永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落 一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月25日14時(shí)30分許,永安市郊區(qū)竹制品廠職工吳貞財(cái)在竹屑裝車(chē)臺(tái)作業(yè)時(shí),不慎從竹屑裝車(chē)臺(tái)墜落到地面,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為70萬(wàn)元。
一、基本情況
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永安市郊區(qū)竹制品廠,注冊(cè)日期為2014年9月24日,位于永安市燕南仙峰嶺公路旁,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92350481MA30PCMW34,主要從事竹制品生產(chǎn)、銷(xiāo)售。企業(yè)類(lèi)型為個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)者張篤民。
?。ǘ┈F(xiàn)場(chǎng)勘察情況
永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車(chē)平臺(tái)為鋼木結(jié)構(gòu),離地面3.8米,用于給汽車(chē)盛裝竹加工后的廢竹屑;在裝車(chē)平臺(tái)裝料口下方地面上有一頂布料帽子,帽子旁邊有血跡;在裝車(chē)操作平臺(tái)上有一把耙子,裝料口四周沒(méi)有設(shè)置防護(hù)欄桿,裝車(chē)臺(tái)面堆放大量竹屑;出事前裝滿竹屑的車(chē)輛已駕離平臺(tái)十多米遠(yuǎn),運(yùn)輸車(chē)輛為龍強(qiáng)牌農(nóng)用車(chē),車(chē)號(hào)為贛0272356,駕駛員鄧啟圣,是事故發(fā)生的唯一現(xiàn)場(chǎng)目擊者。
(三)竹屑裝車(chē)臺(tái)基本情況
永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車(chē)臺(tái)為鋼木結(jié)構(gòu)(見(jiàn)下圖),竹屑裝車(chē)臺(tái)建筑總高度約6.8米,長(zhǎng)5米,寬4 米;裝料口長(zhǎng)2.6米,寬1.5米;裝車(chē)操作平臺(tái)離地面3.8米。平常汽車(chē)來(lái)裝載竹屑時(shí),先把車(chē)停在竹屑裝車(chē)臺(tái)下料口處,由輸送帶把竹屑裝上車(chē),再由工人在竹屑裝車(chē)臺(tái)上把車(chē)上竹屑向四周碼勻,同時(shí)把撒落在操作臺(tái)四周的竹屑耙進(jìn)車(chē)箱內(nèi)。竹屑裝滿車(chē)后由竹屑裝車(chē)工或業(yè)主張篤民負(fù)責(zé)通知司機(jī)把車(chē)開(kāi)走。
永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車(chē)臺(tái)
二、事故發(fā)生、救援及善后處置情況
2019年8月25日上午10時(shí)多,駕駛員鄧啟圣將贛0272356農(nóng)用車(chē)開(kāi)到竹屑裝車(chē)臺(tái)裝料口下方,等待裝載竹屑。當(dāng)天下午2時(shí)5分,竹屑已裝滿,吳貞財(cái)站在裝車(chē)臺(tái)上對(duì)正在搬竹子的陳美珠(張篤民的妻子)說(shuō):“竹屑已經(jīng)裝滿了,通知駕駛員開(kāi)走”,陳美珠就立即打電話給駕駛員鄧啟圣說(shuō):“車(chē)子的竹屑已經(jīng)裝好了”。鄧啟圣下午2時(shí)30分到廠里,當(dāng)他看到車(chē)已裝滿,車(chē)后斗上沒(méi)有人后,他就上車(chē)將車(chē)開(kāi)出竹屑裝車(chē)臺(tái),當(dāng)他把車(chē)開(kāi)到地磅(廠內(nèi))時(shí),鄧啟圣從車(chē)后視鏡看到吳貞財(cái)從竹屑裝車(chē)臺(tái)上摔下來(lái),就立即停車(chē)跑到裝車(chē)臺(tái)將吳貞財(cái)翻過(guò)來(lái),當(dāng)時(shí)他看到吳貞財(cái)?shù)淖彀?、鼻子一直在出血,并且裝車(chē)臺(tái)上一直有竹屑丟落下來(lái),鄧啟圣就把吳貞財(cái)抱到邊上去,叫廠里其他人打120急救電話。120急救醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查后確認(rèn)吳貞財(cái)已無(wú)生命體征。
事故發(fā)生后,市應(yīng)急局、公安局燕南派出所、燕南街道辦領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援和做好社會(huì)維穩(wěn)工作,并協(xié)助企業(yè)負(fù)責(zé)人做好事故善后有關(guān)事宜。
死者吳貞財(cái),男,土家族,1955年12月26日出生,湖北省利川市忠路鎮(zhèn)鐘靈村十四組05號(hào)。公民身份號(hào)碼:xxx。2017年到永安市郊區(qū)竹制品廠上班,一直從事竹屑裝車(chē)工作。
三、事故原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
造成本起高處墜落事故的直接原因是:一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施缺失。竹屑裝車(chē)臺(tái)裝料口未設(shè)置安全防護(hù)欄桿,導(dǎo)致竹屑裝車(chē)工吳貞財(cái)在竹屑裝車(chē)臺(tái)裝料口作業(yè)時(shí),發(fā)生高處墜落事故;二是作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護(hù)用品。竹屑裝車(chē)工吳貞財(cái)在作業(yè)過(guò)程中,未按規(guī)定要求佩戴安全帶、安全帽等個(gè)人防護(hù)用品。
