一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“松江公司”），成立于2000年7月31日，注冊(cè)地為哈爾濱市道外區(qū)民主友誼村，法定代表人、總經(jīng)理?xiàng)钅?，生產(chǎn)銷(xiāo)售副總經(jīng)理馬某，屬電氣機(jī)械和器材制造業(yè)，注冊(cè)資本3500萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍主要包括制造、銷(xiāo)售燃油（燃?xì)猓╀X混合(靜止)爐、鋁材(時(shí)效)退火爐、罩式光亮退火爐、非標(biāo)電爐及有色金屬熔煉、保溫?zé)崽幚硐盗性O(shè)備。

（二）事故相關(guān)單位情況

安徽楚江科技新材料股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)楚江科技公司),成立于2005年12月21日，注冊(cè)地為蕪湖經(jīng)開(kāi)區(qū)九華北路8號(hào)，法定代表人是姜某，注冊(cè)資本約12億元人民幣，屬于有色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍包括有色金屬(不含貴金屬)材料研發(fā)、加工、銷(xiāo)售等。該公司為集團(tuán)性質(zhì)，下設(shè)銅板帶事業(yè)部等子公司。經(jīng)法定代表人姜某授權(quán)，由盛某擔(dān)任銅板帶事業(yè)部總經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)銅板帶事業(yè)部管理工作。銅板帶事業(yè)部有四個(gè)分廠(chǎng)，其中，四分廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人是經(jīng)理劉某。

（三）涉事安裝工程情況

涉事工程是松江公司承包楚江科技公司銅板帶事業(yè)部4萬(wàn)噸紫銅高精帶項(xiàng)目中的“65t/h步進(jìn)式銅錠燃?xì)饧訜釥t”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“步進(jìn)爐”)安裝工程。2018年2月，松江公司與楚江科技公司簽訂《65t/h步進(jìn)式銅錠燃?xì)饧訜釥t合同》及相關(guān)附件，明確由松江公司全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、制造、安裝、調(diào)試，待驗(yàn)收合格收后交付楚江科技公司使用。2019年6月，雙方簽訂《紫銅項(xiàng)目步進(jìn)爐安裝施工安全協(xié)議書(shū)》，明確由乙方負(fù)責(zé)安裝、調(diào)試的教育培訓(xùn)和安全監(jiān)管。根據(jù)《65t/h步進(jìn)式加熱爐熱態(tài)有負(fù)荷測(cè)試大綱》第三條的測(cè)試要求“1.熱態(tài)有負(fù)荷測(cè)試以賣(mài)方為主，買(mǎi)方有關(guān)電氣、儀表、生產(chǎn)人員參加與配合。2.測(cè)試前和測(cè)試過(guò)程中，賣(mài)方有關(guān)技術(shù)人員對(duì)買(mǎi)方有關(guān)人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)、操作指導(dǎo)……?！?/span>

該步進(jìn)爐于2019年5月開(kāi)始安裝，2019年底前安裝完成，2020年3月進(jìn)入調(diào)試階段。安裝工程負(fù)責(zé)人是松江公司楊某,調(diào)試負(fù)責(zé)人是松江公司技術(shù)副總經(jīng)理井某。

（四）步進(jìn)爐調(diào)試情況

步進(jìn)爐安裝完成后，先進(jìn)行冷態(tài)無(wú)負(fù)荷試車(chē)及烘爐，再進(jìn)行熱態(tài)有負(fù)荷測(cè)試，使爐內(nèi)產(chǎn)生一氧化碳還原氣氛。

按照天然氣與空氣1：9.5比例(根據(jù)甲烷約占天然氣的85%，氧氣約占空氣的30%計(jì)算得出甲烷與氧氣之比約為0.85：2.85)，同時(shí)按調(diào)試區(qū)最大燃燒能力輸送至步進(jìn)爐燒嘴，達(dá)到天然氣完全燃燒（甲烷與氧氣完全燃燒之比為1：2）。這時(shí),爐內(nèi)火焰最大，以檢測(cè)步進(jìn)爐在最大燃燒負(fù)荷條件下是否能正常運(yùn)行。

CH₄+2O₂ = CO₂+2H₂O    (完全燃燒)

