2019年9月5日16:10分左右，在榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)魚峰區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由魚峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長胡建軍任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)人社局、區(qū)住建局、魚峰公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的廣西雅仕達(dá)裝飾工程有限公司“9·5”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位的基本情況 

　　單位1. 建設(shè)單位 

　　單位名稱：廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院（以下簡稱榮軍醫(yī)院）; 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12450000498597990B; 

　　宗旨和業(yè)務(wù)范圍：承擔(dān)集中供養(yǎng)的全區(qū)1-4級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療和分散回鄉(xiāng)安置的1-4級(jí)傷殘軍人的回院治療和短期休養(yǎng)；開展優(yōu)撫醫(yī)療巡診工作; 

　　住所：柳州市榮軍路181號(hào)； 

　　法定代表人：李  強(qiáng) 

　　經(jīng)費(fèi)來源：財(cái)政撥款 

　　承辦單位：廣西壯族自治區(qū)民政廳 

　　機(jī)構(gòu)類別：公益二類。 

　　單位2. 施工單位 

　　1．基本情況 

　　單位名稱：廣西雅仕達(dá)裝飾工程有限公司（以下簡稱雅仕達(dá)裝飾公司）; 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200619350741Q; 

　　類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）; 

　　住所：柳州市潭中中路8號(hào)華泰大廈7-10號(hào); 

　　法定代表人：伍衛(wèi)平; 

　　成立時(shí)間：1997年03月07日; 

　　2.持證情況： 

　　（1）持有廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)為：D245025271；資質(zhì)類型及等級(jí)：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)；有效期至2021年05月16日； 

　　（2）持有廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（桂）JZ安許證字〔2012〕000014（4-2）,許可范圍：建筑施工；有效期至2020年12月28日。 

　　3.項(xiàng)目經(jīng)理：吳某明，雅仕達(dá)裝飾公司指派任榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程項(xiàng)目經(jīng)理，身份證號(hào)：36220219720209000X，聯(lián)系電話：1387726XXXX。未持有建設(shè)工程項(xiàng)目經(jīng)理相關(guān)資格證。 

　　二、項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及有關(guān)施工合同的簽訂情況 

　　1.項(xiàng)目來源 

　　2019年7月16日，廣西壯族自治區(qū)退役軍人事務(wù)廳批準(zhǔn)榮軍醫(yī)院實(shí)施病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目，一般公共預(yù)算撥款146.493萬元， 7月26日，雅仕達(dá)裝飾公司通過政府采購網(wǎng)中標(biāo)并與榮軍醫(yī)院簽訂了《政府采購施工工程施工合同》（以下簡稱施工合同），采購計(jì)劃文號(hào)：201907030064。 

　　2. 有關(guān)合同（協(xié)議）簽訂情況 

　　《施工合同》規(guī)定了工程地點(diǎn)、承包方式、工程款結(jié)算、工期要求、質(zhì)量要求、材料供應(yīng)，明確了雙方職責(zé)、安全生產(chǎn)責(zé)任等條款。 

　　《施工合同》中，雅仕達(dá)裝飾公司指派吳某明為項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)榮軍醫(yī)院病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目工程實(shí)行全過程管理。 

　　三、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：林某芝，男，59歲，墻面膩?zhàn)邮┕と藛T，身份證住址：廣西柳城縣人，身份證號(hào)：45022219600910000X。此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理和報(bào)告情況 

　　1.事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 

　　2019年9月5日16:10分左右，在榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程施工工地，林某芝在進(jìn)行刮墻面膩?zhàn)訒r(shí)，從高約1.9米的移動(dòng)式腳手架上摔落至該房內(nèi)的地面上，事故發(fā)生后，附近的其他施工人員立即向榮軍醫(yī)院和吳某明報(bào)告事故發(fā)生，吳某明撥打“120”求救，榮軍醫(yī)院立即派出外科醫(yī)生護(hù)士到事故現(xiàn)場對林某芝進(jìn)行搶救，林某芝因重型顱腦外傷造成呼吸心跳驟停,經(jīng)搶救無效死亡。柳州市公安局魚峰分局接到“110”指令后，派出雞喇刑偵隊(duì)干警到現(xiàn)場維護(hù)秩序、法醫(yī)對事故現(xiàn)場進(jìn)行了表面勘驗(yàn)和尸表檢驗(yàn)。 

　　9月6日，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局對事故現(xiàn)場物品進(jìn)行了勘驗(yàn)，同時(shí)，下發(fā)了《現(xiàn)場處理措施決定書》（魚）應(yīng)急現(xiàn)決〔2019〕03號(hào)，要求雅仕達(dá)裝飾公司臨時(shí)停止榮軍樓施工，立即開展該項(xiàng)目施工工地安全隱患排查治理工作。9月25日，雅仕達(dá)裝飾公司向魚峰區(qū)應(yīng)急管理局遞交《復(fù)工申請報(bào)告書》，10月10日，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局同意榮軍樓復(fù)工。 

