2019年7月23日，齊河縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)山東泰瑞豐新材料有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失144.1萬(wàn)元。

一、事故單位基本情況

山東泰瑞豐新材料有限公司成立于2014年7月18日，位于山東省德州市齊河縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)七緯五路南，法定代表人王彥君，公司經(jīng)營(yíng)范圍為：研發(fā)、生產(chǎn)、銷售塑料熱塑性彈性體材料、塑料改性材料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月23日上午11:30分左右，混料工楊紅磊和王勇在山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間進(jìn)行混料作業(yè)，其中有一桶料由于混錯(cuò)發(fā)生抱團(tuán)情況，需要重新混料，王勇駕駛叉車將混料桶叉在貨叉上，楊紅磊站在叉車貨叉上扶著混料桶，楊紅磊和混料桶一起升至混料機(jī)進(jìn)料口（約3米高），楊紅磊攪拌著進(jìn)料，進(jìn)料完成后，楊紅磊仍然站在叉車貨叉上扶著混料桶，王勇駕駛叉車后退過(guò)程中，楊紅磊和混料桶在叉車貨叉上掉了下來(lái)，王勇一邊喊人一邊趕緊用紗布幫楊紅磊止血，倉(cāng)管員孫敏、車間負(fù)責(zé)人李曉鵬趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，孫敏撥打了120急救電話，大約10分鐘后，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)楊紅磊已無(wú)生命體征。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

混料工王勇（身份證號(hào)：xxx）無(wú)場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)叉車司機(jī)特種設(shè)備作業(yè)人員資格證，違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條“特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作”、《山東泰瑞豐新材料有限公司混料作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》第八條第6款“嚴(yán)格按照叉車使用要求進(jìn)行使用，無(wú)叉車證人員嚴(yán)禁使用叉車”的規(guī)定，混料工楊紅磊違反了《山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)安全細(xì)節(jié)匯總》第七部分第3條“叉車上嚴(yán)禁載人，嚴(yán)禁直接踩貨叉上進(jìn)行高空作業(yè)”的規(guī)定，王勇和楊紅磊的違法違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．特種設(shè)備作業(yè)管理不到位。公司長(zhǎng)期使用未取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的叉車司機(jī)王勇從事叉車作業(yè)，兼職特種設(shè)備安全管理人員李曉鵬對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員考試工作疏于管理，對(duì)叉車司機(jī)王勇故意向公司隱瞞未通過(guò)特種設(shè)備作業(yè)人員考試的情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至事故發(fā)生時(shí)才想起聯(lián)系考試機(jī)構(gòu)查詢王勇考試成績(jī)，導(dǎo)致王勇長(zhǎng)期無(wú)證駕駛叉車。事故叉車未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢查。

2．安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位。叉車司機(jī)王勇、混料工楊紅磊未執(zhí)行公司制定的《叉車使用管理規(guī)定》第4.4.5條“不準(zhǔn)站立在鏟叉上作業(yè)，升空前必須系好安全帶”、4.4.6條“提升物品要用卡板，不易穩(wěn)定之物件，如易滑動(dòng)之缸體或物件必須綁上繩索，綁緊后方可提升?！焙汀痘炝献鳂I(yè)指導(dǎo)書(shū)》中“無(wú)叉車證人員嚴(yán)禁使用叉車”的規(guī)定，且在無(wú)證的情況下違規(guī)駕駛叉車作業(yè)；死者楊紅磊未執(zhí)行公司制定的《混料作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》中“混料需要在平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須要佩戴安全帽，在均化倉(cāng)上方作業(yè)時(shí)，必須要佩戴安全繩”的規(guī)定，在既沒(méi)有佩戴安全帽和安全繩，也未按照公司《安全管理制度》中關(guān)于高處作業(yè)有關(guān)規(guī)定履行作業(yè)許可證簽批程序的情況下違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)。

3．安全教育培訓(xùn)不到位。公司未按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第3號(hào)）等法律法規(guī)要求對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。未嚴(yán)格執(zhí)行新員工廠級(jí)、車間級(jí)、班組級(jí)“三級(jí)”安全培訓(xùn)教育，培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容不符合規(guī)定；日常安全教育培訓(xùn)流于形式，內(nèi)容單一、形式單一、效果不好；特種設(shè)備作業(yè)人員外部培訓(xùn)教育不及時(shí)，培訓(xùn)教育結(jié)果不掌握。未建立員工安全培訓(xùn)教育檔案，無(wú)法反映員工安全培訓(xùn)教育真實(shí)情況。

