依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府主席令第196號(hào)）有關(guān)規(guī)定，鄯善縣人民政府成立了“4·24”事故調(diào)查組，縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)等負(fù)責(zé)同志為成員，并邀請(qǐng)3名專(zhuān)家參與事故原因調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員處理建議和防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

鄯善恒昌鑄造有限公司。2007年7月18日注冊(cè)成立，營(yíng)業(yè)執(zhí)照（注冊(cè)號(hào)）：652122050000052，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，企業(yè)法定代表人張希印，注冊(cè)地址為鄯善石材工業(yè)園區(qū)礦產(chǎn)品加工區(qū)北側(cè)柯柯亞路，注冊(cè)資金668萬(wàn)元，全部系張希印出資，屬個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。該項(xiàng)目于2011年7月19日，通過(guò)吐魯番地區(qū)發(fā)改委備案，證號(hào)：吐地發(fā)改工經(jīng)[2011]007，于當(dāng)月開(kāi)工建設(shè)，2012年6月建成投產(chǎn)。2019年生產(chǎn)生鐵27.3萬(wàn)噸，產(chǎn)值6.3億元。勞動(dòng)定員280人。經(jīng)營(yíng)范圍：生鐵、鑄鐵、焦炭生產(chǎn)、加工銷(xiāo)售。

（二）1^#高爐基本情況

2012年6月，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐建成投產(chǎn)。爐高35.2m，共分8層，其中第6、7、8三層的東、南、北三面用彩板封閉，西面為高爐上料斜橋，未做封閉。事故發(fā)生地點(diǎn)位于1^#高爐第7層平臺(tái)布料器東側(cè)和北側(cè)，該層平臺(tái)入口位于西側(cè)，入口斜鋼梯傾角60°，頂板為鋼結(jié)構(gòu)框架上鋪鋼板，平臺(tái)長(zhǎng)、寬各8m。事發(fā)后在現(xiàn)場(chǎng)觀察到平臺(tái)地面及設(shè)備四周均有較厚的積灰（約20-30mm），地面雜亂無(wú)章的擺放著電線、鐵件料頭、鋼板料頭、廢油漆桶、移動(dòng)風(fēng)機(jī)、新的布料器聯(lián)軸器總成橫放在東側(cè)地面上。爐喉管上段大料鐘受料斗直徑1400mm，底部約有800mm的孔洞未防護(hù)，可以看到6層的設(shè)施。布料器底周邊與大料斗上周邊接合面有100mm外殼被割除露有3-5mm的縫隙，局部用直鋼尺可插入700mm。在小料鐘與大料鐘之間安裝有φ219均壓放散管，出口翻板（放散閥）設(shè)置在爐頂平臺(tái)以上1500mm，銹蝕嚴(yán)重，無(wú)法開(kāi)啟。

（三）安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及運(yùn)行情況

鄯善恒昌鑄造有限公司于2019年3月22日成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)主任1名，副主任2名，成員6名。2020年3月23日公司進(jìn)行人員調(diào)整，決定董慎波任公司總經(jīng)理并履行安全生產(chǎn)委員會(huì)主任職責(zé)，侯向陽(yáng)任副總經(jīng)理主管生產(chǎn)，張勇任副總經(jīng)理主管安全；公司內(nèi)設(shè)安全科，安全科科長(zhǎng)趙守孝，副科長(zhǎng)張紅星；下設(shè)車(chē)間主任5名：高爐車(chē)間主任杜建偉，維修車(chē)間主任蓋賢輝，燒結(jié)車(chē)間主任楊紅柱，發(fā)電車(chē)間主任曲紅，化驗(yàn)室主任常翠琴。

公司安全生產(chǎn)會(huì)議分為公司級(jí)和廠級(jí)兩級(jí)會(huì)議，其中：公司級(jí)安全生產(chǎn)例會(huì)，每周一、三、五上午8點(diǎn)30分在公司會(huì)議室召開(kāi)公司例會(huì)，由總經(jīng)理董慎波主持召開(kāi)，安委會(huì)全體成員參加；廠級(jí)安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，每天早上8點(diǎn)整在生產(chǎn)副總經(jīng)理兼廠長(zhǎng)侯向陽(yáng)辦公室召開(kāi)，由侯向陽(yáng)主持，公司安全科、各車(chē)間負(fù)責(zé)人全部參加。

