2019年11月22日13時02分，位于東莞市南城街道宏圖路39號的廣東壹米滴答供應(yīng)鏈管理有限公司東莞分公司卸貨平臺處發(fā)生一起車輛傷害事故，事故當(dāng)場造成一名人員受傷。該傷者隨后被送往康華醫(yī)院搶救，并于12月9日9時40分被宣告死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府成立了由南城街道黨委副書記任組長，街道監(jiān)察室、應(yīng)急管理分局、公安分局、商務(wù)局、總工會及周溪社區(qū)有關(guān)負責(zé)同志參加的南城街道“11.22”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1、廣東壹米滴答供應(yīng)鏈管理有限公司（以下簡稱廣東壹米），統(tǒng)一社會信用代碼：91440605MA4WQT4939，類型：有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)法人獨資)，住所：廣東省佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)海元物流園一路A3棟102室，法定代表人：李志方，注冊資本：5750萬元，成立日期：2017年6月27日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：其他未列明商務(wù)服務(wù)業(yè)(供應(yīng)鏈管理);道路貨物運輸(搬家運輸活動;以道路運輸為主的物流公司(中心)的活動;)道路運輸輔助活動;倉儲業(yè)(不含危險化學(xué)品);貨物運輸代理;廣告業(yè);汽車零配件零售;其他機械與設(shè)備租賃(辦公設(shè)備租賃服務(wù));百貨零售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

2、廣東壹米滴答供應(yīng)鏈管理有限公司東莞分公司（以下簡稱東莞壹米），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA515K1C3R，類型：有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資)，住所：廣東省東莞市南城街道宏圖路39號2棟101室 室，負責(zé)人：林楷，成立日期：2017年12月20日，經(jīng)營范圍：倉儲業(yè)(不含危險化學(xué)品);貨物運輸代理;機械與設(shè)備租賃;零售:汽車零配件、日用品;設(shè)計、代理、發(fā)布廣告。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

東莞壹米為廣東壹米滴答供應(yīng)鏈管理有限公司在東莞設(shè)立的分公司，與廣東壹米獨立核算，廣東壹米任命姚孝平為東莞壹米的負責(zé)人，全面負責(zé)東莞壹米的業(yè)務(wù)運作。

3、江蘇仕旗人力資源有限公司深圳分公司（以下簡稱深圳仕旗），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5FNPD22R，類型：有限責(zé)任公司分公司，住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道上林社區(qū)八卦四路廠房7棟四樓G10，負責(zé)人：夏政學(xué)，成立日期：2019年6月25日，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目是:從事電子產(chǎn)品、機械設(shè)備、汽車配件、塑料制品、電子元器件的設(shè)計;國內(nèi)貨物運輸代理;酒店管理;供應(yīng)鏈管理;商務(wù)信息咨詢;勞務(wù)信息咨詢;企業(yè)管理咨詢;裝卸搬運服務(wù);物業(yè)管理;保潔服務(wù);市政工程、園林綠化工程施工;計算機軟硬件、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)備、線路的上門安裝;網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓。(法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止的項目除外,限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營),許可經(jīng)營項目是:勞務(wù)派遣;開展儲存和發(fā)布人才供求信息;人力資源咨詢服務(wù);人力資源管理咨詢服務(wù);人力資源外包服務(wù);從事電子產(chǎn)品、機械設(shè)備、汽車配件、塑料制品、電子元器件的加工、包裝、檢測服務(wù);普通貨物運輸。

深圳仕旗與廣東壹米簽訂服務(wù)外包合同，為廣東壹米提供基層員工的勞動派遣服務(wù)。死者李智林、保潔員劉俊、后勤負責(zé)人李嘉亨均為深圳仕旗派遣到東莞壹米的派遣員工，已與深圳仕旗簽訂勞動合同。

1.  事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

1. 事故發(fā)生經(jīng)過

11月22日約13時01分48秒，李智林駕駛托盤式搬運車從倉庫駛向卸貨平臺。13時01分55秒，李智林試圖向右轉(zhuǎn)彎，但因轉(zhuǎn)彎半徑過大且車輛與平臺邊緣過近，2秒后隨搬運車一起掉下平臺，后腦著地并被搬運車壓住。

13時10分左右，保潔員劉俊上班路過卸貨平臺，發(fā)現(xiàn)李智林被車壓在平臺下，趕緊向辦公室里的后勤負責(zé)人李嘉亨報告。李嘉亨和幾個辦公室同事馬上趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李智林倒在地上。隨后胡偉撥打了120。李嘉亨現(xiàn)場觀察了一下李智林的體征，發(fā)現(xiàn)其當(dāng)時有呼吸和心跳，無外傷無流血，但口吐白沫，對呼喊無反應(yīng)，腿還卡在駕駛倉內(nèi)，李嘉亨和同事便合力先把李智林拉出來放在一旁。