4．公司安全管理組織機(jī)構(gòu)混亂。2019年1月13日，公司同時(shí)印發(fā)了《關(guān)于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕07號(hào)）、《關(guān)于山東泰瑞豐新材料有限公司任命安全生產(chǎn)管理人員的決定》（泰瑞豐安字〔2019〕08號(hào)）和《關(guān)于成立山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的通知》（泰瑞豐安字〔2019〕09號(hào)）共3份文件，宣布成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和綜合安全生產(chǎn)管理辦公室，任命了兼職安全生產(chǎn)管理人員，但其職責(zé)均籠統(tǒng)表述為全面負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，隸屬關(guān)系不明，具體職責(zé)不清，無(wú)法有效執(zhí)行。

5．安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位。公司總經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理（兼職安全生產(chǎn)管理人員）、綜合部主任、叉車工和混料工對(duì)各自應(yīng)當(dāng)履行的安全生產(chǎn)責(zé)任了解不全面，無(wú)法有效按照公司制定的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》履行各自職責(zé)，《安全生產(chǎn)責(zé)任制》形同虛設(shè)，致使安全生產(chǎn)管理不到位，員工長(zhǎng)時(shí)間違規(guī)作業(yè)；未按要求對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)情況進(jìn)行考核，監(jiān)督保障機(jī)制失效，直接造成安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)與不落實(shí)一個(gè)樣，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行與不執(zhí)行一個(gè)樣，工作干得好與不好一個(gè)樣。

四、事故性質(zhì)及人員傷亡情況

經(jīng)調(diào)查，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故共造成1人死亡。

死者楊紅磊，男，漢族，身份證號(hào)：xxx，住址：山東省齊河縣祝阿鎮(zhèn)后河村183號(hào)。

五、對(duì)事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）對(duì)事故單位的處理建議

山東泰瑞豐新材料有限公司主體責(zé)任落實(shí)不到位。特種設(shè)備作業(yè)管理不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理組織機(jī)構(gòu)混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生。責(zé)成齊河縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處35萬(wàn)元罰款。

（二）對(duì)事故單位相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1．楊紅磊，男，37歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間操作工。違反公司安全操作規(guī)程，在未佩戴安全帽和安全繩、未采取任何防護(hù)措施的情況下，站立在行進(jìn)中的叉車貨叉上進(jìn)行高處作業(yè)不慎墜落身亡，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2．王勇，男，46歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司混料車間操作工、叉車司機(jī)。在參加特種設(shè)備作業(yè)人員考試未合格的情況下，向公司長(zhǎng)期隱瞞考試成績(jī)，長(zhǎng)期無(wú)證駕駛叉車，且違反安全操作規(guī)程作業(yè)。2019年7月23日，因涉嫌過(guò)失致人死亡罪被齊河縣公安局刑事拘留；7月26日，由刑事拘留變更為取保候?qū)?。涉嫌?gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3．李曉鵬，男，33歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司生產(chǎn)經(jīng)理、兼職安全生產(chǎn)管理人員及兼職特種設(shè)備安全管理人員，同時(shí)具體負(fù)責(zé)混料車間日常管理工作。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，無(wú)視叉車司機(jī)王勇長(zhǎng)期無(wú)證駕駛叉車，且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止混料車間操作工違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司將其調(diào)離混料車間日常管理崗位和特種設(shè)備安全管理崗位，同時(shí)按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4．董清愛(ài)，男，58歲，中共黨員，山東泰瑞豐新材料有限公司財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5．李春燕，女，34歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司經(jīng)理助理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6．楊雙，女，30歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司品管部經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

7．李文，男，40歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司銷售總監(jiān)、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由山東泰瑞豐新材料有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

8．王彥君，女，41歲，群眾，山東泰瑞豐新材料有限公司法定代代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，設(shè)置安全管理組織機(jī)構(gòu)混亂，對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)公司相關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、組織安全培訓(xùn)、執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程等工作疏于管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成齊河縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處2018年度年收入30%的罰款。

（三）對(duì)行政人員和行政部門(mén)的處理建議

1．白延貴，男，51歲，中共黨員，齊河縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局產(chǎn)品質(zhì)量和特種設(shè)備稽查大隊(duì)二隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)企業(yè)特種設(shè)備使用人員情況日常監(jiān)管工作落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于在調(diào)查過(guò)程中能夠積極配合調(diào)查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認(rèn)真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由齊河縣紀(jì)委對(duì)白延貴進(jìn)行談話提醒。

2．房白龍，男，39歲，中共黨員，齊河縣應(yīng)急管理局工礦商貿(mào)科科長(zhǎng)，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于在調(diào)查過(guò)程中能夠積極配合調(diào)查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認(rèn)真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由齊河縣紀(jì)委對(duì)房白龍進(jìn)行談話提醒。

