【事故報(bào)告-中毒窒息】煉鐵廠在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故
2020年3月28日20時(shí)35分左右，威遠(yuǎn)經(jīng)開(kāi)區(qū)成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠在檢修BPRT煤氣管道作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬(wàn)元。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。
一、事故概況
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姓名：潘用棋，身份證：511024************，住址：連界鎮(zhèn)盤古村14組14號(hào)，參加工作時(shí)間：2003年1月1日， 工種：動(dòng)力鉗工維修工。
姓名：雷孝斌，身份證：511024************，住址：連界鎮(zhèn)獅子街22幢401號(hào)，參加工作時(shí)間：2017年8月2日，工種：動(dòng)力鉗工維修工。
（二）事故發(fā)生單位情況
成渝釩鈦科技有限公司，住所：威遠(yuǎn)縣連界鎮(zhèn)解放街；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915110007274474875（有效期至2036年9月4日）；法定代表人：王勁；首席執(zhí)行官（CEO）：代賓；類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：釩鈦礦燒結(jié)、釩鈦礦冶煉、提釩煉鋼、釩加工、鋼壓延加工；氧氣（包括液氮）、氬氣（包括液氬）、液氮、煤氣生產(chǎn)；自產(chǎn)產(chǎn)品銷售。
?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況
根據(jù)威遠(yuǎn)縣公安局提供的《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄》，事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于四川省威遠(yuǎn)經(jīng)開(kāi)區(qū)成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠檢修車間BPRT工序，坐北朝南，東鄰變電站，西鄰噴煤車間，北鄰高爐熱網(wǎng)布袋工序，南鄰槽下皮帶運(yùn)輸線。
現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，檢修車間BPRT工序東西長(zhǎng)84米、南北寬22米。南墻上距東端2.2米處有一卷簾門，寬3.6米，呈打開(kāi)狀；卷簾門西側(cè)3.7米處有窗1扇，窗寬2.2米、高2米，呈關(guān)閉狀。室內(nèi)距東墻14.2米、距南側(cè)水泥柱1.4米處堆放有備件，備件對(duì)應(yīng)東側(cè)1.4米處有透平機(jī)蓋1個(gè)，備件與透平機(jī)蓋之間形成一南北走向的過(guò)道，過(guò)道地面為水泥地面，地面為空。備件北端東側(cè)有一鐵梯，鐵梯第一級(jí)階梯對(duì)應(yīng)西側(cè)下方地面上有口罩1個(gè)，備件西側(cè)有一呈南北走向的過(guò)道，過(guò)道地面為水泥地面，地面為空。備件西側(cè)有一呈南北走向的管道，管道北端距北側(cè)水泥柱0.45米，距地面1.3米處有人孔1個(gè)，人孔直徑為0.6米，呈打開(kāi)狀。
煉鐵廠檢修車間BPRT工序東墻中段室外側(cè)裝有眼鏡閥1個(gè)。煉鐵廠檢修車間BPRT工序南墻室外側(cè)由東至西依次為過(guò)濾器、備件庫(kù)。備件庫(kù)東南角有一單扇鐵門，呈關(guān)閉狀，門對(duì)應(yīng)南側(cè)有一南北長(zhǎng)7.5米、東西寬3.7米的水泥壩，水泥壩地面為空。
現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)其他異常現(xiàn)象。
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成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠于2020年3月26日開(kāi)始休風(fēng)檢修，26日開(kāi)始對(duì)BPRT1#機(jī)常規(guī)檢查，噴煤電機(jī)保養(yǎng)，噴煤閥門改造，28日BPRT1#機(jī)檢修完畢，準(zhǔn)備對(duì)BPRT2#機(jī)進(jìn)行檢修。
28日8時(shí)，潘用棋（動(dòng)檢組副班長(zhǎng)）、雷孝斌（維修工）開(kāi)始對(duì)BPRT2#機(jī)進(jìn)行更換液壓油作業(yè)，19時(shí)左右潘用棋、雷孝斌完成了當(dāng)天的更換液壓油的工作，開(kāi)始收撿油桶打掃現(xiàn)場(chǎng)，鐘巍（檢修車間檢修運(yùn)行工長(zhǎng)）得知BPRT2#機(jī)檢修完成后便到BPRT中控室（上圖所示“值班室”）做啟機(jī)準(zhǔn)備，等待調(diào)度室通知復(fù)風(fēng)，19時(shí)30分左右潘用棋、雷孝斌打掃完畢現(xiàn)場(chǎng)后到達(dá)BPRT中控室休息，19時(shí)50分左右王世偉（熱風(fēng)布袋工長(zhǎng)）接到陳建（設(shè)備技術(shù)科副科長(zhǎng)）電話通知：總調(diào)度室通知要求開(kāi)啟7#高爐煤氣總管眼鏡閥，引入外網(wǎng)煤氣，王世偉于20時(shí)08分電話告知賓秀輝（BPRT班長(zhǎng)）該工作事項(xiàng)，賓秀輝向鐘巍匯報(bào)，鐘巍隨即安排賓秀輝關(guān)閉BPRT2#機(jī)出入口眼鏡閥和蝶閥，20時(shí)09分賓秀輝在BRPT中控室通過(guò)“成渝釩鈦2#BPRT控制系統(tǒng)”關(guān)閉BPRT2#機(jī)出入口眼鏡閥和蝶閥，20時(shí)10分左右王世偉通過(guò)電話確認(rèn)（得到BPRT中控室、總調(diào)度室同意）可以開(kāi)啟7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥，20時(shí)20分王世偉和張建明（熱風(fēng)布袋操作工）到達(dá)布袋管網(wǎng)閥門操作箱，由張建明按下7#高爐總管煤氣眼鏡閥、蝶閥開(kāi)啟按鈕，20時(shí)22分左右7#高爐煤氣總管完全開(kāi)啟向各分支管道輸送煤氣（含BPRT2#機(jī)分支管道），20時(shí)30分潘用棋、雷孝斌在BPRT中控室填寫(xiě)了聯(lián)系票，就從BRRT中控室南邊檢修通道離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)（該通道不屬于安全通道，安全通道為上圖值班室左側(cè)公路旁通道），20時(shí)38分左右BPRT中控室煤氣報(bào)警儀開(kāi)始報(bào)警（報(bào)警值約100PPM），鐘巍發(fā)現(xiàn)報(bào)警儀報(bào)警后便讓賓秀輝再次操作2#控制系統(tǒng)的夾緊按鈕，然后通知毛羽（動(dòng)檢組班長(zhǎng)）到BPRT中控室，20時(shí)45分毛羽到達(dá)BPRT中控室和鐘巍背上空氣呼吸器到BPRT廠房?jī)?nèi)開(kāi)始排查，21時(shí)左右鐘巍、毛羽到達(dá)BPRT2#機(jī)平臺(tái)樓梯上時(shí)發(fā)現(xiàn)潘用棋、雷孝斌趴在BPRT2#機(jī)地面樓梯口（上圖所示樓梯）。
