2019年4月3日上午11:30左右，在雞喇路X號(hào)柳州市雙馬電器集團(tuán)公司電扇廠內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人受傷，事故發(fā)生后，柳州市雙馬電器集團(tuán)公司一直未向安全監(jiān)管或者負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門報(bào)告事故發(fā)生，4月12日03時(shí)03分傷者醫(yī)治無(wú)效死亡。 

　　4月12日下午17時(shí)左右，柳州市雙馬電器集團(tuán)公司向所轄社區(qū)居委會(huì)報(bào)告了事故發(fā)生致1人死亡的情況，4月12日20點(diǎn)23分，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局接到魚峰區(qū)五里亭街道辦事處有關(guān)該起事故發(fā)生的事故報(bào)告。 

　　4月15日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)魚峰區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由魚峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)胡建軍任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)工信局、魚峰區(qū)公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的柳州市雙馬電器集團(tuán)公司電扇廠“4·3” 高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位及個(gè)人的基本情況 

　　單位名稱：柳州市雙馬電器集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱雙馬集團(tuán)） 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9145********072373 

　　主體類型：集體所有制 

　　住所（辦公場(chǎng)所）：柳州市雞喇路4號(hào) 

　　法定代表人：馮某某 

　　成立時(shí)間：1988年12月05日 

　　經(jīng)營(yíng)范圍：家用電風(fēng)扇，洗衣機(jī)，電燙斗，汽車配件，其他家用廚房器具等生產(chǎn)銷售 

　　持照情況：持有柳州市行政審批局2016年01月21日頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)期限為長(zhǎng)期。 

　　法定代表人：馮某某（總經(jīng)理），男，69歲，現(xiàn)住址：柳州市柳某路X號(hào)X單元X號(hào)，中共西門社區(qū)黨支部黨員，身份證號(hào)：450202XXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：135XXXXXXXX。未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書》。 

　　其他情況：從業(yè)人員80人，上年度生產(chǎn)總值3000萬(wàn)元。 

　　二、有關(guān)裝卸合同的簽訂情況 

　　2019年3月29日, 雙馬集團(tuán)與姚某某簽訂了《零星裝卸貨物協(xié)議》，委托姚某某進(jìn)行相關(guān)貨物的裝卸工作。注明了裝卸貨物要求、裝卸搬運(yùn)結(jié)算方式、安全管理事項(xiàng)和其他事項(xiàng)。 

　　三、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：農(nóng)某春，男，43歲，柳州市人，裝卸工，住址：柳州市晨華路3號(hào)，身份證號(hào)：450205197506220000。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報(bào)告情況 

　　2019年4月3日上午，吳某某駕駛柳江縣聯(lián)合汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司乘龍牌LZ4232QCA重型半掛牽引車（號(hào)牌號(hào)碼桂B(yǎng)K93XX）拖柳江縣全通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司重型低平板半掛車（號(hào)牌號(hào)碼桂B(yǎng)79XX）滿載電扇成品及電扇配件運(yùn)至雙馬集團(tuán)電扇廠倉(cāng)庫(kù)外南側(cè)，姚某某即組織農(nóng)某春、韋某某、林某某等人將電扇從車上卸下，當(dāng)日11:30分，農(nóng)某春以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇時(shí)，由于電風(fēng)扇成品包裝處于不穩(wěn)定的松散狀態(tài)，致使其從高約3.5米處高處墜落至地面，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打“120”，120醫(yī)護(hù)人員接診入院至廣西腦科醫(yī)院救治，廣西腦科醫(yī)院以“脊髓損傷”收入重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)治療，2019年4月12日03時(shí)03分，農(nóng)某春因“頸部脊髓損傷和重癥肺炎”醫(yī)治無(wú)效死亡。 

　　4月3日上午雙馬集團(tuán)電扇廠發(fā)生高處墜落事故發(fā)生后，雙馬集團(tuán)一直未向安全監(jiān)管或者負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門報(bào)告事故發(fā)生，直至農(nóng)某春于4月12日03時(shí)03分醫(yī)治無(wú)效死亡，雙馬集團(tuán)向柳州市二輕聯(lián)社報(bào)告事故，得知雙馬集團(tuán)已經(jīng)不由二輕聯(lián)社管理，才于17時(shí)左右，向所轄社區(qū)居委會(huì)報(bào)告了事故發(fā)生致1人死亡的情況，經(jīng)逐級(jí)核實(shí)后，當(dāng)日20點(diǎn)23分，魚峰區(qū)五里亭街道辦事處向魚峰區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了有關(guān)該起事故發(fā)生的情況。 

　　五、事故現(xiàn)場(chǎng)情況 

　　1．柳州市4月2-4日天氣情況 

　　2019年4月2日，多云，最高氣溫19℃， 最低氣溫14℃。西南風(fēng) 2級(jí)，相對(duì)濕度99%，紫外線最弱，空氣質(zhì)量30。 

　　穿衣指數(shù)：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服； 

　　2019年4月3日，陰，有短時(shí)分散小雨，最高氣溫19℃，最低氣溫14℃。北風(fēng) 2級(jí)，相對(duì)濕度97%，紫外線最弱，空氣質(zhì)量37。 