為防止加熱錠坯表面產(chǎn)生氧化皮，達(dá)到出爐紫銅品質(zhì)要求，步進(jìn)爐內(nèi)需要有還原氣氛，所以將燃燒器的燃燒能力調(diào)到最大，也就是將天然氣的比例調(diào)到最大，使天然氣不完全燃燒，從而，產(chǎn)生一氧化碳還原氣體。

2CH₄+3O₂ = 2CO+4H₂O （不完全燃燒）

二、事故經(jīng)過(guò)、救援、報(bào)告、傷亡與損失情況

（一）事故經(jīng)過(guò)情況

2020年3月15日10時(shí)許，松江公司步進(jìn)爐安裝工程調(diào)試的技術(shù)副總經(jīng)理井某，組織本公司的電氣副總經(jīng)理劉某、調(diào)試員李某、燒咀廠(chǎng)家經(jīng)理尹某和參與調(diào)試的楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)熱軋車(chē)間爐前加料工胡某、爐后熱軋工李某、平臺(tái)操作員刁某，開(kāi)始對(duì)步進(jìn)爐燃燒系統(tǒng)大火及空燃比調(diào)試。

15時(shí)55分，步進(jìn)爐發(fā)出CO報(bào)警信號(hào)，井某查看報(bào)警器柜并進(jìn)行操作。就在這時(shí)，爐前加料工胡某戴著口罩進(jìn)入地下室。

16時(shí)10分，熱軋車(chē)間送料工金某將銅柱坯送到加料處后，找胡某簽字，但是，找了一圈后未找到。

16時(shí)13分，金仁宏和調(diào)試平臺(tái)操作員刁某到地下室尋找。兩人走到地下室后，聞到一股異味，感覺(jué)胸悶，便迅速返回地面向當(dāng)班班長(zhǎng)、爐后熱軋工李某報(bào)告。

（二）應(yīng)急救援情況

16時(shí)15分，李某得到報(bào)告后迅速進(jìn)入地下室，松江公司李某緊跟其后,兩人發(fā)現(xiàn)胡某暈倒在地下室盡頭便立即拖拽.當(dāng)拖至液壓管時(shí)，李某被管道絆倒，李某跑出室外呼救。

16時(shí)16分，熱軋車(chē)間員工姚某聽(tīng)到呼救聲后，通知松江公司電氣副總經(jīng)理劉某，關(guān)閉天然氣閥門(mén)。

16時(shí)18分,聞?dòng)嵹s來(lái)的熱軋車(chē)間員工查某、主管閻某先后進(jìn)入地下室，對(duì)李某實(shí)施拖拽，但因胸悶而返回地面。

16時(shí)20分,四分廠(chǎng)經(jīng)理劉某接到報(bào)告后迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng),立即組織搶救，并向事業(yè)部總經(jīng)理盛某匯報(bào)。

16時(shí)22分，四分廠(chǎng)設(shè)備管理員劉某先后撥打了119報(bào)警電話(huà)和120急救電話(huà)。

16時(shí)26分，熱軋車(chē)間姚某、閻某，松江公司李某先后佩戴正壓空氣呼吸器進(jìn)入地下室，將李某、胡某救出。

16時(shí)40分，119消防車(chē)輛、120救護(hù)車(chē)先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，胡某和李某被抬上救護(hù)車(chē)，送往蕪湖市第五人民醫(yī)院。

17時(shí)10分,救護(hù)車(chē)到達(dá)了蕪湖市第五人民醫(yī)院。李某神志清醒，留院觀(guān)察。胡某經(jīng)搶救無(wú)效，于18時(shí)宣布死亡。

（三）事故報(bào)告情況

17時(shí)10分,楚江科技公司四分廠(chǎng)經(jīng)理劉某向經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。接到報(bào)告后，經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局立即派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援工作，并向市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

17時(shí)30分，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部技術(shù)發(fā)展部經(jīng)理梅某向楚江科技公司總部報(bào)告。總部接到報(bào)告后迅速派環(huán)資部人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部立即成立事故善后領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速開(kāi)展對(duì)死者家屬的安撫和工亡賠付等有關(guān)工作。經(jīng)雙方協(xié)商，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部與死者胡某家屬達(dá)成協(xié)議，簽訂了《治安調(diào)解協(xié)議書(shū)》，由楚江科技公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和政策要求，給予死者胡某家屬補(bǔ)償，并于3月28日補(bǔ)償?shù)轿弧?/span>