?。ǘ尵冉?jīng)過(guò)
鐘巍和毛羽發(fā)現(xiàn)潘用棋、雷孝斌后，便把2人抬到通風(fēng)口，將潘用棋、雷孝斌的衣服解開(kāi)、褲袋松開(kāi)做胸外按壓，21時(shí)30分左右鐘巍撥打石劍（成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)）電話報(bào)告事故情況，21時(shí)32分石劍到達(dá)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)后撥打120急救電話和廠區(qū)內(nèi)部煤氣救護(hù)組電話，21時(shí)42分威遠(yuǎn)縣第三人民醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)對(duì)潘用棋、雷孝斌進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救，潘用棋經(jīng)搶救無(wú)效于2020年3月28日22時(shí)15分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒），雷孝斌經(jīng)搶救無(wú)效于2020年3月28日22時(shí)17分死亡（診斷：呼吸心跳停止，死亡原因：一氧化碳中毒）。
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2020年3月28日21時(shí)30分石劍接到鐘巍電話后立即向吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)?？瓶崎L(zhǎng)）撥打電話報(bào)告事故情況，吳寧接到報(bào)告后向楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)）報(bào)告事故情況，楊俊良接到報(bào)告后向肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運(yùn)營(yíng)官）報(bào)告事故情況，肖建華接到報(bào)告后向代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執(zhí)行官）報(bào)告事故情況。潘用棋、雷孝斌經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，楊俊良通過(guò)電話分別向威遠(yuǎn)縣應(yīng)急管理局、威遠(yuǎn)經(jīng)開(kāi)區(qū)報(bào)告了事故情況。
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1、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與姚秀英（雷孝斌家屬）簽訂《關(guān)于處理成渝釩鈦科技有限公司員工雷孝斌工亡善后事宜的協(xié)議》。
2、成渝釩鈦科技有限公司于2020年3月30日與王秀清、付云華（潘用棋家屬）簽訂《關(guān)于處理成渝釩鈦科技有限公司員工潘用棋工亡善后事宜的協(xié)議》。
2名死者善后工作均已處理完畢，秩序穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
事故發(fā)生后，由煉鐵廠技術(shù)科牽頭，鐘巍現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)，對(duì)煤氣泄漏點(diǎn)進(jìn)行排查，排查發(fā)現(xiàn)BPRT2#機(jī)出口眼鏡閥煤氣泄漏，3月29日1時(shí)左右陳建通知王世偉切斷7#高爐煤氣總管眼鏡閥，切斷之后毛羽開(kāi)啟BPRT2#機(jī)內(nèi)網(wǎng)氮?dú)獯祾哐b置，7時(shí)左右管內(nèi)煤氣吹掃完成（PPM20安全值），隨后毛羽和動(dòng)檢組人員開(kāi)啟BPRT2#機(jī)眼鏡閥人孔發(fā)現(xiàn)眼鏡閥上有積灰、部分膠圈損壞，毛羽便背上空呼器進(jìn)入眼鏡閥人孔進(jìn)行清理積灰和更換損壞膠圈，更換完成后對(duì)夾緊裝置進(jìn)行了調(diào)整，用塞尺對(duì)眼鏡閥的密閉可靠性進(jìn)行了檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為密閉性合格。
（一）直接原因
1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠未對(duì)煤氣管道隔斷裝置眼鏡閥進(jìn)行定期維護(hù)保養(yǎng)保證其處于適用狀態(tài)，眼鏡閥內(nèi)有積灰，且膠圈損壞嚴(yán)重，煤氣進(jìn)出口眼鏡閥板（芯）密封面未完全咬合，導(dǎo)致從7#高爐煤氣總管分支至BPRT2#機(jī)的煤氣泄漏后竄至透平機(jī)，經(jīng)人孔（透平機(jī)待檢修，其人孔處于開(kāi)啟狀態(tài)）溢出致BPRT廠房煤氣聚集，造成違規(guī)從BPRT廠房經(jīng)過(guò)的潘用琪、雷孝斌煤氣中毒窒息死亡。
2、潘用琪（死者）、雷孝斌（死者）安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》要求走安全通道撤離現(xiàn)場(chǎng)，違規(guī)從BPRT廠房?jī)?nèi)通過(guò)，導(dǎo)致自身處于煤氣聚集區(qū)域，造成煤氣中毒窒息死亡。
?。ǘ╅g接原因
1、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠在BPRT啟機(jī)復(fù)風(fēng)前，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)煤氣設(shè)施、系統(tǒng)是否具備送煤氣條件進(jìn)行確認(rèn)。
2、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠BPRT中控室安全管理人員對(duì)潘用琪、雷孝斌違規(guī)從BPRT中控室經(jīng)廠房通過(guò)的行為未進(jìn)行有效制止。
3、成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差。