　　2.事故報(bào)告情況 

　　2019年9月5日17:31分，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局接到柳州市應(yīng)急管理局的市政府熱線12345轉(zhuǎn)辦件，稱在榮軍醫(yī)院發(fā)生一起工人墜落事故，人已經(jīng)死亡，要求核實(shí)該情況并按事故報(bào)告程序要求回復(fù)。接到指令后，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局立即派出工作人員驅(qū)車趕往榮軍醫(yī)院，核實(shí)事故發(fā)生的相關(guān)情況，趕到現(xiàn)場時(shí)，柳州市公安局魚峰分局法醫(yī)正在對死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，確認(rèn)死者顱腦損傷死亡，排除治安案件的可能，死者當(dāng)時(shí)光膀、穿人字拖鞋。當(dāng)日19:30分，魚峰區(qū)應(yīng)急管理局向書面柳州市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故發(fā)生的基本情況。 

　　3.善后處理情況 

　　2019年9月6日，雅仕達(dá)裝飾公司與死者林某芝的家屬達(dá)成一致意見，簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》，吳某明向死者家屬一次性支付包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住宿費(fèi)、處理事故誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)四十萬元。 

　　五、事故現(xiàn)場情況 

　　1.天氣情況 

　　9月4日，周三，晴轉(zhuǎn)多云，北風(fēng)， 1-2級(jí)，氣溫25℃—33℃，穿衣指數(shù)：著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝； 

　　9月5日，周四，晴轉(zhuǎn)多云，北風(fēng)， 1-2級(jí)，氣溫25℃—33℃，穿衣指數(shù)：著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。。 

　　2.現(xiàn)場勘驗(yàn)情況 

　　事故發(fā)生處位于柳州市榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院內(nèi)榮軍樓7-5號(hào)東南側(cè)房間內(nèi)，房間內(nèi)尚存移動(dòng)式腳手架在南側(cè)墻邊，腳手架高（帶輪）1.92米，寬1.84米，深0.95米，離墻邊遠(yuǎn)端腳手架腳跳板已經(jīng)脫離腳手架，該跳板西側(cè)有一掛鉤已經(jīng)脫落，現(xiàn)場保存有膩?zhàn)油?、刮板等工具，現(xiàn)場遺留有1個(gè)人字拖鞋，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場遺留有安全帽（或安全帽碎片）、安全繩等保護(hù)設(shè)施，地面有1個(gè)脫落的掛鉤。 

　　六、事故類別 

　　高處墜落 

　　七、事故原因分析 

　　事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下： 

　　（一）事故發(fā)生的直接原因分析 

　　林某芝在對南面墻體進(jìn)行膩?zhàn)邮┕r(shí)，踩對腳手架跳板西側(cè)有焊接裂痕的掛鉤附近，跳板掛鉤與跳板之間焊接部位不能承受林某芝的重量而斷開，掛鉤與跳板完全脫離，致林某芝失去重心向后傾倒，摔落至樓面，頭部撞擊樓面造成顱腦損傷，跳板掛鉤與跳板之間焊接部位斷開是造成林某芝高處墜落死亡的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因 

　　1.雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí) 

　　（1）安全管理制度不健全。一是未及時(shí)更新公司所使用安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，仍在使用1999年版本的《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》；未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底、安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理、特種作業(yè)人員管理、承包管理、消防管理、勞動(dòng)保護(hù)用品管理等制度；二是該公司雖建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未按照新修訂的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》進(jìn)行修訂安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任缺少及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故的內(nèi)容；三是未制定各工種安全操作規(guī)程（范）。（2）指派不具備項(xiàng)目經(jīng)理資格的吳某明作為項(xiàng)目經(jīng)理管理榮軍醫(yī)院病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目；在安全員請假出境的情況下，沒有重新派出安全員對項(xiàng)目進(jìn)行安全管理。（3）對務(wù)工人員開展三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底和考核合格無記錄。（4）安全隱患排查治理無記錄，現(xiàn)場安全檢查無記錄，安全隱患排查治理工作出現(xiàn)空白。雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)管理松懈最終造成了事故發(fā)生，該公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 

　　2．公司主要負(fù)責(zé)人伍衛(wèi)平不履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé) 

　　一是未建立健全雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;二是組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃無記錄；三是督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作無記錄；四是現(xiàn)場施工人員穿拖鞋施工。伍衛(wèi)平不履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)的行為致使公司安全管理方面、現(xiàn)場施工安全方面存在的隱患未得到及時(shí)消除，導(dǎo)致此次事故發(fā)生, 伍衛(wèi)平對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 

　　八、事故性質(zhì) 

　　雅仕達(dá)裝飾公司“9·5”高處墜落事故是一起建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

　　九、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議 

　　1.因在事故中死亡的責(zé)任人員 

　　林某芝，榮軍醫(yī)院實(shí)施病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目墻面膩?zhàn)邮┕と藛T，安全意識(shí)不強(qiáng)，施工前未對自己將要使用的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全確認(rèn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，但由于其已經(jīng)死亡，建議免于責(zé)任追究。 

　　2.相關(guān)處罰建議 

　　1．雅仕達(dá)裝飾公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，造成此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條予以處罰； 

　　2．伍衛(wèi)平，不履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條予以處罰。 

　　十、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施 

　　雅仕達(dá)裝飾公司應(yīng)當(dāng)吸取本次事故教訓(xùn)，一是全面梳理公司安全生產(chǎn)管理制度、責(zé)任制和操作規(guī)程，建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，查漏補(bǔ)缺，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，杜絕安全管理人員缺位的現(xiàn)象，杜絕類似事故的發(fā)生。