(二)間接原因
永安市郊區(qū)竹制品廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí),是導(dǎo)致本起高處墜落事故的間接原因。
1、企業(yè)未制定安全規(guī)章制度。沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定相關(guān)安全管理制度和崗位操作規(guī)程,沒(méi)有組織制定并實(shí)施本企業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
2、企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未組織開(kāi)展從業(yè)人員“三級(jí)教育”,對(duì)從業(yè)人員的日常安全教育只有口頭式的“注意安全”,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱,安全操作技能低下,不知悉事故應(yīng)急處理措施。
3、企業(yè)隱患排查治理不到位。未建立事故隱患排查治理制度,未組織開(kāi)展隱患排查治理,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,導(dǎo)致生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所多處存在防護(hù)設(shè)施缺失、用電線路不規(guī)范等不安全因素。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,永安市郊區(qū)竹制品廠“8?25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1、吳貞財(cái),永安市郊區(qū)竹制品廠竹屑裝車(chē)工。安全意識(shí)淡薄,高處臨邊作業(yè)時(shí)未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其本人在事故中死亡不再追究其責(zé)任。
2、永安市郊區(qū)竹制品廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民),未建立本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和應(yīng)急救援預(yù)案,未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未督促、檢查本企業(yè)安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患,違反《安全生產(chǎn)法》第十八條、二十五條、三十八條、四十二條等有關(guān)規(guī)定要求,應(yīng)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,建議由永安市應(yīng)急管理局對(duì)永安市郊區(qū)竹制品廠(個(gè)體經(jīng)營(yíng)投資人張篤民)罰款4.9萬(wàn)元。
五、整改防范措施建議
為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,提出以下措施建議:
1、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)在竹屑裝車(chē)平臺(tái)周邊設(shè)置安全防護(hù)欄桿,作業(yè)人員應(yīng)佩戴個(gè)人防護(hù)用品。要對(duì)該起事故舉一反三,立即開(kāi)展事故教訓(xùn)分析會(huì),防止類(lèi)似事故發(fā)生。
2、永安市郊區(qū)竹制品廠應(yīng)保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入。進(jìn)一步完善安全防護(hù)設(shè)施,建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)并建立教育培訓(xùn)檔案。按要求給從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,切實(shí)消除安全事故隱患。保證企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件。
3、市林業(yè)局應(yīng)召集相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員在事故發(fā)生單位召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì),分析事故原因,吸取事故教訓(xùn),提出防范措施,防止同類(lèi)事故再次發(fā)生。并對(duì)全市竹木加工企業(yè)(特別是個(gè)體工商戶)如何加強(qiáng)安全監(jiān)管拿出具體辦法,切實(shí)提高對(duì)全市竹制品加工企業(yè)安全監(jiān)管水平,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
4、燕南街道辦事處應(yīng)扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)工作,加強(qiáng)對(duì)個(gè)體工商戶等小微企業(yè)日常安全監(jiān)管。并對(duì)如何加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)日常安全監(jiān)管提出切實(shí)可行辦法,嚴(yán)防嚴(yán)控轄區(qū)企業(yè)事故發(fā)生。
5、永安市郊區(qū)竹制品廠、市林業(yè)局、燕南街道辦應(yīng)在收到事故調(diào)查報(bào)告及永安市人民政府對(duì)該起事故批復(fù)件后1個(gè)月內(nèi)書(shū)面向市安辦反饋整改落實(shí)情況。