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經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證認(rèn)定：成渝釩鈦科技有限公司“3·28”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出如下責(zé)任劃分及處理建議。
（一）對(duì)事故單位相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.潘用琪（死者）違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》走安全通道撤離現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
2.雷孝斌（死者）違反操作規(guī)程，作業(yè)完成后未按《煉鐵廠安全操作規(guī)程》走安全通道撤離現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
3.鐘巍（成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠檢修車間檢修運(yùn)行工長(zhǎng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)潘用琪、雷孝斌違反操作規(guī)程從BPRT中控室經(jīng)廠房通過(guò)的行為制止不力，對(duì)BPRT啟機(jī)復(fù)風(fēng)前，現(xiàn)場(chǎng)煤氣設(shè)施、系統(tǒng)是否具備送煤氣條件識(shí)別不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。建議公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處理。
4.田通強(qiáng)(成渝釩鈦科技有限公司煉鐵廠廠長(zhǎng))未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患；未及時(shí)糾正和制止職工違反操作規(guī)程的行為；對(duì)本單位職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。建議公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處理。
5.吳寧（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保科科長(zhǎng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。建議公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處理。
6.楊俊良（成渝釩鈦科技有限公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。建議公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處理。
7.肖建華（成渝釩鈦科技有限公司首席運(yùn)營(yíng)官）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)本單位職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任。建議公司按內(nèi)部有關(guān)規(guī)定處理。
8.代賓（成渝釩鈦科技有限公司首席執(zhí)行官、主要負(fù)責(zé)人）未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除本單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)管理人員和職工的安全教育培訓(xùn)不力，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入（190800元）30%的罰款57240元。
?。ǘ?duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
成渝釩鈦科技有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)BPRT機(jī)組職工的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)和安全管理不到位；未依法對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，未保證安全設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、三十三條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款50萬(wàn)元。
五、防范措施
1、成渝釩鈦科技有限公司要認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步完善煤氣管道閥門的檢查、維護(hù)、保養(yǎng)和檢修制度和操作規(guī)程，建立煤氣管道沿線定期巡查機(jī)制，確保煤氣管道安全運(yùn)行。
2、成渝釩鈦科技有限公司要立即開(kāi)展隱患排查，對(duì)煤氣管道密閉性能進(jìn)行全面普查，發(fā)現(xiàn)泄漏地點(diǎn)，立即進(jìn)行更換。
3、成渝釩鈦科技有限公司廠區(qū)內(nèi)煤氣管道應(yīng)標(biāo)有明顯的煤氣流向和種類的標(biāo)志，所有可能泄漏煤氣的地方均應(yīng)掛有提醒人們注意的警示標(biāo)志，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入煤氣區(qū)域，相關(guān)人員進(jìn)入煤氣區(qū)域必須攜帶便攜式煤氣報(bào)警儀和空氣呼吸器。廠區(qū)內(nèi)涉及煤氣危險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)制定危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表，煤氣易集聚區(qū)域應(yīng)安設(shè)固定式煤氣報(bào)警儀并與中控室聯(lián)鎖。
4、成渝釩鈦科技有限公司應(yīng)加強(qiáng)BPRT機(jī)組的安全設(shè)施建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，針對(duì)此次事故對(duì)員工開(kāi)展警示教育和進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)和自?；ケＲ庾R(shí)。
成渝釩鈦科技有限公司“3.28”一般事故調(diào)查組
2020年5月25日