2017年12月31日21時(shí)30分左右，揚(yáng)州遠(yuǎn)揚(yáng)國際碼頭有限公司3號(hào)碼頭發(fā)生一起淹溺致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。接到事故報(bào)告后，市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），牽頭組織市監(jiān)委、公安局、交通局、總工會(huì)和市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門的相關(guān)人員成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

揚(yáng)州遠(yuǎn)揚(yáng)國際碼頭有限公司（以下簡稱“遠(yuǎn)揚(yáng)公司”）成立于2004年2月，經(jīng)營范圍：為船舶提供碼頭等設(shè)施服務(wù)；在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸、倉儲(chǔ)服務(wù)等。

揚(yáng)州港現(xiàn)代物流中心（以下簡稱“現(xiàn)代物流”），成立于1993年4月，經(jīng)營范圍：貨物、集裝箱運(yùn)輸?shù)?。承攬遠(yuǎn)揚(yáng)公司1、2、3號(hào)泊位的貨物裝卸。

揚(yáng)州市港口綜合服務(wù)有限公司（以下簡稱“綜合服務(wù)公司”），成立于1993年4月，經(jīng)營范圍：建材、金屬材料、五金交電、陶瓷制品、日用雜品，勞動(dòng)服務(wù)、普通搬運(yùn)裝卸，房屋拆除，土石方施工。其勞動(dòng)服務(wù)和普通搬運(yùn)裝卸，主要是為現(xiàn)代物流提供勞務(wù)。

遠(yuǎn)揚(yáng)公司1、2、3號(hào)泊位的貨物裝卸運(yùn)輸配套服務(wù)由現(xiàn)代物流承攬，雙方簽訂有《裝卸運(yùn)輸配套服務(wù)協(xié)議》、《安全風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承包協(xié)議書》。綜合服務(wù)公司作為現(xiàn)代物流的勞務(wù)分包單位，在遠(yuǎn)揚(yáng)公司碼頭從事貨物搬運(yùn)裝卸任務(wù)，現(xiàn)代物流與其簽訂有《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，其中，明確“乙方（綜合服務(wù)公司）人員在生產(chǎn)過程中發(fā)生的各種事故，由乙方負(fù)責(zé)處理，甲方不與乙方個(gè)人發(fā)生聯(lián)系，乙方必須做好傷者及家屬的工作……”。貨物裝卸、運(yùn)輸作業(yè)過程中，三方共同組成調(diào)度室進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)查，2017年12月30日，綜合服務(wù)公司接到調(diào)度室的煤炭清艙作業(yè)任務(wù)。31日21點(diǎn)左右，綜合服務(wù)公司隊(duì)長王康云安排裝卸工江蔡保、宋春龍和胥明樂三人將裝載機(jī)吊運(yùn)到停靠在遠(yuǎn)揚(yáng)公司3號(hào)碼頭的新長江06046號(hào)輪船上，其中，江蔡保為門機(jī)吊裝指揮手，宋春龍?jiān)诎渡辖o裝載機(jī)掛鉤，胥明樂下艙給裝載機(jī)解鉤。

21點(diǎn)30分左右，三人同時(shí)到達(dá)3號(hào)泊位，宋春龍?jiān)诖a頭上給裝載機(jī)掛鉤，江蔡保按指定線路沿固定上下船艙扶梯到船上指揮門機(jī)將裝載機(jī)吊到船艙。

21點(diǎn)40分左右，江蔡保發(fā)現(xiàn)胥明樂沒有按計(jì)劃到船上，兩人四處尋找未果，隨即逐層上報(bào)。綜合服務(wù)公司、現(xiàn)代物流、遠(yuǎn)揚(yáng)公司相關(guān)人員隨后趕到3號(hào)碼頭，調(diào)取了監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)胥明樂的身影21點(diǎn)32分出現(xiàn)在3號(hào)碼頭的東南角，并有沿著碼頭二層平臺(tái)上下洞口（主要供小型船只上下船以及碼頭維護(hù)使用）向下走的動(dòng)作，于是便開始搜尋。22點(diǎn)30分左右，搜救人員在離3號(hào)碼頭下游50米的地方，發(fā)現(xiàn)了疑似胥明樂的救生衣。綜合服務(wù)公司聯(lián)系組織打撈，并分別向市安監(jiān)局及水上公安分局報(bào)案。2018年1月1日上午9點(diǎn)30分左右，胥明樂的尸體在3號(hào)碼頭預(yù)留洞口附近被打撈上岸。1月2日，濱江派出所出具的《火化證明》載明，經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)，死者胥明樂符合生前溺水死亡的特征。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者胥明樂，綜合服務(wù)公司裝卸工。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

