南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司“7?13”一般安全生產(chǎn)死亡事故調(diào)查報(bào)告
2019年7月13日,南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司切紙加工車間發(fā)生機(jī)械傷害致亡事故。賓陽縣政府高度重視,縣領(lǐng)導(dǎo)做出重要批示,要求全力搶救人員,有序進(jìn)行現(xiàn)場清理,做好善后工作,徹查事故原因并嚴(yán)肅追責(zé),堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,有效化解各類安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2019年7月13日晚23時(shí)20分左右,南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司切紙加工車間分切工人黃偉光發(fā)現(xiàn)分切復(fù)卷機(jī)的原紙出現(xiàn)質(zhì)量問題,通知抄紙機(jī)工人磨其燕過來查看,磨其燕在分切復(fù)卷機(jī)沒有關(guān)電停轉(zhuǎn)的情況下,爬上分切機(jī)卸紙平臺(tái),用手觸摸高速運(yùn)轉(zhuǎn)中的分切盤紙,被意外卷入機(jī)器中,并被慣性拋出造成嚴(yán)重傷害。黃偉光發(fā)現(xiàn)后立即關(guān)掉機(jī)器,并通知班組副班長廖華鋒,廖華鋒趕到事故現(xiàn)場,并馬上報(bào)120急救中心,將磨其燕送往縣人民醫(yī)院,后經(jīng)搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時(shí)30分左右,磨其燕死亡。
(二)人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況。
事故造成1人死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失97萬元人民幣,其中:善后處理費(fèi)用97萬元。
死者:磨其燕,性別:男,1986年05月06日出生,民族:漢,身份證號(hào):xxx,戶籍地址為:廣西賓陽縣賓州鎮(zhèn)新模村委會(huì)良范村十一隊(duì)398號(hào)。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
抄紙機(jī)工人磨其燕違章串崗,爬上分切機(jī)卸紙平臺(tái),在分切復(fù)卷機(jī)沒有關(guān)電停轉(zhuǎn)的情況下,檢查紙品質(zhì)量,被卷入機(jī)器中,導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了該公司關(guān)于嚴(yán)禁違章串崗的管理規(guī)定。同時(shí),按照涉事機(jī)器即PF-EA全自動(dòng)高速盤紙分切機(jī)使用說明書第16頁第13條“在對本機(jī)器上的任何部分進(jìn)行維護(hù)、檢修、更換部件等工作前,必須先對其進(jìn)行斷電操作”的要求,該工人違章帶電操作,接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,安全意識(shí)差,在安全生產(chǎn)技能缺乏的情況下,盲目檢查紙品,違反了《安全生產(chǎn)法》第54條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理……….”的規(guī)定。
(二)間接原因
1、南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未對從業(yè)人員進(jìn)行有效安全管理,作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,存在磨其燕違章串崗現(xiàn)象;未對從業(yè)人員進(jìn)行有效安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),在磨其燕不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的情況下違章操作,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
2、南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司法人譚識(shí)遠(yuǎn),作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,安全生產(chǎn)職責(zé)不清,未有效督促、檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
三、事故應(yīng)急救援處置情況
2019年7月13日晚上23時(shí)23分左右,事故發(fā)生后,廖華鋒趕到事故現(xiàn)場,并馬上報(bào)120急救中心,將磨其燕送縣人民醫(yī)院搶救。后經(jīng)搶救無效,于2019年7月14日凌晨02時(shí)30分左右磨其燕死亡。
南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司于2019年7月14日11時(shí)向賓陽縣黎塘工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)報(bào)告。接到報(bào)告后,縣經(jīng)信局、應(yīng)急局、黎塘工管委,賓州鎮(zhèn)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)救援,部署調(diào)查和整改。
四、事故責(zé)任主體相關(guān)情況
南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司創(chuàng)建于2009年,廠區(qū)位于廣西賓陽縣賓州鎮(zhèn)風(fēng)景路,是一家集研究、開發(fā)、生產(chǎn)、銷售為一體的民營企業(yè),該公司專業(yè)生產(chǎn)生活用紙,公司占地40000多平方米,下設(shè)4個(gè)車間 ,該公司擁有造紙機(jī)4臺(tái),年生產(chǎn)能力約5萬噸,年消耗電量2200萬Kwh。該公司法定代表人是譚識(shí)遠(yuǎn),現(xiàn)有職工185人,其中技術(shù)人員28人, 設(shè)置有安全管理機(jī)構(gòu),安全管理人員12人,持證安全員3人。企業(yè)總資產(chǎn)18490.93萬元,固定資產(chǎn)凈值12149.51萬元。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
磨其燕,南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司抄紙工人。未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,違章串崗并違章操作,在作業(yè)中帶電檢查設(shè)備上的紙品導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于已在事故中死亡,建議不予追究責(zé)任。
張洪彪,南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司人力資源部經(jīng)理兼專職安全員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),未有效組織開展事故隱患排查工作,對作業(yè)過程中的從業(yè)人員違章串崗和違章操作情況失管。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定,建議縣經(jīng)信局對張洪彪予以暫停安全生產(chǎn)資格6個(gè)月的處罰,并將執(zhí)行情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。
