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混凝土泵車支腿斷裂,傾翻傷人!江蘇昆山高新區(qū)城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項(xiàng)“4.21”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2019年4月21日16時(shí)50分左右,位于昆山高新區(qū)的城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項(xiàng)目建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡、1人受傷?!?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項(xiàng)目“4.21”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),市住建局副局長(zhǎng)、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、昆山高新區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員,邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位情況

1.施工單位基本情況:江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司(原名江蘇凱翔環(huán)境建設(shè)有限公司,于2019年2月28日更名)是一家有限責(zé)任公司,注冊(cè)地址:昆山開發(fā)區(qū)黃河南路323號(hào)新鼎岸商務(wù)大廈1403室,法定代表人:徐大文,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建設(shè)工程、市政公用工程、市政養(yǎng)護(hù)工程、城市及道路照明工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程等,安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(蘇)JZ安許證字[2010]053024。

2.混凝土供貨單位基本情況:昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司是一家有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資),注冊(cè)地址:江蘇省昆山開發(fā)區(qū)東區(qū)港池二期東側(cè),法定代表人:陳明華,經(jīng)營(yíng)范圍:商品混凝土生產(chǎn)、銷售;道路普通貨物運(yùn)輸,貨物專用運(yùn)輸(罐式)。

(二)項(xiàng)目情況

工程名稱:城北中心小學(xué)西校區(qū)新建工程項(xiàng)目

建設(shè)單位:昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府

施工單位:江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位:昆山市大恒工程管理咨詢有限公司

混凝土公司:昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司

工程地點(diǎn):昆山市虹橋路與花園路交界處

項(xiàng)目副經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人:吳燕青

建設(shè)單位代建負(fù)責(zé)人:盧林鋒

項(xiàng)目總監(jiān):周紅兵

2018年6月30日,江蘇凱翔環(huán)境建設(shè)有限公司與昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司簽訂了《昆山市混凝土購(gòu)銷合同》,約定由昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司提供該項(xiàng)目所需的混凝土。

(三)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司兩名工人基本情況及工作位置

序號(hào)

姓名

性別

年齡

工作位置

1

陳光俊

47

行政樓二層樓面連廊澆筑混凝土

2

王敬元

56

行政樓二層樓面連廊澆筑混凝土

2.支腿斷裂原因

為了查明混凝土泵車支腿斷裂的直接原因,事故調(diào)查組依法委托上海市建筑科學(xué)研究院進(jìn)行了技術(shù)分析。2019年4月23日和24日,在市公安局、應(yīng)急局、工程參建各方和泵車生產(chǎn)廠家三一重工的共同見證下,市住建局組織對(duì)事故泵車進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)拆解,同時(shí)邀請(qǐng)上海市建筑科學(xué)研究院專家對(duì)拆解過程進(jìn)行指導(dǎo)并對(duì)泵車斷口、裂痕等進(jìn)行詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)探勘和技術(shù)分析,整個(gè)拆解過程全程錄像。

根據(jù)上海市建筑科學(xué)研究院出具的《昆山市混凝土泵車側(cè)翻事故技術(shù)分析報(bào)告》,結(jié)論為:事故泵車經(jīng)長(zhǎng)期使用,右前支腿收納臂腔相關(guān)角焊縫出現(xiàn)明顯疲勞損傷,事故作業(yè)時(shí)右前支腿受力較大,使得角焊縫發(fā)生斷裂,引發(fā)支腿垮塌、整車側(cè)傾及臂架墜落,是本次事故的直接技術(shù)原因。

3.技術(shù)分析

1.陳光俊在澆筑混凝土的過程中用手扶出料管,違反了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳印發(fā)的《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)混凝土運(yùn)輸和泵送安全管理的通知》(蘇建質(zhì)安〔2013〕102號(hào))文件相關(guān)規(guī)定。根據(jù)規(guī)定:泵送混凝土?xí)r,導(dǎo)管兩側(cè)1米范圍內(nèi),導(dǎo)管出料口正前方30米內(nèi)不得站人,以防導(dǎo)管傷人。王敬元操作混凝土振搗泵,距離臂架和出料管較近。

2.經(jīng)調(diào)查,施工單位盡管經(jīng)常對(duì)工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),作業(yè)前進(jìn)行安全交底,但當(dāng)天混凝土澆筑前,并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人進(jìn)行針對(duì)性的交底。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年4月21日16時(shí)50分左右,昆山市虹橋路與花園路口的城北中心小學(xué)西校區(qū)新建工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng),江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部作業(yè)人員和昆山天達(dá)商品混凝土有限公司泵車操作人員,一起使用混凝土泵車進(jìn)行行政樓二層樓面連廊位置的澆筑作業(yè)。混凝土泵車右前側(cè)支腿突然斷裂,導(dǎo)致泵車臂架砸中正在進(jìn)行混凝土澆筑工作的工人陳光俊和王敬元二人,陳光俊經(jīng)搶救無效死亡,王敬元受傷。

