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貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場“9.1”車輛傷害事故調查報告

2019年9月1日14時左右,位于貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村的貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場發(fā)生1起車輛傷害事故,造成1人死亡。

一、事故單位相關情況

1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦場加工場(以下簡稱達華礦產加工場),經營范圍:石灰?guī)r露天開采、加工、銷售;道路普通貨物運輸。投資人陸業(yè)興。營業(yè)執(zhí)照、安全生產許可證、采礦許可證齊全。

2、達華礦產加工場為山坡露天礦山,已開采多年,該礦原來采礦權有效期至2018年5月30日屆滿后變更擴大生產規(guī)模,將生產規(guī)模由15萬噸/年變更擴大為60萬噸/年,并于2018年5月30日取得了由貴港市國土資源局頒發(fā)的新的采礦許可證,故該礦山為擴建項目。2018年10月8日,委托廣西建筑材料科學研究設計院有限公司編制“初步設計、安全設施設計”。2018年11月1日書面向覃塘區(qū)安全生產監(jiān)督管理局同意貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場60萬噸石灰?guī)r擴建項目安全設施設計通過審查,基建期為6個月。2019年5月5日,達華礦產加工場向覃塘區(qū)應急管理局報送《關于貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場(60萬噸/年擴建項目)延長安全設施建設施工期的申請》。2019年5月7日,區(qū)應急局聘請貴港市非煤礦山安全生產專家韋盛孔、劉志乾、陳世甫到該企業(yè)就《貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場(60萬噸/年擴建項目)開拓系統設計變更說明》進行了現場核查并出具專家意見,認為更改后的設計基本符合《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》的要求。結合《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》(國家安全生產監(jiān)督管理總局令第36號)、《廣西壯族自治區(qū)應急管理廳關于進一步強化非煤礦山安全監(jiān)管工作的通知》(桂應急發(fā)【2019】16號)的規(guī)定,覃塘區(qū)應急管理局同意安全設施建設施工期延長至2019年9月4日。

3、達華礦產加工場建立有安全生產責任制、安全生產管理制度及操作規(guī)程、編制有生產安全事故應急預案、設置有安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。安全生產管理人員名單如下:

陸業(yè)興     主要負責人合格證編號:450802198706144396,有效期限2018年2月6日至2021年2月5日。

陸業(yè)高 安全生產管理人員合格證編號:450802198501154398,有效期限2016年10月21日至2019年10月20日。

莫燕芳 安全生產管理人員合格證編號:450802198610051742,有效期限2017年11月16日至2020年11月15日。

4、2019年1月至事故發(fā)生前,覃塘區(qū)應急管理局共組織達華礦產加工場參加過各類安全生產會議及教育培訓3次;簽訂有《安全生產責任狀》;下發(fā)有《覃塘區(qū)安全生產委員會關于開展2019年春節(jié)前安全生產大檢查的通知》、《關于加強企業(yè)停工停產和復工復產期間安全生產工作的通知》、《開展重點作業(yè)安全操作和事故現場應急處置大培訓大練兵大比武專項活動的通知》、《覃塘區(qū)安全生產委員會辦公室關于做好2019年清明節(jié)、“壯族三月三”和“五一”期間安全生產工作的通知》、《覃塘區(qū)非煤礦山汛期隱患排查治理工作方案》等工作方案;行政執(zhí)法人員對達華礦產加工場開展日常安全生產行政執(zhí)法 2次,下達現場檢查記錄 2份,聘請安全生產專家就(擴建)項目安全設施建設情況出具專家現場核查意見2份。

       達華礦產加工場共有3輛鏟車,型號分別為柳工50cn、徐工500、徐工600,日常都相對固定一輛鏟車配備1名司機,鏟車司機持有“住房和城鄉(xiāng)建設行業(yè)技能崗位施工操作證”。本次發(fā)生事故柳工50cn鏟車于2017年購買,日常由利福特鏟車配件部負責保養(yǎng)及維修。事故發(fā)生后,經利福特鏟車配件部技術人員對柳工50cn鏟車進行檢查,該鏟車剎車系統正常。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經過。