（四）事故發(fā)生前安全檢查情況

2020年1月15日，吐魯番市、縣分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)及縣應(yīng)急管理局、縣石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)對(duì)鄯善恒昌鑄造有限公司進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患19條，責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改。

2020年3月19日，鄯善恒昌鑄造有限公司向鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局提交復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告。

2020年3月23日，鄯善縣應(yīng)急管理局聯(lián)合鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)對(duì)鄯善恒昌鑄造有限公司開(kāi)展復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，提出13條整改指令，責(zé)令其于4月10日前整改完成，要求鄯善恒昌鑄造有限公司整改完成后，向縣應(yīng)急管理局提出復(fù)查申請(qǐng)。

2020年4月8日、4月13日，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波召開(kāi)會(huì)議要求各部門(mén)、各車(chē)間于4月15日前全力以赴完成1^#高爐開(kāi)爐前的準(zhǔn)備工作。

2020年4月15日，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波決定4月17日9時(shí)至11時(shí)1^#高爐點(diǎn)火。

2020年4月16日，鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局聯(lián)合對(duì)鄯善恒昌鑄造有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查(其中：2^#高爐正常生產(chǎn)，1^#高爐復(fù)產(chǎn)前檢維修)，提出了23條整改指令，其中：第1條：“2^#高爐爐頂、6#箱體煤氣泄露，2^#高爐區(qū)域煤氣超標(biāo)達(dá)33ppm（安全值24ppm，）。”第14條：“企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)(1^#高爐)未見(jiàn)檢維修作業(yè)票，動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、高處作業(yè)未見(jiàn)作業(yè)票。高處作業(yè)員工未佩戴安全帶，存在高處墜落風(fēng)險(xiǎn)。”第15條：“企業(yè)復(fù)產(chǎn)前未進(jìn)行應(yīng)急演練及安全教育?！币筵飞坪悴T造有限公司于2020年5月6日前完成整改，在整改完成，經(jīng)復(fù)查合格同意后方可進(jìn)行生產(chǎn)，不得擅自復(fù)產(chǎn)。

2020年4月17日10時(shí)14分，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波在未得到鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局同意的情況下，擅自恢復(fù)生產(chǎn)，下達(dá)了點(diǎn)火指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月21日22時(shí)53分，維修車(chē)間主任蓋賢輝和維修班長(zhǎng)張鵬、維修工張?jiān)说?^#高爐7層布料器間更換減速器軸承，對(duì)布料器進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)布料器聯(lián)軸器傳動(dòng)軸無(wú)徑向位移。

4月22日4時(shí)左右，蓋賢輝、張鵬、史海良三人又上1^#高爐7層布料器間接通電源，發(fā)現(xiàn)布料器能旋轉(zhuǎn)但不能伸縮，蓋賢輝對(duì)張鵬、史海良說(shuō)：“我白天準(zhǔn)備傳動(dòng)軸備件”，然后一行3人離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。蓋賢輝到高爐值班室給爐長(zhǎng)杜建偉匯報(bào)，生產(chǎn)副總侯向陽(yáng)和當(dāng)班工長(zhǎng)霍克信均在值班室。蓋賢輝說(shuō)：“布料器能轉(zhuǎn)動(dòng)，但傳動(dòng)軸銹蝕嚴(yán)重，不伸縮，可臨時(shí)使用，天亮以后，我再安排備件”。爐長(zhǎng)杜建偉當(dāng)時(shí)沒(méi)有表態(tài)，生產(chǎn)副總侯向陽(yáng)安排蓋賢輝回去休息。

4月22日10時(shí)左右，蓋賢輝去庫(kù)房查看有新的傳動(dòng)軸總成，發(fā)現(xiàn)新總成比舊的略短，用2小時(shí)將傳動(dòng)軸用DN80鋼管加長(zhǎng)焊接改裝完成，放至維修房門(mén)口。

