某煉鋼廠“2020·7·21”工亡事故調(diào)查報(bào)告
2020年7月21日11時(shí)27分左右,江蘇某鋼鐵有限公司轉(zhuǎn)爐二車間RH真空爐位置發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證,并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.江蘇某鋼鐵有限公司(以下簡稱江蘇某鋼廠)。經(jīng)營范圍:生產(chǎn)銷售碳素鋼、低合金鋼、高合金鋼等鋼類的管坯、管材和型材。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。
2.事故地點(diǎn):江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽位置。
3.真空爐、真空槽的生產(chǎn)工藝情況:精煉爐精煉好的鋼水通過行車吊運(yùn)到真空爐,真空爐由鋼包和真空槽組成,鋼包在下方,真空槽在上方,鋼水在真空爐進(jìn)一步進(jìn)行脫氣,去除鋼水中的雜質(zhì),調(diào)節(jié)鋼水的成分,達(dá)到所需冶煉鋼水的要求。每個(gè)真空爐配備有2臺(tái)真空槽,分別是1號(hào)真空槽和2號(hào)真空槽,具體使用時(shí),真空槽一用一備。
4.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:真空爐四周為鋼結(jié)構(gòu)操作平臺(tái),平臺(tái)和真空槽之間有空隙,在真空爐靠東側(cè)區(qū)域地面有一攤血跡,血跡北側(cè)地面有一根二層平臺(tái)垂下來的焊鉗線,一頂安全帽位于焊鉗線的內(nèi)側(cè)。真空爐第三層鋼平臺(tái)上方是平移小車平臺(tái),小車平臺(tái)距離地面12.7米,小車平臺(tái)呈4米的正方形結(jié)構(gòu),小車平臺(tái)中間是圓形的真空槽,真空槽的直徑為2.7米,小車平臺(tái)與真空槽之間設(shè)置有防護(hù)欄桿,兩側(cè)欄桿高度為0.97米和0.52米,小車平臺(tái)布置管線中有一根需與真空槽連接的冷卻水管還未連接,在小車平臺(tái)北側(cè)區(qū)域放置有1個(gè)水管接頭、2把扳手和數(shù)根電焊條。小車平臺(tái)東側(cè)有一根鋼管內(nèi)穿的電線垂落到下方,垂落電線下方夾有一個(gè)焊鉗,焊鉗位于二層操作平臺(tái)外側(cè),鋼管向下長度0.9米。在二層操作平臺(tái)區(qū)域,一根焊鉗線從二層欄桿處垂落至地面,順著焊鉗線另一端方向有一臺(tái)電焊機(jī),電焊機(jī)出線端與該焊鉗線已經(jīng)脫離,電焊機(jī)的進(jìn)線已連接。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2020年7月20日8時(shí)21分,江蘇某鋼廠轉(zhuǎn)爐二車間真空爐常白班爐長朱某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工高某,要求其更換已經(jīng)達(dá)到使用壽命的3號(hào)真空爐1號(hào)真空槽和1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽。
9時(shí)左右,高某和乙班鉗工組副組長秦某某先后來到真空爐區(qū)域,兩人將兩個(gè)真空槽連接管道拆除,并將3號(hào)真空爐1號(hào)真空槽更換后安裝調(diào)試好。
下午,高某和秦某某拆除1號(hào)真空爐1號(hào)真空槽后,將更換好的真空槽吊運(yùn)到位連接管道,16時(shí)左右,在調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)一根冷卻水管因接頭螺紋損壞漏水,當(dāng)天未處理該接頭漏水情況。
7月21日10時(shí)24分,秦某某聯(lián)系乙班鉗工組鉗工陳某,到1號(hào)真空爐幫忙維修1號(hào)真空槽。
10時(shí)55分左右,陳某來到真空爐操作室,隨后兩人到1號(hào)真空槽位置,因冷卻水管接頭漏水,準(zhǔn)備焊接一個(gè)新的接頭后再連接水管,焊接使用的電焊機(jī)在真空槽的二層操作平臺(tái),秦某某安排陳沖在二層操作平臺(tái)將焊鉗夾到他放下來的電線上。秦某某到三層操作平臺(tái)上方的平移小車平臺(tái),將穿在一根鋼管內(nèi)廢棄電線下放到二層操作平臺(tái)外側(cè),陳某將連接焊鉗線的焊鉗夾到電線上,秦某某提升焊鉗時(shí)不慎從平移小車平臺(tái)與真空槽之間的間隙墜落至地面。
事故發(fā)生之后,秦某某被送往***市第*人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者秦某某,男,1976年生,山東省滕州市人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失99萬元。
四、事故原因分析
1.事故的直接原因:秦某某使用廢棄電線提升焊鉗,冒險(xiǎn)翻越欄桿,身體失穩(wěn),不慎從真空槽和平臺(tái)之間的間隙墜落至地,導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:江蘇某鋼廠勞動(dòng)組織不合理,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,平移小車平臺(tái)防護(hù)欄桿高度不符合固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求第3部分:工業(yè)防護(hù)欄桿及鋼平臺(tái)(GB4053.3-2009)5.2.2要求、未在具有較大危險(xiǎn)因素的真空槽位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,未及時(shí)處理穿在鋼管內(nèi)的廢棄電線,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)消除事故隱患。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。