吉林某熱電有限公司“6.18”外委人員人身傷亡事故調(diào)查報告
事件經(jīng)過
2020 年6 月16 日，按照吉林某公司檢修周計劃安排，外委單位辦理“2 號爐2 號磨煤機內(nèi)部檢查維護工作”工作票（工作票號：RJ-02-200102141），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員共3 人。檢查維護時發(fā)現(xiàn)2 號磨輥骨架油封處漏油，磨輥盤車不動，需對磨輥進行檢修。6 月16 日20 時18 分終結該工作票，重新辦理了“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作票（工作票號：RJ-02-200102144），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員3 人。 6 月17 日開工后，因工作需要，外委單位又增派5 名人員加入工作組，其中王某（死者）等3 名作業(yè)人員臨時從外地調(diào)入。工作組將2 號磨輥拆下吊運至磨煤機外部零米地面，拆解檢查發(fā)現(xiàn)磨輥骨架油封磨損，隨后對磨輥內(nèi)部軸承進行放油（潤滑油型號：FUCHS CF-B680），放油后采用工業(yè)通用清洗劑（清洗劑型號：Q11-25）對軸承室進行清洗。6 月17 日21 時，清洗結束，工作組撤離現(xiàn)場，結束當天工作。 6 月18 日07 時，工作組更換了潤滑油密封膠圈，對磨輥軸承室進行回裝，9 時50 分，回裝完畢。王某擅自利用現(xiàn)場氧氣瓶通過減壓閥和橡膠管對磨輥軸承室進行氣密性試驗。10 時00 分，在充氣過程中磨輥軸承室發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部，致其倒地。王某于11 時經(jīng)120 急救醫(yī)務人員鑒定無生命體征
直接原因
在采用氧氣瓶對磨輥軸承室進行氣密性試驗時，高壓氧氣與磨輥軸承室內(nèi)殘存的潤滑油及清洗劑的揮發(fā)氣體形成爆炸性混合物，混合物高速氣流與磨輥軸承室內(nèi)壁摩擦產(chǎn)生靜電火花，滿足了混合物爆炸條件，發(fā)生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。
次要原因
（1）作業(yè)人員王某嚴重違章，未執(zhí)行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規(guī)程》第125 頁22 條C“用壓縮氣體（氮氣）檢查磨輥的密封性能”的規(guī)定，采用具有危險性的氧氣進行氣密性試驗。 （2）工作票三種人未依規(guī)履職盡責，工作票簽發(fā)人陸某某未能嚴格審核工作票安全措施，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)安全措施票所列的危險分析不全面。工作負責人劉某某填寫作業(yè)安全措施票危險分析不全面；未能履行“工作中，督促、指導和檢查全體工作班成員是否遵照執(zhí)行現(xiàn)場安全措施和技術措施”的職責。 （3）作業(yè)負責人劉某某沒有切實履行監(jiān)護責任，事故發(fā)生時站在幾米外整理工具；吉林某公司專業(yè)人員陸某某未在現(xiàn)場進行監(jiān)管，對現(xiàn)場作業(yè)情況失察失管，沒能及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。
采取措施
1、修改品質判斷邏輯功能塊（DQ）代碼，檢查其他庫文件和功能塊，條件允許時試驗驗證其功能。 2、在汽包水位自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)邏輯回路中設置汽包水位、主汽流量信號異常情況下自動退出功能，對其他MCS調(diào)節(jié)系統(tǒng)進行相應檢查及修改。
暴露問題
1.安全生產(chǎn)責任落實不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團公司外委單位人身事故教訓，外委隊伍安全管理主體責任落實不到位。外委單位專業(yè)技術人員配備不足，管理力量薄弱，臨時調(diào)配人員擔任工作實際負責人，安全生產(chǎn)責任不能有效落實到崗到人。 2.工作票管理不到位，工作票“三種人”未嚴格履行職責。“2 爐2 號磨煤機2 號磨輥檢修”工作票危險因素分析不深入、不全面，未針對磨輥軸承室打壓工作環(huán)節(jié)組織開展風險分析及制定有針對性的防控措施。暴露出工作票簽發(fā)人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七條規(guī)定的職責，審核工作票中安全措施和危險點防范措施是否正確和完善；工作負責人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八條規(guī)定的職責，對作業(yè)安全措施票中危險點分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實負責。 3.外委人員入廠管理不到位。外委單位臨時調(diào)配的人員王某（死者）等3 人均不滿足吉林某公司《安全教育培訓管理制度》第十三條“外來施工人員培訓管理，新上崗的從業(yè)人員，崗前培訓時間不得少于24 學時”的規(guī)定要求，存在入廠安全教育培訓流于形式、安全培訓試卷批閱不認真的情況。暴露出吉林某公司維護部培訓專責等人在日常對外委人員入廠安全教育把關不嚴。 4.現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位。6 月18 日07 時至10 時00 分，工作組作業(yè)期間，吉林某公司專責監(jiān)護人未在作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)護，對現(xiàn)場作業(yè)情況失察失管，沒能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為?