綜合服務(wù)公司裝卸工胥明樂，未按操作規(guī)程，使用設(shè)置好的上下船艙扶梯登船，從3號(hào)碼頭東南角的二層平臺(tái)上下洞口樓梯下行導(dǎo)致落水，且救生衣未扎緊扎牢，淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因，也是本起事故的主要原因。

（二）間接原因

1.綜合服務(wù)公司安全管理不到位，缺少危險(xiǎn)作業(yè)相互監(jiān)督等制度，特別是缺少夜間人員上下船作業(yè)等安全保障措施；雖為從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品，但未能監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

2.綜合服務(wù)公司對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和臨水作業(yè)安全技能，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

根據(jù)上述原因分析，認(rèn)定這是一起由于個(gè)人違章，單位安全管理和教育不到位而導(dǎo)致的事故。事故的性質(zhì)為“責(zé)任事故”，事故等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任人員

1.胥明樂，綜合服務(wù)公司裝卸工。其安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生，且未按規(guī)定正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品致其溺水死亡，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.王康云，綜合服務(wù)公司隊(duì)長，對(duì)員工上下船作業(yè)安全教育、勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴檢查、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全操作規(guī)程監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由綜合服務(wù)公司依據(jù)相關(guān)管理制度進(jìn)行處理。

3.薛建龍，綜合服務(wù)公司總經(jīng)理，法定代表人，綜合服務(wù)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未督促從業(yè)人員及安全管理人員嚴(yán)格執(zhí)行公司相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作出書面檢查報(bào)市安監(jiān)局備案。

（二）相關(guān)責(zé)任單位

綜合服務(wù)公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”和第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”等規(guī)定，對(duì)員工安全教育不到位，安全管理制度未得到有效執(zhí)行，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

綜合服務(wù)公司“12·31”淹溺死亡事故教訓(xùn)極其深刻，為防止類似事故再次發(fā)生，提出以下整改措施：

1.切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。綜合服務(wù)公司要按照“一必須五到位”和“五落實(shí)五到位”的要求，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)安全管理，全面評(píng)估企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化危險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控，完善相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程，確保作業(yè)過程安全。

2.切實(shí)強(qiáng)化員工安全教育。綜合服務(wù)公司要注重加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育與技能培訓(xùn)，不斷提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，提升作業(yè)人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力。督促從業(yè)人員按規(guī)定路線上下船且需實(shí)施專人監(jiān)護(hù)；強(qiáng)化臨水作業(yè)人員的安全意識(shí)，規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的穿戴，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

3.切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)方安全協(xié)作。揚(yáng)州遠(yuǎn)揚(yáng)國際碼頭公司、揚(yáng)州港現(xiàn)代物流中心等各相關(guān)方也應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加大安全生產(chǎn)投入，認(rèn)真組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，特別是對(duì)夜間、船上等作業(yè)，認(rèn)真進(jìn)行研究和實(shí)施技改，不斷提升作業(yè)的本質(zhì)安全；注重加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全管理，強(qiáng)化自身及勞務(wù)外包作業(yè)單位的現(xiàn)場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮，加大安全檢查、巡查的工作力度，全面落實(shí)各自的安全生產(chǎn)責(zé)任。

4.切實(shí)履行屬地管理職責(zé)。市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)要認(rèn)真履行屬地管理職責(zé)，加大轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管力度，指導(dǎo)和督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加大安全生產(chǎn)投入，扎實(shí)開展隱患排查治理，強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)，確保生產(chǎn)經(jīng)營安全。

?

??????????????????????????????????????????????????????????????????????揚(yáng)州市港口綜合服務(wù)公司“12·31”淹溺死亡事故調(diào)查組

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年2月26日