　　穿衣指數(shù)：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

　　2019年4月4日，多云，最高氣溫19℃， 最低氣溫14℃。北風(fēng) 2級(jí)，相對(duì)濕度97%，紫外線最弱，空氣質(zhì)量78。 

　　穿衣指數(shù)：建議穿套裝、夾衣、風(fēng)衣、休閑裝、夾克衫、西裝、薄毛衣等保暖衣服。 

　　2.事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 

　　4月13日上午，魚峰區(qū)應(yīng)急監(jiān)管局工作人員到柳州市雙馬電器集團(tuán)了解事故發(fā)生的情況并調(diào)取了4月3日事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像，對(duì)事故發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行了拍照。事故發(fā)生在雙馬集團(tuán)電扇廠倉(cāng)庫(kù)外南側(cè)，倉(cāng)庫(kù)為2層預(yù)制結(jié)構(gòu)，所需卸下的風(fēng)扇成品需從車上卸下來(lái)，然后搬運(yùn)到2樓存放。倉(cāng)庫(kù)南側(cè)東面安裝有監(jiān)控。由于勘驗(yàn)時(shí)間離事故發(fā)生時(shí)間太久，現(xiàn)場(chǎng)其他物證已無(wú)法保存。 

　　六、事故類別 

　　高處墜落 

　　七、事故原因分析 

　　事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下： 

　　（一）事故發(fā)生的直接原因分析 

　　農(nóng)某春以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇時(shí)，由于電風(fēng)扇成品包裝處于不穩(wěn)定的松散狀態(tài)，重力作用導(dǎo)致原已經(jīng)處于松散狀態(tài)的成品包裝翻倒，農(nóng)某春失去重心從車上摔落至地面，工作面處于不穩(wěn)定狀態(tài)是造成農(nóng)某春高處墜落的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因 

　　1.雙馬集團(tuán)未建立健全、未及時(shí)更新安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制（只在2000年建立有安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制），未建立隱患排查治理制度、安全教育培訓(xùn)教育制度及計(jì)劃，應(yīng)急救援預(yù)案未及時(shí)修訂，未制定工程項(xiàng)目外包安全管理制度，將裝卸工作發(fā)包給沒有用人主體資格的姚某某，沒有制定裝卸車操作規(guī)程，未對(duì)裝卸工進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育和安全技術(shù)交底，不能保證裝卸作業(yè)生產(chǎn)安全，雙馬集團(tuán)的行為是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 

　　2. 農(nóng)某春未確認(rèn)工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇，重力作用導(dǎo)致原已經(jīng)處于松散狀態(tài)的成品包裝翻倒，農(nóng)某春的不安全意識(shí)是造成本次事故發(fā)生的主要原因。 

　　3. 馮某某，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書》。未履行“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程以及督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患”、“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”、“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第九條規(guī)定的事故報(bào)告規(guī)定時(shí)間報(bào)告事故，馮某某不履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)的行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　4. 王某某，雙馬集團(tuán)副總經(jīng)理，沒有意識(shí)到勞務(wù)分包的對(duì)象必須具備用人單位的主體資格，安排雙馬集團(tuán)電扇廠生產(chǎn)部部長(zhǎng)韋某與不具備用人單位的主體資格的姚某某簽訂《零星裝卸貨物協(xié)議》，沒有履行分管安全負(fù)責(zé)人生產(chǎn)安全管理職責(zé)，其行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　5.韋某某，雙馬集團(tuán)電扇廠生產(chǎn)部部長(zhǎng)，沒有意識(shí)到勞務(wù)分包的對(duì)象必須具備用人單位的主體資格，負(fù)責(zé)與姚某某簽訂《零星裝卸貨物協(xié)議》，沒有對(duì)裝卸人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底，韋某某不履行生產(chǎn)安全管理負(fù)責(zé)人職責(zé)的行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　八、事故責(zé)任及處理 

　　（一）事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見 

　　1.雙馬集團(tuán)安全管理制度不健全，將裝卸工作發(fā)包給不具備用人單位主體資格的姚某某，未對(duì)裝卸工進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育和安全技術(shù)交底，主體責(zé)任不落實(shí)，雙馬集團(tuán)對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條予以行政處罰； 

　　2. 農(nóng)某春，未確認(rèn)工作面的安全情況盲目以跪式爬到貨物頂部卸電風(fēng)扇，不站在穩(wěn)定工作面裝卸，其不安全意識(shí)造成本次事故發(fā)生，鑒于農(nóng)某春已經(jīng)死亡，建議免于行政處罰。 

　　3.馮某某，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書》。未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第九條規(guī)定的事故報(bào)告規(guī)定時(shí)間報(bào)告事故，構(gòu)成遲報(bào)，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條、第一百零六條對(duì)雙馬集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人馮某某累加行政處罰；建議將相關(guān)處理情況移送中共柳州市城中區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)。 

　　4.王某某，未履行分管生產(chǎn)安全負(fù)責(zé)人職責(zé)，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條予以行政處罰。 

　　5.韋某某，未履行生產(chǎn)安全管理負(fù)責(zé)人職責(zé)，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條予以行政處罰。 

　　（二）事故性質(zhì) 

　　柳州市雙馬電器集團(tuán)公司電扇廠“4·3”高處墜落事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、裝卸人員違規(guī)作業(yè)的遲報(bào)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

　　九、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施 

　　柳州市雙馬電器集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，立即全面開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患徹底整改，杜絕再次發(fā)生此類生產(chǎn)安全事故。