揚(yáng)州市城市南部快速通道六標(biāo)段雨水管道工程“12?14”坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2016年12月14日上午10點(diǎn)30分左右,揚(yáng)州市城市南部快速通道6標(biāo)nk13+450處雨水管道施工中發(fā)生一起邊坡坍塌事故,致2人死亡,1人受傷。接報(bào)后,市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)),牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、交通運(yùn)輸局等部門的相關(guān)人員組成事故調(diào)查組,按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,依法進(jìn)行了事故調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問(wèn)相關(guān)人員,查明了事故經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、工程項(xiàng)目及事故單位概況
(一)項(xiàng)目概況
揚(yáng)州市城市南部快速通道起于g328八字橋互通,沿江陽(yáng)路、渡江南路、開(kāi)發(fā)路和運(yùn)河南路布設(shè)線位,終止于湯汪互通,全長(zhǎng)約17.2公里,2016年4月18日開(kāi)工建設(shè)。為加強(qiáng)項(xiàng)目管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào),成立由交通、城建、規(guī)劃、國(guó)土等部門組成的揚(yáng)州市城市南部快速通道項(xiàng)目建設(shè)指揮部(以下簡(jiǎn)稱“指揮部”),該機(jī)構(gòu)類型為機(jī)關(guān)非法人,組織機(jī)構(gòu)代碼k1316000-9。項(xiàng)目共分為六個(gè)標(biāo)段。
該項(xiàng)目第六標(biāo)段全長(zhǎng)約3.8公里。施工承包單位為江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司,2016年4月,指揮部與該公司簽訂有《揚(yáng)州市城市南部快速通道建設(shè)工程施工cnks-6標(biāo)段》合同文件和《安全生產(chǎn)合同》,成立有“揚(yáng)州城南cnks-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部”(以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目部”),項(xiàng)目經(jīng)理王國(guó)富;監(jiān)理單位為揚(yáng)州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司,2016年4月,指揮部與該公司簽訂有《揚(yáng)州市城市南部快速通道建設(shè)工程監(jiān)理nks-6標(biāo)段》合同,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理?xiàng)钴?/span>。六標(biāo)段揚(yáng)州市運(yùn)河南路的排水工程部分勞務(wù)由項(xiàng)目部分包給江蘇同奔工程勞務(wù)有限公司,2016年5月8日,雙方簽訂有《揚(yáng)州市城市南部快速通道建設(shè)工程cnks-6標(biāo)段》工程勞務(wù)合同,合同范圍為“市政雨污水管道及附屬工程勞務(wù)”。事故發(fā)生在六標(biāo)段運(yùn)河南路nk13+450雨水管道及附屬工程(通運(yùn)閘附近),由江蘇同奔工程勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)施工。
(二)施工單位
施工承包單位為江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司,該公司成立于1995年12月15日,注冊(cè)地址位于揚(yáng)州市邗江中路330號(hào)(星座國(guó)際商務(wù)中心)13樓-1301,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)913210007293178383,法定代表人楊飛,注冊(cè)資本25000萬(wàn)元,具有國(guó)家城鄉(xiāng)建房部頒發(fā)的公路工程施工總承包、橋梁工程專業(yè)承包和市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)證書(shū),江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的市政公用工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)證書(shū)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。
勞務(wù)承包單位為江蘇同奔工程勞務(wù)有限公司,成立于2016年4月5日,注冊(cè)地址位于南通市港閘區(qū)幸福新城27號(hào)樓8139室,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)91320600ma1mhcnx0k,法定代表人王躍華,注冊(cè)資本1000萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑勞務(wù)分包;市政工程、園林綠化工程、公路工程、隧道工程、管廊工程、水利工程的施工(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(三)監(jiān)理單位