4月23日9時(shí)左右，蓋賢輝在維修辦公室寫(xiě)了一張工作條，放在了辦公桌上。17時(shí)30分，維修班長(zhǎng)張鵬來(lái)到機(jī)修班在辦公桌上看到了蓋賢輝留下的一張工作條，內(nèi)容為：⑴留人員收拾擺放物品、清理雜物；⑵2^#爐1代冷板打壓；⑶鑄鐵機(jī)繼續(xù)；⑷1^#爐底淋雨制作完工；⑸布料器傳動(dòng)軸更換。

4月24日7時(shí)30分，在1^#高爐維修室，維修班長(zhǎng)張鵬根據(jù)工作條內(nèi)容組織召開(kāi)班前會(huì)，安排機(jī)修工龐寶峰、崔偉棟把新的傳動(dòng)軸送到圓盤(pán)布料器旁，讓機(jī)修工史海良去1^#高爐值班室與值班工長(zhǎng)霍克信溝通更換傳動(dòng)軸事項(xiàng)，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了換布料器要把煤氣報(bào)警儀拿上，與卷?yè)P(yáng)、高爐值班室溝通好，在作業(yè)換道輥防止砸傷、燙傷、碰傷，氧氣瓶安全距離拉到5米以上等安全注意事項(xiàng)。

8時(shí)00分，卷?yè)P(yáng)機(jī)工張永玲和燕娜娜與上個(gè)班的董翠翠和李書(shū)琴進(jìn)行交接班，卷?yè)P(yáng)機(jī)正常上料。

8時(shí)20分，機(jī)修工史海良來(lái)卷?yè)P(yáng)機(jī)室，告知張永玲今天要上高爐進(jìn)行維修設(shè)備，張永玲說(shuō)你要與值班室溝通好，史海良答應(yīng)說(shuō)可以，大概5-6分鐘后就離開(kāi)卷?yè)P(yáng)機(jī)室。

8時(shí)23分，龐寶峰、崔偉棟把工具和傳動(dòng)軸總成送到風(fēng)口平臺(tái)處。

8時(shí)25分，史海良進(jìn)入1^#高爐值班室，龐寶峰、崔偉棟也來(lái)到了值班室，逗留片刻離開(kāi)。

8時(shí)32分，史海良在值班室梯口等到了張鵬，張鵬詢(xún)問(wèn)傳動(dòng)軸放好了沒(méi)有，史海良說(shuō)放好了，但爐況不穩(wěn)。

9時(shí)左右，早班工長(zhǎng)霍克信用固定電話通知張永玲和燕娜娜，今天1^#高爐上面有檢修，暫停上料。

9時(shí)10分，張鵬在1#爐臺(tái)下又碰到史海良確認(rèn)溝通情況，史海良回答說(shuō)：“已溝通好了?！?/span>

9時(shí)13分，史海良、崔偉棟、龐寶峰3人扛著傳動(dòng)軸總成從1^#高爐風(fēng)口平臺(tái)往上上。

9時(shí)15分3人上至5層平臺(tái)梯口。

9時(shí)25分，張鵬來(lái)到卷?yè)P(yáng)機(jī)房，給卷?yè)P(yáng)機(jī)工交待高爐上換布料機(jī)傳動(dòng)軸，不要隨意操作。此時(shí)，霍克信也來(lái)到卷?yè)P(yáng)機(jī)房，確認(rèn)爐溫300多度說(shuō)：“爐頂溫度達(dá)到320度時(shí)要打料（向高爐內(nèi)加料）。”說(shuō)完霍克信就離開(kāi)了卷?yè)P(yáng)機(jī)房。

9時(shí)27分，張鵬在卷?yè)P(yáng)機(jī)房用對(duì)講機(jī)給史海良喊話：“爐子溫度高，需要打料了，人注意躲避煤氣?！笔泛Ａ颊f(shuō)好的。2分鐘后，當(dāng)張鵬看卷?yè)P(yáng)機(jī)操作室高爐爐頂溫度顯示接近320℃時(shí)，就用對(duì)講機(jī)喊：“史海良，打料了，趕緊避開(kāi)?！焙艚辛?、3遍，沒(méi)人應(yīng)答。

9時(shí)29分，張鵬用手機(jī)給史海良撥打電話，未接通；

9時(shí)30分，霍克信在1^#高爐值班室聽(tīng)到張鵬用對(duì)講機(jī)呼喊史良海，無(wú)應(yīng)答，立即趕往1^#高爐7層平臺(tái)作業(yè)點(diǎn)，