（五）人員傷亡與直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者胡某，男，現(xiàn)年51歲，蕪湖市無(wú)為市人，居民身份證號(hào)****，生前為楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)正式職工。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失為126萬(wàn)元人民幣。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

3月25日，事故調(diào)查組會(huì)同有關(guān)安全生產(chǎn)專(zhuān)家，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。

1.事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備情況

事故發(fā)生在楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)的熱軋車(chē)間。該車(chē)間東、西各設(shè)1個(gè)大門(mén)，車(chē)間內(nèi)沿東西布置1套步進(jìn)爐，由爐體、爐頂、爐底組成。見(jiàn)下圖：

(1)爐體，位于步進(jìn)爐中間，設(shè)有動(dòng)梁、定梁、水封刀和進(jìn)出爐門(mén)等；東邊為上料機(jī)構(gòu)，設(shè)有爐門(mén)及其提升、進(jìn)料裝置；西邊為下料機(jī)構(gòu)，設(shè)有爐門(mén)及其提升、出料裝置；爐體北側(cè)設(shè)有1個(gè)KB2100Ⅱ可燃?xì)怏w報(bào)警控制器，1個(gè)地下室入口。

(2)爐頂，在爐體上部，設(shè)天然氣燃燒和助燃風(fēng)系統(tǒng)及14區(qū)52個(gè)燒嘴、排煙及助燃風(fēng)預(yù)熱系統(tǒng)、氮?dú)獯祾呦到y(tǒng)、BS01Ⅱ點(diǎn)型有毒氣體探測(cè)器及4個(gè)可燃?xì)怏w報(bào)警探頭、54個(gè)切斷閥。

(3)爐底，位于地下室，設(shè)有步進(jìn)系統(tǒng)、水封槽及集水箱等。該地下室中間是柱，沿墻壁四周是通道,長(zhǎng)23.755米，寬9.1米,高2.2米，有14處通向室外的洞口，其中，一部樓梯，1個(gè)直梯；地下室內(nèi)設(shè)2只一氧化碳報(bào)警探頭，距地面1.8米。胡某中毒暈倒的位置在地下室西南角。見(jiàn)步進(jìn)爐底圖：

(4)相關(guān)輔助配套裝置，步進(jìn)爐還設(shè)有液壓系統(tǒng)、水冷系統(tǒng)、集中潤(rùn)滑系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)、自動(dòng)控制系統(tǒng)、余熱利用等。

2.檢查檢測(cè)分析情況

(1)通過(guò)氣密性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)步進(jìn)爐底存在多處泄漏點(diǎn)。

2020年3月26日上午，事故調(diào)查組組織松江公司和楚江科技公司有關(guān)人員對(duì)步進(jìn)爐密封情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在十字交叉梁和水封刀連接處有37處疑似泄漏點(diǎn)。

從現(xiàn)場(chǎng)步進(jìn)爐控制平臺(tái)顯示器上看，觸摸屏顯示16時(shí)4分54秒時(shí)，助燃風(fēng)機(jī)控制系統(tǒng)輸出值為71.14%，排煙風(fēng)機(jī)控制系統(tǒng)輸出值為25.57%，差值達(dá)到45.5%（正常差值應(yīng)在30%左右），說(shuō)明當(dāng)時(shí)進(jìn)氣量遠(yuǎn)大于排出量，爐內(nèi)排氣不暢，壓力從15時(shí)許開(kāi)始處于超壓狀態(tài)，直至16時(shí)左右。

從KB2100Ⅱ可燃?xì)怏w報(bào)警控制器的報(bào)警記錄看，事發(fā)當(dāng)日15時(shí)18分，步進(jìn)爐的燃燒廢氣開(kāi)始從爐底泄漏，并在地下室內(nèi)不斷集聚，出現(xiàn)了一氧化碳濃度超標(biāo)報(bào)警。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

松江公司在安裝步進(jìn)爐時(shí)，在其爐底的十字交叉梁和水封刀連接處存在多處漏點(diǎn)；在調(diào)試步進(jìn)爐內(nèi)氣氛時(shí)，爐堂內(nèi)溫度升高過(guò)快，變頻排煙風(fēng)機(jī)提速滯后，爐內(nèi)的壓力增大，導(dǎo)致?tīng)t膛內(nèi)的一氧化碳、二氧化碳和少量有刺激性氣味的二氧化硫、氮氧化物、四氫噻吩(加臭劑)等有毒有害氣體泄漏至地下室，恰遇戴著口罩的胡某違規(guī)擅自進(jìn)入地下室，造成胡某中毒和窒息死亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.松江公司作為步進(jìn)爐的安裝、調(diào)試單位，安全管理不到位。