三、監(jiān)管履職情況

截至2019年4月21日,昆山市建筑安全監(jiān)督站共對(duì)該項(xiàng)目檢查7次,簽發(fā)了限期整改通知書2份,共發(fā)現(xiàn)11條安全隱患,經(jīng)復(fù)查均按時(shí)整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(1)事故中傷亡人員

死亡人員:陳光俊,男,47歲,安徽舒城人,身份證號(hào)碼:342425*********251。

受傷人員:王敬元,男,56歲,安徽舒城人,身份證號(hào)碼:342425*********519。

(2)直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故的善后賠償為140萬元(包括喪葬費(fèi)用、一次性工亡補(bǔ)助、直系親屬撫恤費(fèi)等)。受傷人員治療費(fèi)用為44.5萬元。

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為184.5萬元。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司,提供的泵車不能滿足正常的施工安全需要,混凝土泵車右前支腿突然斷裂,導(dǎo)致泵車整體傾斜,施工作業(yè)人員陳光俊手扶出料管,王敬元站立位置距離大臂和出料管口較近,泵車傾斜后臂架和出料軟管擊中陳光俊和王敬元。

(二)間接原因

1.昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人陳明華,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。

2.昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司管理人員陳惠元,對(duì)泵車管理不到位,與泵車使用過程中支腿斷裂存在一定關(guān)系。

3.江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司,盡管已經(jīng)對(duì)工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),作業(yè)前進(jìn)行安全交底,但當(dāng)天混凝土澆筑前,并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人等進(jìn)行針對(duì)性的安全技術(shù)交底。

4.江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)顣曾?,未組織有針對(duì)性的安全交底,安全員王金所安全巡視檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯(cuò)誤。

5.江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人徐大文,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。

6.昆山市大恒工程管理咨詢有限公司,作為項(xiàng)目監(jiān)理單位,安全巡視檢查不到位,未能有效履行監(jiān)理單位安全管理職責(zé)。

7.昆山市大恒工程管理咨詢有限公司總監(jiān)周紅兵,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯(cuò)誤。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山高新區(qū)城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項(xiàng)目“4.21”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

(一)責(zé)任單位

1.昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司,提供的泵車不能滿足正常的施工安全需要,混凝土泵車右前支腿突然斷裂,導(dǎo)致泵車整體傾斜,出料管砸中混凝土澆筑工人,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對(duì)昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)并取消三年內(nèi)評(píng)優(yōu)資格的處理。

2. 江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司,盡管已經(jīng)對(duì)工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),作業(yè)前進(jìn)行安全交底,但當(dāng)天混凝土澆筑前,并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人等進(jìn)行針對(duì)性的安全技術(shù)交底,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司處罰款21萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對(duì)江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)的處理。

3.昆山市大恒工程管理咨詢有限公司,作為項(xiàng)目監(jiān)理單位,安全巡視檢查不到位,未能有效履行監(jiān)理單位安全管理職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)昆山市大恒工程管理咨詢有限公司進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)的處理。

(二)責(zé)任人

4. 施工作業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清,陳光俊手扶出料管,王敬元站立位置距離出料管口較近,違反江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳印發(fā)的《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)混凝土運(yùn)輸和泵送安全管理的通知》(蘇建質(zhì)安〔2013〕102號(hào))文件相關(guān)規(guī)定,導(dǎo)致被出料管砸中,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于陳光俊在事故中死亡,王敬元重傷,建議不追究相應(yīng)責(zé)任。

5. 陳明華,昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)陳明華處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6. 陳惠元,昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司管理人員,對(duì)泵車管理不到位,與泵車使用過程中支腿斷裂存在一定關(guān)系,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)陳惠元進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)的處理。

7.楊曉鴻,施工單位江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理,未組織有針對(duì)性的安全交底,王金所,項(xiàng)目安全員,安全巡視檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯(cuò)誤,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)楊曉鴻、王金所進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)的處理。

8.徐大文,江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查,未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)徐大文處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

9.周紅兵,昆山市大恒工程管理咨詢有限公司總監(jiān),對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯(cuò)誤,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)周紅兵進(jìn)行全市通報(bào)批評(píng)的處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司、江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員的事故警示教育工作。昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司要對(duì)所屬的混凝土泵車進(jìn)行檢查,防止類似事故發(fā)生。江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全交底,確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能及方法。

(二)做好事故警示教育工作。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要將此次事故通報(bào)給我市各在建項(xiàng)目,督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位舉一反三,自省自警,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查治理和安全管理,防止類似事故的發(fā)生。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要舉一反三,加強(qiáng)建筑施工的監(jiān)督檢查,依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為,及時(shí)消除事故隱患。