13時20分左右，120趕到現(xiàn)場并把李智林送到瑞康醫(yī)院。瑞康醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷者情況較嚴重，便建議轉(zhuǎn)送東莞市康華醫(yī)院搶救。14:30分左右，李智林被轉(zhuǎn)送到康華醫(yī)院?？等A醫(yī)院經(jīng)CT等檢查判斷李智林顱內(nèi)出血，當(dāng)天16:20左右就對其進行了顱部手術(shù)，隨后李智林一直在ICU治療。

12月9日9時40分，康華醫(yī)院宣布李智林搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況及善后工作

應(yīng)急、商務(wù)和屬地社區(qū)接到事故情況報告，趕往現(xiàn)場了解事故第一手資料，并按有關(guān)程序上報事故情況。南城街道黨委、街道辦高度重視，迅速成立事故調(diào)查組，要求各部門緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故調(diào)查及善后工作。

事故東莞壹米在事故發(fā)生后積極配合對李智林的救治，保障救治資金，與李智林家屬溝通協(xié)調(diào)，達成和解共識，除社保工亡賠付外，東莞壹米補償給李智林家屬人民幣20萬元撫恤金，事故善后處理工作已基本完成。

（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成1人死亡。死者李智林，男，身份證號碼：。東莞市康華醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）顯示，李智林的死亡原因為雙側(cè)額顳部創(chuàng)傷性硬膜下血腫、創(chuàng)傷性腦疝。本次事故造成的直接經(jīng)濟損失總計約人民幣122萬元。

三、事故現(xiàn)場勘驗及調(diào)查情況

（一）涉事設(shè)備相關(guān)情況

涉事設(shè)備為比亞迪P30A托盤搬運車（蓄電式）（見圖2、3），從出廠銘牌及技術(shù)說明術(shù)中查閱相關(guān)參數(shù)為：額定載重2000kg，額定速度6km/h。東莞壹米已經(jīng)將其速度限制為5km/h。

東莞壹米制定了該類搬運車的操作規(guī)范，對員工進行了簡單培訓(xùn)，但僅口頭要求該類搬運車不應(yīng)靠近卸貨平臺邊緣，并未將此規(guī)定寫入本公司制定的相關(guān)規(guī)范，也未在卸貨平臺周邊張貼“禁止托盤搬運車靠近平臺邊緣”的警示標志。

該托盤搬運車生產(chǎn)廠家提供的《P30A托盤搬運車使用說明書》制定了操作使用安全規(guī)范，要求駕駛時不要突然轉(zhuǎn)向，要降低行駛速度，小心轉(zhuǎn)彎，不要靠近路邊行駛，確保車子與路邊或平臺邊緣有足夠的距離，防止車子跌落。

事發(fā)后，東莞壹米安排東莞佛朗斯工程機械有限公司對涉事搬運車進行檢測，檢測證明該搬運車剎車性能良好。

（二）事故人員情況

死者李智林為東莞壹米后勤部倉管員，工作內(nèi)容是協(xié)助客服找貨、處理標簽脫離的無頭件。根據(jù)調(diào)查詢問及相關(guān)檔案資料顯示，東莞壹米并未嚴格要求倉管員不能駕駛托盤搬運車對貨物進行歸位整理。東莞壹米僅對李智林進行了簡單的電動托盤車操作培訓(xùn)，共2小時，且無崗前崗位操作規(guī)程和安全操作技能教育培訓(xùn)、考核的檔案記錄。

（三）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)現(xiàn)場如圖1所示，事發(fā)點為卸貨平臺96與97號卸貨車位范圍，靠近洗手間。

1.  卸貨平臺高度為1.3米（見圖2），平臺邊緣未設(shè)置任何防護欄（圖2中的后面綠色圍欄為事發(fā)之后東莞壹米臨時設(shè)置）。

2.  卸貨平臺邊緣處平面有一定的傾斜坡度，經(jīng)數(shù)顯水平尺檢測，傾斜角度為1.4°（見圖3）。

3.  從現(xiàn)場圖片及監(jiān)控視頻（見圖1），均可發(fā)現(xiàn)卸貨平臺邊緣處有積水。該水漬為旁邊洗手間排水不暢水流外流導(dǎo)致。

