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關(guān)于寧夏某熱電公司外委單位“6.23”人身傷亡事故的初步報(bào)告

事件關(guān)鍵字:磨煤機(jī)、中毒  

按發(fā)生類型分類:人身傷亡

按事件分類:人的不安全行為、管理上的漏洞    

按事故程度分類:一類障礙







 01

事件經(jīng)過(guò)

     2020年6月22日16:48分許,寧夏某熱電公司機(jī)務(wù)檢修部燃運(yùn)檢修班工作監(jiān)護(hù)人商某現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有刺激性氣味氣體,聯(lián)系燃運(yùn)部四值班長(zhǎng)郝某、值班員崔某就地檢測(cè)#5筒倉(cāng)一氧化碳超標(biāo),商某要求河北某重工公司工作負(fù)責(zé)人張某某停工并收回工作票,交待明早(6月23日早晨)現(xiàn)場(chǎng)氣體復(fù)檢指標(biāo)合格后再作業(yè),隨即要求加裝隔離帶、加強(qiáng)通風(fēng)、禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

  2020年6月23日07:20許,河北某重工有限公司工作負(fù)責(zé)人張某某未通知工作監(jiān)護(hù)人、未取回工作票、未經(jīng)許可擅自帶領(lǐng)工作班成員王某光、王某涵、張某男三名工作班成員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè),07:40許王某光、王某涵進(jìn)入#5筒倉(cāng)作業(yè)面。此時(shí)外委單位工作負(fù)責(zé)人張某某看到有一人安全帽掉落,隨即暈倒,另一人也隨即暈倒。07:45分立即打電話聯(lián)系寧夏某熱電公司檢修班工作監(jiān)護(hù)人商某、生技部桂某、機(jī)檢部專業(yè)副主任徐某。07:46分燃運(yùn)部一值班長(zhǎng)陳某接到商某電話,并撥打120救援電話,帶正壓式空氣呼吸器到現(xiàn)場(chǎng)施救,發(fā)現(xiàn)上部刺激性氣味較大,撥打119救援電話。07:51分徐某立即匯報(bào)安環(huán)部主任單某、機(jī)務(wù)檢修部主任嚴(yán)某、主管檢修副總經(jīng)理滿某及黨委書記張某,張某立即啟動(dòng)《寧夏某熱電公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》。

     08:06分許,119、120趕到事故現(xiàn)場(chǎng),立即開(kāi)展施救,08:17分、08:21分別將兩人救出,均有生命體征,120急救車立即送往區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。







 02

主要原因

       外委單位河北某重工有限公司工作負(fù)責(zé)人張某某違反《寧夏某熱電公司外包工程安全管理規(guī)定》《兩票三制管理制度》,未經(jīng)寧夏某熱電公司許可、未辦理作業(yè)手續(xù),擅自組織作業(yè)人員施工,造成現(xiàn)場(chǎng)2名作業(yè)人員死亡。







 03

次要原因

   公司相關(guān)人員對(duì)檢修人員的監(jiān)管不夠,安全教育培訓(xùn)不到位。







 04

防范措施

      外委單位河北某重工有限公司工作負(fù)責(zé)人張某某違反《寧夏某熱電公司外包工程安全管理規(guī)定》《兩票三制管理制度》,未經(jīng)寧夏某熱電公司許可、未辦理作業(yè)手續(xù),擅自組織作業(yè)人員施工,造成現(xiàn)場(chǎng)2名作業(yè)人員死亡。