       達華礦產加工場已經完成年產60萬噸石灰?guī)r擴建項目的基建工程,計劃近期組織對安全設施進行驗收評價。從2019年8月29日至事發(fā)當日,該企業(yè)的礦區(qū)已暫停作業(yè),只是對外銷售堆積的石料。2019年9月1日下午14時左右,達華礦產加工場安全員陸業(yè)高駕駛柳工50cn鏟車從山腳附近的堆料場鏟裝石粉到礦山平整運礦道路,返回時柳工50cn鏟車失控從第二級鏟裝平臺急速直沖至舊開采礦區(qū)路旁轉彎處并側翻,嚴重變形的駕駛室把陸業(yè)高緊緊擠壓。

(二)應急救援情況。

     當時正在在達華礦產加工場維修車間的員工楊進國看見山上有鏟車側翻,立刻報告企業(yè)法人陸業(yè)興,企業(yè)及時啟動事故應急救援預案開展自救。接到事故報告后,石卡中心衛(wèi)生院、覃塘區(qū)應急管理局、石卡鎮(zhèn)人民政府、貴港市公安局石卡派出所等單位先后組織人員趕赴現場開展救援工作。經石卡中心衛(wèi)生院醫(yī)護人員現場診斷陸業(yè)高已無生命體征,死亡原因為呼吸心跳驟停、特重型顱腦損傷。

三、事故傷亡人員和直接經濟損失情況

(一)死亡人員情況。

死者,陸業(yè)高,男,漢族,1985年1月15日出生。家庭住址:廣西貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)陸村村心屯34號,事發(fā)前是達華礦產加工場的安全員兼工作現場主管,2019年9月6日在貴港市殯儀館火化。

(二)直接經濟損情況

2019年9月5日,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場和死者陸業(yè)高家屬就死者經濟賠償問題簽訂了協議書。加工場一次性賠付陸業(yè)高死亡賠償金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金、精神損害撫慰金等一切費用合計人民幣100萬元整,賠付款項已經于9月12日付清。本次事故造成的直接經濟損失為100萬元。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

死者陸業(yè)高違規(guī)駕駛柳工50cn鏟車,操作不當,在鏟車失去控制時未能采取正確的應急措施,導致鏟車側翻在路旁,其本人被變形的鏟車駕駛室擠壓是導致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場沒有嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現場管理、安全生產培訓教育流于形式是導致事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質

經調查認定,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場 “9.1”車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任單位以及事故責任者的處理建議

1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場沒有嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任,安全防范措施不力、疏于作業(yè)現場管理、安全生產培訓教育流于形式,違反了《中華人民共和國安全生產法第二十五條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!睂Α?.1”車輛傷害事故負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議覃塘區(qū)應急管理局依法對其給予行政處罰。

2、陸業(yè)興 ,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場安全生產主要負責人,檢查工作不到位,沒有及時發(fā)現并制止員工違規(guī)操作的行為,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)款“督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”之規(guī)定,對“9.1”車輛傷害事故負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議覃塘區(qū)應急管理局依法對其給予行政處罰。

3、陸業(yè)高,貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場安全員兼工作現場主管,違規(guī)操作,對“9.1”車輛傷害事故負直接責任,鑒于其已在此次事故中死亡,不再對其進行責任追究。

六、工作建議

1、貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場應當牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念,堅決守住“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線,進一步加強領導,落實責任,明確要求,切實加強源頭治理,解決安全生產突出問題。

2、由覃塘區(qū)應急管理局按照“四不放過”的要求,督促貴港市覃塘區(qū)石卡方竹村達華礦產加工場吸取“9.1”生產安全事故教訓,教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;加強隱患排查治理工作,對查出的各類事故隱患要如實記錄,落實整改措施和責任人員,限期進行整改并向從業(yè)人員通報。