楊澤成,南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。具體負(fù)責(zé)該公司的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定,建議縣經(jīng)信局對楊澤成予以暫停安全生產(chǎn)資格6個(gè)月的處罰,并將執(zhí)行情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。
譚識(shí)遠(yuǎn),南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司法人、總經(jīng)理。負(fù)責(zé)該公司的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),未有效組織開展事故隱患排查工作,對該公司后加工車間管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第92條第一項(xiàng)規(guī)定,建議縣應(yīng)急管理局依法對譚識(shí)遠(yuǎn)處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理制度,存在公司各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)情況,出現(xiàn)違章串崗,違章操作等嚴(yán)重違章作業(yè)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
按照《安全生產(chǎn)法》第109條規(guī)定,建議縣應(yīng)急管理局依法對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司給予處20萬元的行政處罰??h經(jīng)信局會(huì)同相關(guān)部門對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司給予約見警示談話并責(zé)令開展安全生產(chǎn)整改。
(三)對相關(guān)管理責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、賓陽縣賓州鎮(zhèn)黨委、政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)
檢查工作不到位,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管。
建議責(zé)令賓州鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府,分別向賓陽縣委,縣人民政府作出深刻書面檢查,并由賓陽縣委,縣人民政府,在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評。
2.賓陽縣黎塘工管委經(jīng)濟(jì)發(fā)展局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不到位,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管。
建議責(zé)令黎塘工管委經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向賓陽縣黎塘工管委作出深刻書面檢查,并由賓陽縣黎塘工管委在管委會(huì)范圍內(nèi)通報(bào)批評。
3、賓陽縣經(jīng)信局履行行業(yè)安全管理職責(zé)不到位。開展安全生產(chǎn)檢查工作不力,對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司安全管理方面存在的突出問題失察,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管。
建議責(zé)令賓陽縣經(jīng)信局向賓陽縣人民政府作出深刻檢查,并由賓陽縣人民政府在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評。
(四)對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、曾偉波,賓陽縣賓州鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站副站長,負(fù)責(zé)賓州鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委對其警示談話。
2、凌子賢,賓陽縣黎塘工管委黨政辦公室綜合股副股長,賓州辦事處綜合股股長(兼),負(fù)責(zé)賓州片企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委對其警示談話。
3、歐陽捷,賓陽縣經(jīng)信局綜合股股長,負(fù)責(zé)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作,貫徹落實(shí)上級安排部署不力,組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)方面存在的隱患問題,對企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作重視不夠,未對南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委對其警示談話。
六、事故防范和整改措施
(一)堅(jiān)持以人為本,切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)
賓陽縣人民政府及其行業(yè)主管部門,要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要批示精神,進(jìn)一步強(qiáng)化安全發(fā)展理念和安全生產(chǎn)紅線意識(shí),壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,強(qiáng)化“黨政同責(zé),一崗雙責(zé),失職追責(zé)”,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)的企業(yè)主體責(zé)任,部門監(jiān)管責(zé)任,黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;要改革創(chuàng)新監(jiān)管模式,大力推進(jìn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),狠抓安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治和隱患排查,有效防范事故發(fā)生,促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
(二)夯實(shí)基層基礎(chǔ),切實(shí)履行屬地政府監(jiān)管職責(zé)。
黎塘工管委,賓州鎮(zhèn)要落實(shí)安全管理責(zé)任,明確職責(zé),確保責(zé)任到人、到位,要全面進(jìn)行安全隱患大排查,徹底消除各類事故隱患,要監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全車間安全操作規(guī)程,提高企業(yè)安全管理水平和應(yīng)急救援能力。
(三)強(qiáng)化內(nèi)部管理,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
南寧市佳達(dá)紙業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取事故教訓(xùn),依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,完善應(yīng)急預(yù)案,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,全面開展隱患排查治理,整改各類安全隱患。完成整改后,由縣人民政府組織相關(guān)部門驗(yàn)收。