9時(shí)31分，張鵬又用手機(jī)分別給史海良、崔偉棟撥打電話，仍未接通，遂即趕往1^#高爐7層平臺(tái)作業(yè)點(diǎn)。

9時(shí)33分02秒，白班工長(zhǎng)劉永軍在1^#高爐值班室聽(tīng)到史海良用對(duì)講機(jī)呼叫張鵬未回應(yīng)（注：此時(shí)張鵬正趕往事發(fā)作業(yè)點(diǎn)途中未聽(tīng)到）。

9時(shí)33分06秒劉永軍急忙拿起對(duì)講機(jī)呼叫史海良未回應(yīng)(已煤氣中毒)，遂即帶人趕往1^#高爐7層平臺(tái)作業(yè)點(diǎn)。

9時(shí)34分左右，霍克信第一個(gè)趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，看到3人已躺倒在地上，用手分別推搡三個(gè)人，均無(wú)反應(yīng)，遂與緊隨其后上來(lái)的張鵬一起抬史海良（位于梯口附近），抬不動(dòng)。此時(shí)，值長(zhǎng)劉永軍也帶了幾個(gè)人上來(lái)，張鵬和劉永軍先將史海良抬至通風(fēng)處，同時(shí)，其他人員也先后將龐寶峰、崔偉棟抬至通風(fēng)處。

9時(shí)38分，張鵬打電話給蓋賢輝匯報(bào)有人煤氣中毒，需用車(chē)，蓋賢輝立即打電話通知趙文剛速開(kāi)車(chē)到1^#高爐處。

9時(shí)50分，救援人員將三人抬至車(chē)上送往縣醫(yī)院救治，其中龐寶峰和崔偉棟兩人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，史海良輕傷。

（二）應(yīng)急救援及善后處置

接到事故報(bào)告后，縣分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間帶領(lǐng)縣應(yīng)急管理等相關(guān)部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮開(kāi)展應(yīng)急救援、全力搶救傷員，并對(duì)發(fā)生事故的1^#高爐采取停爐休風(fēng)措施，防范次生事故發(fā)生。同時(shí)要求迅速成立事故調(diào)查組，對(duì)該起事故原因情況進(jìn)行調(diào)查，有序開(kāi)展事故善后各項(xiàng)工作。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

1^#高爐正常運(yùn)行期間檢修，未采取休風(fēng)措施，高爐爐頂均壓放散閥失效，檢修人員未佩戴防護(hù)用具，在無(wú)煤氣防護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入一類(lèi)煤氣作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)，吸入了從布料器底周邊與大料斗上周邊接合面縫隙泄漏的煤氣中毒，造成2人死亡，1人輕傷。

（二）間接原因

1.鄯善恒昌鑄造有限公司存在拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自恢復(fù)生產(chǎn)。2020年4月16日，鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局聯(lián)合對(duì)鄯善恒昌鑄造有限公司開(kāi)展執(zhí)法檢查時(shí)下發(fā)了23條整改指令，要求該企業(yè)限期整改，并將整改結(jié)果上報(bào)縣應(yīng)急管理局，復(fù)查符合條件后，經(jīng)審批方可恢復(fù)生產(chǎn)。鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波，在該企業(yè)未完成全面整改前提下，擅自下達(dá)恢復(fù)生產(chǎn)指令。

2.安全管理制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。企業(yè)未落實(shí)特殊作業(yè)許可審批制度，對(duì)進(jìn)入1^#高爐（一類(lèi)煤氣區(qū)域）進(jìn)行檢修未辦理作業(yè)許可票；未制定檢修方案，在煤氣區(qū)域作業(yè)未安排煤氣防護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；涉及高爐運(yùn)行和檢修等多個(gè)部門(mén)聯(lián)合作業(yè)項(xiàng)目，部門(mén)之間未建立有效溝通機(jī)制，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂無(wú)序，事故發(fā)生后又指揮混亂，施救不當(dāng)，存在著引發(fā)次生事故的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