3．張先才，男，43歲，中共黨員，齊河縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)安監(jiān)辦主任，落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于在調(diào)查過(guò)程中能夠積極配合調(diào)查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認(rèn)真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由齊河縣紀(jì)委對(duì)張先才進(jìn)行談話提醒。

4．張強(qiáng)，男，50歲，中共黨員，齊河縣科技局副主任科員，落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于在調(diào)查過(guò)程中能夠積極配合調(diào)查，主動(dòng)說(shuō)明情況并認(rèn)真整改，并妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由齊河縣紀(jì)委對(duì)張強(qiáng)進(jìn)行談話提醒。

5．齊河縣應(yīng)急管理局，對(duì)齊河縣安全生產(chǎn)負(fù)有綜合監(jiān)督管理職責(zé)，雖于2019年4月通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)方式對(duì)山東泰瑞豐新材料有限公司進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查并進(jìn)行整改，但未及時(shí)對(duì)山東泰瑞豐新材料有限公司整改情況是否落到實(shí)處進(jìn)行及時(shí)的日常監(jiān)督，齊河縣應(yīng)急管理局日常監(jiān)督中有所疏漏，日常監(jiān)督工作未落到實(shí)處，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)成齊河縣應(yīng)急管理局向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

6．齊河縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，對(duì)齊河縣范圍內(nèi)特種設(shè)備負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)，雖于2019年4月對(duì)山東泰瑞豐新材料有限公司進(jìn)行過(guò)日常檢查，但對(duì)檢查后企業(yè)人員是否規(guī)范操作缺乏持續(xù)有效的監(jiān)督措施，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該公司無(wú)證人員違規(guī)操作叉車作業(yè)的現(xiàn)象，工作存在不深入、不細(xì)致的問(wèn)題；且在督促企業(yè)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)方面，監(jiān)督流于形式，未能通過(guò)培訓(xùn)有效提高企業(yè)人員的安全意識(shí)和安全素質(zhì)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議責(zé)成齊河縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

7．齊河縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心（科技企業(yè)孵化器），對(duì)山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)情況負(fù)有屬地監(jiān)管職責(zé)。以上兩個(gè)單位對(duì)山東泰瑞豐新材料有限公司安全生產(chǎn)管理日常監(jiān)督重視程度不夠，措施不到位，檢查過(guò)于粗略簡(jiǎn)單，沒(méi)有進(jìn)行安排隱患排查，對(duì)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和日常安全操作方面檢查不夠，存在屬地監(jiān)管責(zé)任不到位問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)成經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心向齊河縣人民政府做出書(shū)面檢查，并針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行全面整改。

六、事故防范和整改措施

為切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面防范類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范措施建議：

（一）強(qiáng)化政府部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)。齊河縣應(yīng)急管理局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心下一步要細(xì)化監(jiān)管措施，創(chuàng)新監(jiān)管方式，切實(shí)解決檢查不深入、不細(xì)致的問(wèn)題，解決日常監(jiān)管中檢查企業(yè)整改落實(shí)情況不及時(shí)的問(wèn)題，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

（二）強(qiáng)化安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育。齊河縣人民政府要充分利用電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等媒體，廣泛宣傳違章作業(yè)、無(wú)證操作等行為的重大危害、有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)生產(chǎn)安全事故案例，用慘痛的事故案例警示群眾。從而強(qiáng)化全社會(huì)普法教育，大力營(yíng)造安全生產(chǎn)濃厚社會(huì)氛圍，提高從業(yè)人員安全意識(shí)。

（三）大力開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)。齊河縣人民政府要全面開(kāi)展企業(yè)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，提高企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維；強(qiáng)化對(duì)企業(yè)安全管理人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容培訓(xùn)，提高企業(yè)安全管理人員安全管理能力和水平；加強(qiáng)對(duì)企業(yè)特種作業(yè)人員的安全技能培訓(xùn)，認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)應(yīng)急演練，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（四）立即開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)執(zhí)法檢查。齊河縣人民政府要對(duì)全縣使用特種設(shè)備的工貿(mào)企業(yè)開(kāi)展一次拉網(wǎng)式檢查，對(duì)企業(yè)使用特種設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)情況、有無(wú)違章作業(yè)和無(wú)證操作等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的的隱患要嚴(yán)格依法依規(guī)處理，該整改的整改、該處罰的處罰。涉及重大隱患的要逐一制定具體整改方案，建立臺(tái)賬，定期調(diào)度督促整改，保證整改期間生產(chǎn)安全。