揚(yáng)州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司,成立于1999年10月18日,注冊(cè)地址位于廣陵產(chǎn)業(yè)園銀焰路17號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)91321002718658792k,法定代表人王龍會(huì),注冊(cè)資本400萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍:公路、橋梁、隧道、站埠、港口、航閘、航道工程監(jiān)理及咨詢業(yè)務(wù);市政道路、橋梁、工民建監(jiān)理及咨詢業(yè)務(wù)。工程項(xiàng)目管理(需取得相關(guān)資質(zhì)后,在許可范圍內(nèi)方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng))。公司具有國(guó)家交通運(yùn)輸部頒發(fā)的公路工程甲級(jí)資質(zhì),可在全國(guó)范圍內(nèi)從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù);江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理和市政工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì)證書(shū)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
12月12日,江蘇同奔工程勞務(wù)有限公司管道施工隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱“管道施工隊(duì)”)在進(jìn)行雨水溝槽開(kāi)挖及管道鋪設(shè)作業(yè)(施工由北向南方向),溝槽放坡比為1:0.54~0.55,深度為4.6米,底部寬2.2~2.3米,頂部寬7.2~7.4米。為防止坍塌,采取每隔2米左右在兩側(cè)加鋼板樁形式進(jìn)行加固。因施工方了解到附近有一根未在《管線現(xiàn)狀平面圖》上標(biāo)注的自來(lái)水管道,為防止管道受損,挖掘機(jī)采用試探性地向南慢慢推進(jìn),直至東西方向的自來(lái)水管道完全暴露。此處,溝槽兩側(cè)約有10米左右未用鋼板樁進(jìn)行防護(hù)。12月13日因下雨,該處未施工。
12月14日上午7時(shí)左右,管道施工隊(duì)根據(jù)施工負(fù)責(zé)人沈國(guó)杰的安排,宋春華、彭增玲、余亞龍、孫建平4人和挖機(jī)駕駛員丁二偉對(duì)橫在溝槽上方的自來(lái)水管道進(jìn)行加固,期間,監(jiān)理單位也曾到過(guò)現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)許,因加固自來(lái)水的管道的支架材料未送到工地,丁二偉駕駛挖掘機(jī)到溝槽東側(cè)10米處進(jìn)行土方攪土的工作。彭增玲在溝槽自來(lái)水管道處下方進(jìn)行清土作業(yè)。宋春華、余亞龍?jiān)跍喜郾倍嘶ハ嗯浜线M(jìn)行測(cè)量作業(yè)。10時(shí)30分左右,溝槽西側(cè)自來(lái)水管道附近的土方突然發(fā)生小面積坍塌(長(zhǎng)1米,高1米,厚0.5米,約0.5m3),在溝槽底部的彭增玲因躲避不及腿部被土方掩埋。宋春華和余亞龍發(fā)現(xiàn)后立刻前往施救,試圖將彭增玲拉出。此時(shí),沿著塌方處的北側(cè)又發(fā)生二次坍塌(長(zhǎng)6.5米,高2.8米,厚0.8~1米,土方約14.2m3),將彭增玲和前來(lái)救援的余亞龍掩埋,宋春華腿部被土方掩埋。
(二)事故救援情況
土方二次坍塌后,在現(xiàn)場(chǎng)的孫建平立即呼喊救命,挖掘機(jī)駕駛員丁二偉聽(tīng)到呼喊也趕過(guò)來(lái)參與救援,并打電話向管道施工隊(duì)負(fù)責(zé)人沈國(guó)杰報(bào)告,隨后江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司的現(xiàn)場(chǎng)管理人員和工人以及附近工廠職工參與救援,首先將宋春華救出后送到送至武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行救治。公安、消防到場(chǎng)后,現(xiàn)場(chǎng)救援由消防接管,其他人員撤離現(xiàn)場(chǎng),12時(shí)20左右,被埋人員彭增玲、余亞龍被陸續(xù)救出,后送至武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行救治。彭增玲、余亞龍因傷勢(shì)過(guò)重在醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》載明彭增玲死亡原因?yàn)橹舷ⅰ⒎伪饌?,余亞龍死亡原因?yàn)橹舷?。宋春華腿部骨折留院治療。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成2人死亡、1人受傷(略)。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
管道施工隊(duì)未對(duì)溝槽坍塌附近設(shè)置鋼板樁等有效的安全防護(hù)措施,導(dǎo)致溝槽西側(cè)的泥土發(fā)生第一次坍塌,造成1人被埋,是本次事故發(fā)生的直接原因?,F(xiàn)場(chǎng)施救人員應(yīng)急救援措施不當(dāng),造成施救人員和被救人員被第二次坍塌物掩埋,是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的又一重要原因。
(二)間接原因
1.江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司在工程施工前,未能獲得準(zhǔn)確的《管線現(xiàn)狀平面圖》,管道施工隊(duì)未能針對(duì)實(shí)際制定有效的安全施工方案。項(xiàng)目部相關(guān)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的隱患。
2.監(jiān)理單位對(duì)安全生產(chǎn)方面監(jiān)督檢查存在缺陷,特別是危險(xiǎn)性較大的溝槽施工作業(yè),缺少現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和技術(shù)把關(guān)。
綜上所述,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起由于防護(hù)措施不到位、應(yīng)急救援措施不當(dāng)引起的坍塌事故,事故的性質(zhì)為“責(zé)任事故”,事故等級(jí)為“一般事故”。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議
