2019年9月2日15時(shí)許，位于南平市建陽(yáng)區(qū)回龍鄉(xiāng)滸州村第九組白巖坑的福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料生產(chǎn)車(chē)間外面飼料料罐塔，一名員工馬秀春（男，公民身份號(hào)碼3521241974XXXXXX14，浦城縣石陂鎮(zhèn)人）在清理原料倉(cāng)貨物（豆粕）不能及時(shí)下沉問(wèn)題時(shí)，因飼料原料發(fā)生坍塌導(dǎo)致死亡。

一、事故發(fā)生單位基本情況

福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350784MA2XQU960N，性質(zhì)為有限責(zé)任公司，公司住所：南平市建陽(yáng)區(qū)回龍鄉(xiāng)滸州村第九組白巖坑，法定代表人：覃培煥，注冊(cè)資本：4000萬(wàn)元整，成立日期：2016年11月3日，營(yíng)業(yè)期限：2016年11月3日至2036年11月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：畜禽養(yǎng)殖及畜禽產(chǎn)品銷(xiāo)售；有機(jī)肥加工、銷(xiāo)售。

二、事故相關(guān)人員情況

1．覃培煥，男，1986年11月14日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，公民身份號(hào)碼：4453811986XXXXXX32。

2．晏維龍，男，1973年02月22日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，公民身份號(hào)碼：3604261973XXXXXX15。

3．馬秀春，男，1974年10月28日出生，系福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司員工，公民身份號(hào)碼：3521241974XXXXXX14，即本事故死亡人員。

三、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)：自2019年9月1日起，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料廠豆粕原料存儲(chǔ)倉(cāng)發(fā)生豆粕粘壁下料不暢問(wèn)題，嚴(yán)重影響企業(yè)正常生產(chǎn)。該公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人晏維龍組織員工分別采用長(zhǎng)竹桿、平板震動(dòng)棒和震動(dòng)棒等方式進(jìn)行處理，但效果不甚理想。根據(jù)晏維龍和謝春娣安排，2019年9月2日14點(diǎn)30分，該企業(yè)飼料廠生產(chǎn)工人王學(xué)賢和馬秀春分別攜帶鐵錘、長(zhǎng)鐵鍬和鋤頭等工具處理豆粕下料不暢問(wèn)題，先由王學(xué)賢系好安全繩進(jìn)入原料存儲(chǔ)倉(cāng)用鐵錘敲打內(nèi)壁，接著采用跪在觀察窗平臺(tái)用長(zhǎng)鐵鍬撬豆粕，馬秀春則在觀察窗平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，15點(diǎn)30分左右，輪換員工馬秀春系好安全繩進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)用鋤頭鋤內(nèi)壁的豆粕，之后馬秀春覺(jué)得安全繩太短妨礙作業(yè)，就解開(kāi)扣在繩梯上的安全扣，觀察人員王學(xué)賢叫馬秀春不可以解開(kāi)安全繩，而馬秀春不予采納，15時(shí)40分，粘壁豆粕（約20噸）突然發(fā)生大面積坍塌，馬秀春被坍塌的豆粕全身覆蓋掩埋。

（二）施救過(guò)程：事故發(fā)生后，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司飼料廠組織員工立刻清理覆蓋在馬秀春身上的豆粕，并通知企業(yè)法定代表人覃培煥。覃培煥接到通知并在五分鐘內(nèi)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指揮施救，同時(shí)向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告事故情況，現(xiàn)場(chǎng)人員撥打“119”、“110”、“120”求助。16點(diǎn)10分左右回龍鄉(xiāng)人民政府、公安派出所等部門(mén)相關(guān)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織施救，隨后回龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護(hù)車(chē)也抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，約16點(diǎn)30分，現(xiàn)場(chǎng)施救人員清理部分豆粕后即看見(jiàn)馬秀春露出的手，但因豆粕不斷的滑落，施救過(guò)程異常困難，約16點(diǎn)40分，施救人員看見(jiàn)馬秀春露出的頭部，當(dāng)即對(duì)其進(jìn)行輸氧搶救 ，16點(diǎn)43分區(qū)消防救援隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，約17點(diǎn)30分將馬秀春身體完整地從倉(cāng)內(nèi)救出，后經(jīng)120救護(hù)人員搶救，并現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)馬秀春已失去生命體征。

（三）善后處理情況：本起事故發(fā)生后，死者家屬與福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司經(jīng)協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，并已履行賠付責(zé)任，本事故的善后工作已基本完成。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司的員工在處理豆粕原料存儲(chǔ)倉(cāng)內(nèi)粘壁上豆粕時(shí)，突然發(fā)生豆粕粘壁物料大量坍塌，致馬秀春被坍塌的豆粕覆蓋掩埋，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二） 間接原因

1．法定代表人覃培煥未能充分履行領(lǐng)導(dǎo)組織管理責(zé)任

（1）覃培煥作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，沒(méi)有組織制定并完善本單位安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條  (二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的規(guī)定。

（2）覃培煥作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，沒(méi)有組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條  (六)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的規(guī)定。

2．安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人晏維龍未能充分履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任

（1）未制定并完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、處理豆粕粘壁操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條  (一)組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的規(guī)定。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)的規(guī)定。

（3）啟用豆粕原料倉(cāng)新設(shè)備，沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十六條  生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組充分調(diào)查認(rèn)定：福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司“9.2”事故是一起一般坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1．馬秀春，作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司員工，在工作期間處理豆粕原料存儲(chǔ)倉(cāng)內(nèi)粘壁上豆粕時(shí)，自我保護(hù)防范意識(shí)淡薄，在未能主動(dòng)采取必要的安全保障措施的情況下擅自作業(yè)，對(duì)本事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于馬秀春在本事故中已死亡，建議免予追究責(zé)任。

2．福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司存在企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未組織制定并完善本單位安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度，未落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定的安全教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防范意識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位等情形，對(duì)本事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3．覃培煥，作為福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司法定代表人，系企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。因其未能認(rèn)真充分履行安全生產(chǎn)管理第一負(fù)責(zé)人的職責(zé)，對(duì)本事故負(fù)有一定管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4．晏維龍，福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。因其未認(rèn)真充分履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止、糾正原料存儲(chǔ)倉(cāng)內(nèi)粘壁豆粕作業(yè)存在違規(guī)等情形，對(duì)本起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司免去其安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人職務(wù)，并由區(qū)應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1．福建省恒亮生態(tài)禽業(yè)有限公司要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定完整的規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展經(jīng)常性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，配足配強(qiáng)安全管理人員，強(qiáng)化隱患排查治理，做好勞動(dòng)防護(hù)用品的發(fā)放和使用。吸取事故的教訓(xùn)，總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)，舉一反三，防微杜漸。

2、回龍鄉(xiāng)人民政府要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)在本轄區(qū)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)企業(yè)的安全檢查，及時(shí)督促企業(yè)整改和消除安全事故隱患，有效預(yù)防和遏制事故的發(fā)生。

3、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求抓好農(nóng)業(yè)安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)加強(qiáng)隱患排查治理的管理力度，及時(shí)消除事故隱患，有效預(yù)防和遏制事故的發(fā)生。