，F(xiàn)場監(jiān)管人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“建立工程項目單位及常駐外委隊伍包保聯(lián)系點，確定包保負責人，認真落實安全環(huán)保職責”和“包保人員不在場，禁止外委單位班組進行開收工驗收、關鍵施工節(jié)點檢查等作業(yè)”的規(guī)定。暴露出吉林某公司日常對外委隊伍現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不嚴。 5.人身安全風險分析預控不到位。外委單位參加“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”的作業(yè)人員，在填寫人身安全風險分析預控本時，均沒有針對當日進行的作業(yè)，評估出爆炸、機械傷害、灼燙等風險。作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《員工人身安全風險分析預控本使用管理規(guī)定》第五條第7 項“確認作業(yè)過程風險的要求；吉林某公司檢修班長未嚴格執(zhí)行第八條，班長在檢查工作負責人及班組其他成員進行人身安全風險分析預控后簽字確認的規(guī)定。吉林某公司專責人員未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“必須有專人每天對人身安全風險分析預控本填寫情況進行全面檢查”的規(guī)定。暴露出吉林某公司相關人員對人身安全風險分析預控工作日常檢查及指導不到位。 6.“十必須兩嚴格”規(guī)定貫徹執(zhí)行不到位。吉林某公司未嚴格執(zhí)行本單位《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第二項第1 條“嚴格執(zhí)行必須有專人在作業(yè)前對所有已辦理的工作票進行全面審核，認真落實公司兩票管理規(guī)定相關人員職責”的規(guī)定，對工作票中所列人員資質把關不嚴。現(xiàn)場專責監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項的規(guī)定，未對“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作未進行全過程監(jiān)管 防范措施 1.開展為期三個月的安全整頓活動。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓，針對本次事故暴露的問題，全面開展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長的“安全生產(chǎn)整頓活動”領導小組，明確目標，制定方案及措施，確保活動取得實效，迅速扭轉當前不利的安全生產(chǎn)局面?；顒咏Y束要將整改工作情況報告報送東北公司。
3.切實做好外委隊伍安全教育培訓工作。要嚴格執(zhí)行入廠三級安全教育培訓和考核，保證覆蓋所有外委隊伍每名人員，切實提高職工安全意識和安全技能。進一步加強現(xiàn)場安全教育培訓，對不同工種、不同崗位人員進行針對性培訓及考試，同時，要強化有關吉林某公司各項規(guī)張章制度的培訓，并加強日常執(zhí)行的監(jiān)督工作。要對所有外委人員重新進行資質審查，開展安全教育和入場考試，首次考試成績低于90 分的一律清退。
4.切實提高安全風險分析預控能力。嚴格執(zhí)行集團公司人身安全風險分析預控制度，將外委隊伍的人身安全分析預控納入吉林某公司統(tǒng)一管理，指導、督促外委單位人員每人、每天、每項作業(yè)前開展有效的人身安全風險分析預控。按照不同崗位、不同工種建立預控體系，崗前充分識別風險，確保風險辨識到位，預控措施到位，做到?jīng)]有風險分析不進入現(xiàn)場，沒有風險分析不開展作業(yè)。
5.強化外委隊伍安全管理主體責任。吉林某公司要立即組織開展外委單位安全專項檢查活動，強化外委單位安全管理主體責任落實，全面查找外委單位安全管理中存在的問題和隱患，對不符合要求的外委單位和人員一律清退，對存在重大隱患、不滿足安全作業(yè)條件的項目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。以“嚴把入口關、強化責任落實、關注過程管控、重視驗收評價”為主線，實現(xiàn)對外委項目的全過程、一體化管理。
6.提高外委隊伍對制度執(zhí)行的剛性。進一步細化完善外委項目的安全管理責任，
切實把責任落實到位，并嚴格執(zhí)行。加強日常檢查、監(jiān)督及考核力度，嚴格執(zhí)行安全技術規(guī)程標準，嚴抓檢修工藝管理。要建立健全崗位標準作業(yè)流程，建立完善檢修工藝包、消缺卡。要加強對外委隊伍培訓，強化現(xiàn)場監(jiān)督，督促嚴格執(zhí)行標準作業(yè)流程，未按標準流程作業(yè)的，立即停止作業(yè)并開展安全生產(chǎn)再教育。以確?，F(xiàn)場檢修、維護、消缺過程中人身及設備安全。
7.組織開展區(qū)域外委隊伍安全管理專項檢查。為深刻吸取本次事故教訓，強化外委安全管理主體責任的落實，東北公司將組織開展區(qū)域外委隊伍安全管理專項檢查活動，全面查找外委隊伍安全管理中存在的問題和隱患，重點查處對外委人員資質審查不嚴及外委單位現(xiàn)場項目經(jīng)理和安全員資質不足的情況；查處入場安全教育考試把關不嚴，入場安全交底不到位，外委項目安全管理“以包代管”等現(xiàn)象，堅決杜絕高危作業(yè)的過程管控不力的情況發(fā)生，切實提高外委人員安全意識，狠反裝置性違章、習慣性違章行為。對不符合要求的外委單位和人員要求一律清退，對存在重大隱患、不滿足安全作業(yè)條件的項目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。
8.研究制定進一步強化外委隊伍管理的舉措。東北公司將組織所屬14 家火電企業(yè)、1 家新能源企業(yè)、1 家污水處理企業(yè)及1家供熱企業(yè)的分管副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)部門負責人于7 月中旬在吉林某公司召開外委隊伍安全管理專題討論會。深入剖析本次事故暴露的問題，全面分析外委項目在安全管理方面存在的不足，研究提出落實主體責任、強化安全監(jiān)管的措施。