根據(jù)以上事故原因分析,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議如下:
(一)相關(guān)責(zé)任人員
1.沈國(guó)杰,江蘇同奔工程勞務(wù)有限公司安排的施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。安全意識(shí)淡薄,在溝槽開(kāi)挖過(guò)程中未在塌方處附近采用鋼板樁等有效的安全防護(hù)措施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,導(dǎo)致2人死亡,1人受傷的嚴(yán)重后果,涉嫌犯罪。建議由公安部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。
2.王國(guó)富,項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未督促施工作業(yè)人員及安全管理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理規(guī)定,及時(shí)消除安全隱患,對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十九條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未采取措施消除事故隱患的,責(zé)令立即消除或者限期消除;生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位拒不執(zhí)行的,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓,并處十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款,對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下的罰款。”的規(guī)定,建議由市安監(jiān)局對(duì)其實(shí)施行政處罰。
3.楊軍,揚(yáng)州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理,作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在的安全隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由揚(yáng)州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定予以處理,并將處理結(jié)果報(bào)市交通運(yùn)輸局。
(二)相關(guān)責(zé)任單位
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”。第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)”的有關(guān)規(guī)定,江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”。建議由市安監(jiān)局對(duì)江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司實(shí)施行政處罰。
六、事故防范及整改措施
江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司以及項(xiàng)目部要從該起事故中認(rèn)真汲取教訓(xùn),舉一反三,強(qiáng)化事故隱患排查治理及整改措施,進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)教育,完善安全施工方案,健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練。
(一)江蘇潤(rùn)揚(yáng)交通工程集團(tuán)有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,尤其要強(qiáng)化對(duì)危險(xiǎn)性較大工程的安全管理。注重加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn),不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí),提升從業(yè)人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力。嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度,全方位、全過(guò)程排查各類事故隱患,形成書(shū)面記錄,同時(shí)狠抓隱患整改工作,按照“定方案、定資金、定人員、定時(shí)限”完成整改工作。注重加強(qiáng)勞務(wù)分包作業(yè)的安全管理,將勞務(wù)分包人員納入本單位統(tǒng)一教育,統(tǒng)一管理。
(二)揚(yáng)州華建交通工程咨詢監(jiān)理有限公司要督促監(jiān)理人員嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理安全方面的職責(zé),強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),督促施工單位規(guī)范作業(yè),并注重加強(qiáng)深基坑、高支模、起重吊裝等重點(diǎn)部位及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。
(三)揚(yáng)州市城市南部快速通道建設(shè)指揮部要進(jìn)一步加強(qiáng)施工過(guò)程的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào),督促各標(biāo)段施工單位嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,監(jiān)理單位落實(shí)監(jiān)理責(zé)任,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡查督查,規(guī)范施工作業(yè)行為,確保城市南部快速通道全線施工作業(yè)的安全平穩(wěn)。
“12.14”事故調(diào)查組
2017年1月10日