(1)步進(jìn)爐安全設(shè)備(報(bào)警控制器)安裝不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二套報(bào)警控制器，一套設(shè)在爐體北側(cè)中間位置，為KB2100Ⅱ可燃?xì)怏w報(bào)警控制器，而與之連接的，是設(shè)在地下室的2個(gè)一氧化碳報(bào)警探頭；另一套設(shè)在爐頂，為BS01Ⅱ點(diǎn)型有毒氣體探測(cè)器，而與之連接的，是設(shè)在爐頂?shù)?個(gè)可燃?xì)怏w報(bào)警探頭。

(2)步進(jìn)爐安裝工程主要負(fù)責(zé)人未督促、檢查步進(jìn)爐安裝工程的安全生產(chǎn)工作。

(3)調(diào)試技術(shù)負(fù)責(zé)人未按照規(guī)定組織步進(jìn)爐安裝調(diào)試的安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全教育和培訓(xùn)情況，如在步進(jìn)爐調(diào)試前，未對(duì)有關(guān)安全施工技術(shù)要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說(shuō)明，未經(jīng)雙方簽字確認(rèn)；發(fā)現(xiàn)報(bào)警信號(hào)未按規(guī)定及時(shí)處理。

2.楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)的主要負(fù)責(zé)人，接到事故報(bào)告后，未迅速采取有效措施組織搶救。從監(jiān)控錄像看，現(xiàn)場(chǎng)救援混亂無(wú)序，多名救援人員在未正確佩戴個(gè)人防護(hù)用品情況下,多次到步進(jìn)爐地下室救人，盲目施救。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，哈爾濱松江有色工業(yè)有限公司“2020.3.15”一般中毒和窒息事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任單位處罰建議

松江公司，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.胡某，參與步進(jìn)爐調(diào)試的爐前加料工，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)擅自進(jìn)入有毒有害場(chǎng)所，導(dǎo)致事故發(fā)生。鑒于胡某在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.楊某，松江公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

3.井某，松江公司步進(jìn)爐調(diào)試技術(shù)副總經(jīng)理履職不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)和第四十三條第一款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4.劉某，楚江科技公司銅板帶事業(yè)部四分廠(chǎng)經(jīng)理、負(fù)責(zé)人履職不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規(guī)定。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議依法依規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

松江公司要深刻吸取事故的教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理；按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安裝安全設(shè)備，并保持正常使用；施工前要編制施工組織設(shè)計(jì)方案，與建設(shè)單位共同討論確認(rèn)，雙方簽字后方能施工；調(diào)試前要對(duì)有關(guān)安全施工技術(shù)要求向作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說(shuō)明,經(jīng)雙方簽字確認(rèn)；按規(guī)定檢查安全生產(chǎn)狀況，發(fā)現(xiàn)報(bào)警要及時(shí)處理；按照規(guī)定組織安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全教育和培訓(xùn)情況。

（二）加強(qiáng)應(yīng)急演練，防止盲目施救。

楚江科技公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力，同時(shí)要加強(qiáng)應(yīng)急訓(xùn)練，在接到事故報(bào)告后能迅速采取有效措施組織搶救，保證現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確、快速佩戴空氣呼吸器，做到事故應(yīng)急處置及時(shí)、科學(xué)、有效，防止盲目施救，導(dǎo)致事故的擴(kuò)大；要教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、事故應(yīng)急措施；要加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題要及時(shí)督促整改。

（三）舉一反三，加大監(jiān)督檢查力度。

經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局要舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加大對(duì)區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品、金屬冶煉等高危行業(yè)監(jiān)督檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)整改事故隱患；對(duì)違法違規(guī)行為，要嚴(yán)格依法依規(guī)實(shí)施行政處罰；按照省市有關(guān)要求，繼續(xù)開(kāi)展“六項(xiàng)機(jī)制”建設(shè)，夯實(shí)經(jīng)開(kāi)區(qū)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，防范和遏制較大以上事故。

“2020.3.15”事故調(diào)查組

2020年6月11日