2020年7月21日11時(shí)27分左右，江蘇某鋼鐵有限公司轉(zhuǎn)爐二車間RH真空爐位置發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

       事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

       1.江蘇某鋼鐵有限公司（以下簡稱江蘇某鋼廠）。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售碳素鋼、低合金鋼、高合金鋼等鋼類的管坯、管材和型材。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

        2.事故地點(diǎn)：江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽位置。

       3.真空爐、真空槽的生產(chǎn)工藝情況：精煉爐精煉好的鋼水通過行車吊運(yùn)到真空爐，真空爐由鋼包和真空槽組成，鋼包在下方，真空槽在上方，鋼水在真空爐進(jìn)一步進(jìn)行脫氣，去除鋼水中的雜質(zhì)，調(diào)節(jié)鋼水的成分，達(dá)到所需冶煉鋼水的要求。每個(gè)真空爐配備有2臺(tái)真空槽，分別是1號(hào)真空槽和2號(hào)真空槽，具體使用時(shí)，真空槽一用一備。

       4.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：真空爐四周為鋼結(jié)構(gòu)操作平臺(tái)，平臺(tái)和真空槽之間有空隙，在真空爐靠東側(cè)區(qū)域地面有一攤血跡，血跡北側(cè)地面有一根二層平臺(tái)垂下來的焊鉗線，一頂安全帽位于焊鉗線的內(nèi)側(cè)。真空爐第三層鋼平臺(tái)上方是平移小車平臺(tái)，小車平臺(tái)距離地面12.7米，小車平臺(tái)呈4米的正方形結(jié)構(gòu)，小車平臺(tái)中間是圓形的真空槽，真空槽的直徑為2.7米，小車平臺(tái)與真空槽之間設(shè)置有防護(hù)欄桿，兩側(cè)欄桿高度為0.97米和0.52米，小車平臺(tái)布置管線中有一根需與真空槽連接的冷卻水管還未連接，在小車平臺(tái)北側(cè)區(qū)域放置有1個(gè)水管接頭、2把扳手和數(shù)根電焊條。小車平臺(tái)東側(cè)有一根鋼管內(nèi)穿的電線垂落到下方，垂落電線下方夾有一個(gè)焊鉗，焊鉗位于二層操作平臺(tái)外側(cè)，鋼管向下長度0.9米。在二層操作平臺(tái)區(qū)域，一根焊鉗線從二層欄桿處垂落至地面，順著焊鉗線另一端方向有一臺(tái)電焊機(jī)，電焊機(jī)出線端與該焊鉗線已經(jīng)脫離，電焊機(jī)的進(jìn)線已連接。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

       2020年7月20日8時(shí)21分，江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間真空爐常白班爐長朱某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工高某，要求其更換已經(jīng)達(dá)到使用壽命的3號(hào)真空爐1號(hào)真空槽和1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽。

       9時(shí)左右，高某和乙班鉗工組副組長秦某某先后來到真空爐區(qū)域，兩人將兩個(gè)真空槽連接管道拆除，并將3號(hào)真空爐1號(hào)真空槽更換后安裝調(diào)試好。

        下午，高某和秦某某拆除1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽后，將更換好的真空槽吊運(yùn)到位連接管道，16時(shí)左右，在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)一根冷卻水管因接頭螺紋損壞漏水，當(dāng)天未處理該接頭漏水情況。

       7月21日10時(shí)24分，秦某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工陳某，到1號(hào)真空爐幫忙維修1號(hào)真空槽。

       10時(shí)55分左右，陳某來到真空爐操作室，隨后兩人到1號(hào)真空槽位置，因冷卻水管接頭漏水，準(zhǔn)備焊接一個(gè)新的接頭后再連接水管，焊接使用的電焊機(jī)在真空槽的二層操作平臺(tái)，秦某某安排陳沖在二層操作平臺(tái)將焊鉗夾到他放下來的電線上。秦某某到三層操作平臺(tái)上方的平移小車平臺(tái)，將穿在一根鋼管內(nèi)廢棄電線下放到二層操作平臺(tái)外側(cè)，陳某將連接焊鉗線的焊鉗夾到電線上，秦某某提升焊鉗時(shí)不慎從平移小車平臺(tái)與真空槽之間的間隙墜落至地面。

        事故發(fā)生之后，秦某某被送往***市第*人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

       本次事故造成一人死亡。死者秦某某，男，1976年生，山東省滕州市人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元。

四、事故原因分析

       1.事故的直接原因：秦某某使用廢棄電線提升焊鉗，冒險(xiǎn)翻越欄桿，身體失穩(wěn)，不慎從真空槽和平臺(tái)之間的間隙墜落至地，導(dǎo)致事故發(fā)生。

       2.事故的間接原因：江蘇某鋼廠勞動(dòng)組織不合理，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，平移小車平臺(tái)防護(hù)欄桿高度不符合固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求第3部分：工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)（GB4053.3-2009）5.2.2要求、未在具有較大危險(xiǎn)因素的真空槽位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未及時(shí)處理穿在鋼管內(nèi)的廢棄電線，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除事故隱患。

五、事故性質(zhì)

       經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。