2020年9月14日11時16分許，在禾山街道金湖路99號廈門太古可口可樂飲料有限公司廠區(qū)內(nèi)更換外墻體廣告過程中，廈門新?lián)P廣告有限公司外請施工人員肖建松（男，47歲，漢族）作業(yè)中從二樓雨棚處墜落，送醫(yī)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局呂煊局長助理任組長，區(qū)監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)城市管理局、禾山街道等單位人員組成“9·14”亡人事故調(diào)查組（廈湖應(yīng)急〔2020〕15號），依法對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料，現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、涉案公司、人員及相互關(guān)系基本概況

　　（一）涉案公司、人員情況

　　1.廈門新?lián)P廣告有限公司，公司成立于2005年12月28日，法人商事主體（有限責(zé)任公司），主要從事廣告設(shè)計、制作、發(fā)布及慶典活動包裝等，地址為廈門市思明區(qū)湖濱東路6號2403室。

　　2.死者肖建松，河南駐馬店人，男，47歲，漢族，生前為獨(dú)立工商個體。

　　（二）涉案公司及個人相互關(guān)系

　　1.廈門新?lián)P廣告有限公司（供方）與廈門太古可口可樂飲料有限公司（需方）于2019年1月18日簽訂了《生動化制作合同》，主要由供方向需方提供辦理戶外廣告品的廣告發(fā)布相關(guān)事宜，合同有效期自2018年11月1日起至2020年10月31日止。

　　2.廈門新?lián)P廣告有限公司在向廈門太古可口可樂飲料有限公司提供服務(wù)中，須登高架設(shè)作業(yè)，故與肖建松（具備登高架設(shè)作業(yè)證）簽訂了《高空安裝年度合同書》，合同對項目地址、項目內(nèi)容、雙方責(zé)任等進(jìn)行了規(guī)定，合同有效期自2020年7月至2022年7月。經(jīng)調(diào)查，該合同為承攬合同。                                       

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年9月14日，廈門太古可口可樂飲料有限公司更換新的外墻廣告，根據(jù)合同約定，該廣告的設(shè)計、制作、發(fā)布交由廈門新?lián)P廣告有限公司完成。當(dāng)天，與廈門新?lián)P廣告有限公司合作的廣告戶外安裝人員肖建松團(tuán)隊一行5人，在廈門太古可口可樂飲料有限公司廠區(qū)主樓東側(cè)外墻安裝廣告，11時16分許肖建松在從二樓雨棚下到地面時，因安全繩未拉直張緊，導(dǎo)致快速從高處墜落，頭部受傷造成大量出血。

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120電話，傷者被緊急送住弘愛醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無效身亡。接報后，湖里區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位安排人員第一時間趕到現(xiàn)場，維護(hù)現(xiàn)場秩序，組織善后處理工作。

　?。ㄈ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成死亡1人，死者肖建松，男，河南駐馬店人，47歲，漢族，為獨(dú)立工商個體。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約3萬元。

　　（四）善后處理情況

　　事故發(fā)生后，廈門市公安局湖里分局禾山派出所，通過調(diào)查已確認(rèn)為非刑事案件，于2020年9月19日向肖建松的家屬出具了非正常死亡證明。廈門新?lián)P廣告有限公司對事故善后進(jìn)行了及時妥善處理，與死者家屬已簽訂民事調(diào)解協(xié)議書。截至2020年9月20日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故發(fā)生的原因

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、查看有關(guān)資料后認(rèn)定：

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　肖建松作為登高作業(yè)人員，在進(jìn)行登高架設(shè)作業(yè)過程中，雖然防護(hù)裝備穿戴齊全，現(xiàn)場作業(yè)時聘請了4名工友協(xié)助工作，但因其操作失誤，致使安全繩未能拉直張緊，導(dǎo)致最終高處墜落亡人事故。這是事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　廈門新?lián)P廣告有限公司，作為生動化廣告制作的生產(chǎn)經(jīng)營主體，在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理上存在漏洞，公司未制定戶外制作安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對外請工人作業(yè)環(huán)境沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過程沒有進(jìn)行現(xiàn)場旁站和安全監(jiān)督，沒有及時發(fā)現(xiàn)和排除隱患問題，這是引發(fā)事故的重要原因。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實、安全監(jiān)督管理不到位造成的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬┬そㄋ?，獨(dú)立工商個體，自身疏忽大意、違規(guī)操作行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究責(zé)任。

　　（二）廈門新?lián)P廣告有限公司，公司安全管理上存在漏洞，安全管理規(guī)章制度不完善，對工人作業(yè)環(huán)境沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查，對工人作業(yè)過程中明顯的違規(guī)操作行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止；人員安全教育培訓(xùn)有空缺，安全教育落實于口頭提醒，日常安全管理流于形式，造成事故并致一人死亡，對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條（第一項）的規(guī)定，建議對該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ╆惷贩?，廈門新?lián)P廣告有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)，安全教育培訓(xùn)不徹底，對外請人員的安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（第一項）的規(guī)定，建議對其進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）廈門新?lián)P廣告有限公司要認(rèn)真落實“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司安全管理中存在的問題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓(xùn)，堅持問題導(dǎo)向，倒逼問題隱患，提升公司的安全管理水平。

　?。ǘB門新?lián)P廣告有限公司要落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，要建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行教育培訓(xùn)制度，按照國家有關(guān)規(guī)定對戶外作業(yè)員工、特種、危險作業(yè)的工種必須扎實落實作業(yè)安全監(jiān)管，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈB門新?lián)P廣告有限公司要健全完善作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識和安全應(yīng)急技能，確保安全生產(chǎn)有力落實，堅決杜絕類似事故發(fā)生。

　　（四）廈門太古可口可樂飲料有限公司要加強(qiáng)外來施工作業(yè)人員進(jìn)入廠區(qū)管理，落實安全監(jiān)督管理責(zé)任，切實杜絕安全類似事故發(fā)生。

　　附件：廈門市湖里區(qū)“9·14”事故調(diào)查組 

　　廈門市湖里區(qū)“9·14”事故調(diào)查組

　　2020年10月20日