)履行安全生產(chǎn)社會(huì)責(zé)任的制度建設(shè)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量配比，研究探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，通過(guò)實(shí)施“重大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、安全裝備改造升級(jí)、安全管理制度排查診斷和崗位作業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化”四項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)涉及高溫熔融金屬、有限空間作業(yè)等重大安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有效管控。