3.未認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理工作。2019年10月，檢修人員對(duì)布料器底周邊與大料斗上周邊接合面100mm的外殼擅自割除，至事故發(fā)生長(zhǎng)達(dá)6個(gè)多月的時(shí)間里，一直未采取任何措施消除隱患；對(duì)均壓放散管出口翻板長(zhǎng)期處于關(guān)閉狀態(tài)未排查到位，致使下料時(shí)大小鐘之間的腔室壓力得不到釋放，煤氣從密封縫隙處溢出。

4．安全生產(chǎn)投入不足。1^#高爐投產(chǎn)至今，每年安全生產(chǎn)投入資金不足規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的五分之一，無(wú)法保證生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施得到有效的維護(hù)、更換和保養(yǎng)；未按照設(shè)計(jì)使用年限對(duì)布料器里的料鐘與料斗進(jìn)行更換，料鐘與料斗之間的接觸面超期運(yùn)轉(zhuǎn)磨損致使煤氣外泄。

5．安全教育培訓(xùn)不到位。未開(kāi)展復(fù)產(chǎn)前安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)龐寶峰、崔偉棟等轉(zhuǎn)崗人員工未按規(guī)定開(kāi)展崗前培訓(xùn)，在不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能的情況下上崗作業(yè)。

6．應(yīng)急處置能力不強(qiáng)。對(duì)應(yīng)急設(shè)備和器材未進(jìn)行定期檢查、保養(yǎng)和更換，事故發(fā)生時(shí)1^#高爐值班室備用的3臺(tái)（1臺(tái)無(wú)電，2臺(tái)電量過(guò)低）一氧化碳檢測(cè)報(bào)警儀，均無(wú)法正常使用；復(fù)產(chǎn)前未開(kāi)展應(yīng)急演練，事故發(fā)生時(shí)，救援人員在未佩戴防護(hù)用具的情況下，冒然進(jìn)入一類(lèi)煤氣區(qū)域進(jìn)行救援，先后有26人上到1^#高爐平臺(tái)救人，均無(wú)一人佩戴空氣呼吸器，攜帶一氧化碳檢測(cè)報(bào)警儀。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“4·24”事故是一起因企業(yè)拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自恢復(fù)生產(chǎn)，管理人員違章指揮，從業(yè)人員違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人處理建議

（一）對(duì)事故單位的處罰

鄯善恒昌鑄造有限公司存在：未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，對(duì)存在的安全隱患排查整改不徹底。未按照要求開(kāi)展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真組織開(kāi)展應(yīng)急救援演練，未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)進(jìn)入重點(diǎn)區(qū)域或一類(lèi)作業(yè)區(qū)開(kāi)展檢維作業(yè)，未制定檢維修方案，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票審批制度。對(duì)上級(jí)監(jiān)管部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令拒不整改，擅自恢復(fù)生產(chǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，給予鄯善恒昌鑄造有限公司50萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，給予鄯善恒昌鑄造有限公司警告，并處3萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的處理