4.  現(xiàn)場貨臺邊緣未設(shè)置安全警示標志，如邊緣線、禁止托盤搬運車靠近等。

（四）事發(fā)單位安全管理情況

1、事發(fā)單位東莞壹米為廣東壹米滴答供應(yīng)鏈管理有限公司在東莞設(shè)立的分公司，日常管理由東莞分公司的實際主要負責(zé)人姚孝平負責(zé)。

2、東莞壹米目前員工約260人，未設(shè)置安全管理機構(gòu)或配備專職安全管理人員，主要負責(zé)人姚孝平未接受相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對自身職責(zé)不清晰，缺乏安全生產(chǎn)管理知識和能力。

  3、東莞壹米對員工的崗前安全培訓(xùn)學(xué)時不足24學(xué)時，入職培訓(xùn)幾乎未涉及安全生產(chǎn)的內(nèi)容，且無相應(yīng)的三級教育考核記錄。

4、東莞壹米建立了隱患排查治理制度，但對地面積水、卸貨平臺邊緣無防護等隱患排查整改不到位。

5、東莞壹米未建立完善的事故管理制度。該企業(yè)在之前已經(jīng)發(fā)生過搬運車從平臺掉落地面的事件，但因未發(fā)生人員傷亡，并未引起企業(yè)管理層的重視，未能及時對該已發(fā)生的事故進行調(diào)查分析，并采取妥當(dāng)?shù)姆揽卮胧?/span>

4.  事故原因及性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.  直接原因

李智林，違反了《P30A托盤搬運車使用說明書》所示的安全駕駛規(guī)范，在駕駛電動托盤車過車中，未有效降低行駛速度小心轉(zhuǎn)彎，未確保電動托盤車與平臺邊緣保持足夠距離，導(dǎo)致人車掉下平臺是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）卸貨平臺未設(shè)置可靠的防護欄。（違反《固定式鋼梯及平臺安全要求》GB4053.3-2009第4.1.1距下方相鄰地板或者地面1.2米及以上的平臺、通道或者工作面的所有敞開邊緣應(yīng)設(shè)置防護欄桿。第5.2.1款：當(dāng)平臺、通道及作業(yè)場所距基準面高度小于2m時，防護欄桿高度應(yīng)不低于900mm。）

（2）卸貨平臺地面濕滑且傾斜，一定程度上加劇了搬運車沖出平臺的慣性。

（3）東莞壹米未對被派遣勞動者進行足夠的崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，未保證被派遣勞動者具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的被派遣勞動者上崗作業(yè)。

（4）東莞壹米未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全管理人員。在過去發(fā)生過電動托盤車墜落的未遂事故后仍未能及時采取可靠的防控措施，未有效落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，南城街道“11·22”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

4.  事故責(zé)任認定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議對南城街道“11·22”一般車輛傷害事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）李智林，違反了《P30A托盤搬運車使用說明書》所示的安全駕駛規(guī)范，在駕駛電動托盤車過車中，未有效降低行駛速度小心轉(zhuǎn)彎，未確保電動托盤車與平臺邊緣保持足夠距離，導(dǎo)致人車掉下平臺，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于李智林在事故中身亡，建議不追究其責(zé)任。

（二）東莞壹米，未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對被派遣勞動者進行足夠的崗位操作規(guī)程和安全操作技能的教育培訓(xùn)；未能提供符合國家相關(guān)標準的安全生產(chǎn)條件；未及時消除卸貨平臺臨邊無防護欄、洗手間漏水導(dǎo)致地面濕滑等事故隱患，對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對其實施行政處罰。

（三）姚孝平，作為東莞壹米的主要負責(zé)人，未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未及時消除卸貨平臺臨邊無防護欄、洗手間漏水導(dǎo)致地面濕滑等事故隱患，對本次事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)對其主要負責(zé)人實施行政處罰。

五、事故防范和整改措施

在今后的工作中，為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：?

1. 企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。東莞壹米要深刻吸取事故教訓(xùn)，履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》所規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；對被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，落實從業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)、考核；加強對員工的作業(yè)安全管理，在卸貨平臺邊緣安裝活動式防護欄桿，并設(shè)置明顯的安全警示標識；指定專職安全生產(chǎn)管理人員對存在較大安全風(fēng)險的作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查與協(xié)調(diào)，及時消除事故隱患。

（二）企業(yè)主要負責(zé)人提高自身的履職能力。主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)接受相應(yīng)的安全培訓(xùn)，掌握必要的安全生產(chǎn)管理知識及能力，提高自身的履職能力，提升公司各層員工的安全意識及辨識安全風(fēng)險、排查隱患的能力，及時消除事故隱患，防止類似的事故再次發(fā)生。

（三）作業(yè)人員強化安全意識。一線作業(yè)人員必須掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。