1.張希印，作為鄯善恒昌鑄造有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，重生產(chǎn)輕安全，未定期召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議，安排部署安全生產(chǎn)工作，未督促指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理、應(yīng)急救援演練，未能保證必要的安全生產(chǎn)資金投入。尤其是復(fù)產(chǎn)前未到企業(yè)開(kāi)展檢查，對(duì)存在的安全隱患情況不清楚，只是聽(tīng)取電話匯報(bào)就草率表態(tài)同意該企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，第四條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人張希印(2019年度收入120000元×30%）36000元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.董慎波，作為鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，不懂安全，不會(huì)管理，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促?lài)?yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未定期召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議，聽(tīng)取安全生產(chǎn)匯報(bào)，研究安排部署安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，未督促開(kāi)展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，未組織開(kāi)展應(yīng)急救援演練，未督促公司分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人嚴(yán)格要求從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)向該公司法人建議加大安全投入，對(duì)應(yīng)急管理部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令熟視無(wú)睹，拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自組織恢復(fù)生產(chǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款之規(guī)定，建議鄯善恒昌鑄造有限公司對(duì)董慎波給予撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波(2019年度收入115701元×30%）34710元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.侯向陽(yáng)，作為鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理，主管生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重生產(chǎn)輕安全，對(duì)上級(jí)監(jiān)管部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令不重視，針對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患整改不徹底，未按照“五落實(shí)”要求制定整改方案和防范措施；對(duì)維修車(chē)間主任蓋賢輝匯報(bào)的更換布料器傳動(dòng)軸事宜不重視不匯報(bào)，針對(duì)更換布料器傳動(dòng)軸事宜，未召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究，未制定針對(duì)性檢維修防范措施，未協(xié)調(diào)企業(yè)相關(guān)部門(mén)采取聯(lián)動(dòng)作業(yè)，及時(shí)消除事故隱患。對(duì)進(jìn)入一類(lèi)作業(yè)區(qū)域開(kāi)展檢維修作業(yè)，未嚴(yán)格審批把關(guān)，作業(yè)票審批流于形式。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理侯向陽(yáng)(2019年度收入116778元×30%）35033元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4.張勇，作為鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理，主管安全生產(chǎn)工作。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，不懂安全，不會(huì)安全管理，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促?lài)?yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未定期召開(kāi)班組安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議，協(xié)調(diào)解決安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未認(rèn)真開(kāi)展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真組織開(kāi)展應(yīng)急救援演練，未督促該企業(yè)各班組員工嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票審批制度，對(duì)進(jìn)入一類(lèi)作業(yè)區(qū)域檢維修人員作業(yè)票審批把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)應(yīng)急管理部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令熟視無(wú)睹，隱患整改不徹底。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理張勇(2019年度收入115611元×30%）34683元的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.趙守孝，作為鄯善恒昌鑄造有限公司安全科科長(zhǎng)，安全科主要負(fù)責(zé)人。對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，未嚴(yán)格落實(shí)安全科長(zhǎng)責(zé)任，未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真組織開(kāi)展應(yīng)急救援演練，未督促企業(yè)各班組員工嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票審批制度，對(duì)進(jìn)入一類(lèi)作業(yè)區(qū)域檢維修人員作業(yè)票審批把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)上級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)下發(fā)的監(jiān)察指令未督促相關(guān)部門(mén)整改落實(shí)，隱患排查整改流于形式。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)趙守孝(2019年度收入75290元×30%）22578元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6.張紅星，作為鄯善恒昌鑄造有限公司安全科副科長(zhǎng)，安全現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查治理工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，對(duì)新入職、輪崗人員安全教育培訓(xùn)和持證情況底數(shù)不清；未認(rèn)真組織開(kāi)展應(yīng)急救援演練，未從嚴(yán)督促企業(yè)各班組員工嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，特別是各部門(mén)作業(yè)票執(zhí)行情況督促檢查不到位，對(duì)進(jìn)入1^#高爐第7層平臺(tái)（屬一類(lèi)作業(yè)區(qū)）檢維修作業(yè)情況不掌握不清楚。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司安環(huán)部副部長(zhǎng)張紅星(2019年度收入88366元×30%）26510元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）事故單位對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理

7.杜建偉，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐爐長(zhǎng)。未履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”要求，對(duì)值班工長(zhǎng)安全管理教育不到位；對(duì)2020年4月16日上級(jí)監(jiān)管部門(mén)檢查時(shí)下達(dá)的整改指令：第1條“2^#高爐爐頂、6#箱體煤氣泄露，2^#高爐區(qū)域煤氣超標(biāo)達(dá)33ppm（安全值24ppm，）。”未安排對(duì)1^#高爐開(kāi)展同類(lèi)問(wèn)題隱患排查，發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

8.蓋賢輝，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修車(chē)間主任。2019年10月，在對(duì)1^#高爐進(jìn)行巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)布料器圓盤(pán)偏心蹭外殼，蓋賢輝未向公司主管領(lǐng)導(dǎo)和安全科報(bào)告，擅自同意并安排維修班長(zhǎng)張鵬帶著機(jī)修工宋廣斌、王聰把布料器底周邊與大料斗上周邊接合面100mm擋板割除露出了3-5mm的縫隙，致使高爐煤氣從該縫隙中泄漏。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

9.霍克信，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐值班工長(zhǎng)。明知1^#高爐上面有檢修作業(yè)，未向爐長(zhǎng)杜建偉報(bào)告，也未采取休風(fēng)、停止上料、安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等防護(hù)措施，只是用固定電話通知卷?yè)P(yáng)工張永玲上料時(shí)告知檢修人員避開(kāi)；對(duì)檢修人員未佩戴防護(hù)用具就進(jìn)入1^#高爐（一級(jí)煤氣區(qū)域）進(jìn)行檢修作業(yè)的行為不加制止。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

10.張鵬，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修班班長(zhǎng)。未制定布料器更換傳動(dòng)軸檢修方案；未申請(qǐng)辦理在一類(lèi)煤氣區(qū)域進(jìn)行檢修作業(yè)許可票；未親自協(xié)調(diào)1^#高爐值班工長(zhǎng)霍克信采取休風(fēng)、停止上料和安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等防護(hù)措施，違章指揮檢修人員冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

11.史海良,作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工。未能落實(shí)班前會(huì)要求的作業(yè)安全注意事項(xiàng)，在未佩戴防護(hù)用具，無(wú)煤氣防護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入一類(lèi)煤氣區(qū)域作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

建議由鄯善恒昌鑄造有限公司對(duì)杜建偉、蓋賢輝，霍克信，張鵬和史海良等5人依據(jù)公司有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)鄯善縣應(yīng)急管理局。

（四）免予追究責(zé)任人員

1.龐寶峰，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工，未按規(guī)定佩戴防護(hù)用具，在無(wú)煤氣防護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入一類(lèi)煤氣作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。

2.崔偉棟，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工，未按規(guī)定佩戴防護(hù)用具，在無(wú)煤氣防護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入一類(lèi)煤氣作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接 責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。

五、防范措施

針對(duì)鄯善恒昌鑄造有限公司“4·24”煤氣中毒事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出以下措施建議：

（一）要切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)。鄯善恒昌鑄造有限公司要強(qiáng)化安全生產(chǎn)思想教育，學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，掌握安全生產(chǎn)的方針政策，提高全體管理人員和操作人員的政策水平。要從“4·24”事故中汲取教訓(xùn)，組織員工深刻反思、討論分析事故原因，提升全體員工安全意識(shí)和自我防范能力。嚴(yán)格落實(shí)《自治區(qū)安全生產(chǎn)嚴(yán)格執(zhí)法十項(xiàng)措施》，依法、合規(guī)、有序組織各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）要切實(shí)加強(qiáng)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理。認(rèn)真落實(shí)從業(yè)人員崗前安全培訓(xùn)；對(duì)需要共同參與、配合作業(yè)的項(xiàng)目要編制檢修方案，完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，明確相關(guān)人員在聯(lián)動(dòng)試車(chē)、煤氣作業(yè)、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的分工和職責(zé)，做到嚴(yán)格有序、規(guī)范操作。

（三）要切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。加大對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，全面提高從業(yè)人員安全意識(shí)和技能水平，消除麻痹思想，杜絕違規(guī)操作。依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》認(rèn)真做好特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)，經(jīng)考核合格、持證上崗；并建立員工安全培訓(xùn)檔案。

（四）要切實(shí)加大安全生產(chǎn)投入。對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面的安全性檢查，對(duì)存有缺陷或老化的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維修和更換，提升對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域、要害部位的自動(dòng)化控制水平，減少人為誤操作或違章作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)危害，提高事故防范的本質(zhì)安全水平。嚴(yán)格按照《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提企業(yè)的安全生產(chǎn)費(fèi)用，并保證安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效投入。

（五）要切實(shí)提升應(yīng)急處置能力。強(qiáng)化日常應(yīng)急演練，實(shí)時(shí)開(kāi)展評(píng)估，及時(shí)修訂完善應(yīng)急預(yù)案,堅(jiān)決防范和杜絕因盲目施救，救援不當(dāng)而引發(fā)次生事故。加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急物資的配備和日常維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充和更換，要確保應(yīng)急器材的正常使用。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條列》相關(guān)規(guī)定，逐步提升企業(yè)的應(yīng)急處置能力。

（六）要切實(shí)加強(qiáng)安全檢查力度。鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會(huì)和鄯善縣應(yīng)急管理局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”（管業(yè)務(wù)必須管安全，管行業(yè)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全）要求,牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，履行安全生產(chǎn)“屬地管理”和“行業(yè)監(jiān)管”職責(zé)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查、指導(dǎo)力度，督促其加大現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理工作，徹底消除各類(lèi)事故隱患，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。