2017年9月30日15時(shí)35分左右，位于昆山高新區(qū)的昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司在進(jìn)行貨物裝車(chē)時(shí)發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市公安局、昆山高新區(qū)安環(huán)局等部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山高新區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局及昆山高新區(qū)相關(guān)人員為成員的“9.30”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱(chēng)：昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年9月30日15時(shí)35分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司門(mén)口馬路上 

　　4.事故類(lèi)別：物體打擊 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：105萬(wàn)元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：黃雪嶺，注冊(cè)地址：昆山開(kāi)發(fā)區(qū)景王路958號(hào)2幢，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：昆山市燕橋浜路380-1號(hào)，成立日期：2010年2月27日，經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械制造、銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負(fù)責(zé)人為黃雪嶺。 

　　9.日常檢查和監(jiān)管情況 

　　該單位由昆山高新區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　?。?）2017年1月，昆山高新區(qū)安環(huán)局向單位發(fā)放了《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”告知書(shū)》。 

　?。?）昆山高新區(qū)于2017年7月25日對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫(xiě)了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動(dòng)檢查表》1份，提出了該單位缺人員培訓(xùn)記錄、缺隱患排查記錄、缺職業(yè)病相關(guān)防治工作、缺安全員培訓(xùn)。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

　　2017年9月30日8時(shí)起，昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人為黃雪嶺安排王永明、戈文秀、王保良、林晉元等人進(jìn)行裝貨作業(yè)，貨車(chē)?？坑谠搯挝荒蟼?cè)的道路上，貨物主要有鋼平臺(tái)、鋼立柱及鋼護(hù)欄。王保良負(fù)責(zé)駕駛叉車(chē)將貨物運(yùn)送至貨車(chē)上，王永明、戈文秀在貨車(chē)上負(fù)責(zé)將貨物擺放平穩(wěn)，林晉元等人負(fù)責(zé)將車(chē)間內(nèi)的鋼護(hù)欄搬運(yùn)至叉車(chē)上。 

　　作業(yè)至10時(shí)30分左右，開(kāi)始將鋼護(hù)欄（高度為1.15米，長(zhǎng)度為5.25米至6.30米不等）往貨車(chē)上裝，作業(yè)方式是先將鋼護(hù)欄放置在一木棧板上，再通過(guò)叉車(chē)將木棧板及鋼護(hù)欄運(yùn)送至貨車(chē)上，10時(shí)35分左右，王保良駕駛叉車(chē)將放有7個(gè)鋼護(hù)欄的木棧板運(yùn)送至貨車(chē)上后，叉車(chē)前叉退出，叉車(chē)行駛回昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司門(mén)口，王永明告知戈文秀鋼護(hù)欄有點(diǎn)晃動(dòng)，戈文秀隨即跳下車(chē)準(zhǔn)備找木塊進(jìn)行支撐，此時(shí)三塊鋼護(hù)欄從木棧板上往下傾斜后掉落，掉落過(guò)程中碰到王永明腹部，其中兩塊鋼護(hù)欄將王永明帶落至地面，砸中王永明頭部。 

　　事故發(fā)生后，昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人黃雪嶺立即撥打“120”急救電話(huà)，后經(jīng)送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　王永明未確認(rèn)周邊的環(huán)境，操作不當(dāng)，站立在未放穩(wěn)的鋼護(hù)欄邊上，鋼護(hù)欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規(guī)程，對(duì)王永明等人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能。  

　　2、黃雪嶺，昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及安全生產(chǎn)規(guī)章制度。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司“9.30”物體打擊事故是一起對(duì)裝卸作業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、操作不當(dāng)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司未制定貨物裝卸的安全管理制度及安全操作規(guī)程，對(duì)王永明等人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，未能確保王永明掌握安全操作技能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、黃雪嶺，昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不足，未組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)黃雪嶺實(shí)施行政處罰。 

　　3、王永明，昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司員工，未確認(rèn)周邊的環(huán)境，站立在未放穩(wěn)的鋼護(hù)欄邊上，鋼護(hù)欄傾斜掉落后將王永明帶落至地面，被砸中頭部，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于王永明已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，必須要建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，切實(shí)抓好全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保員工有效提升安全生產(chǎn)意識(shí)，全面掌握安全操作技能，同時(shí)，要認(rèn)真開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任。昆山高新區(qū)管委會(huì)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)小微工業(yè)企業(yè)的日常管理工作，推進(jìn)小微企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作落到實(shí)處。同時(shí)，要將此次事故情況通報(bào)給各單位，做好事故警示教育，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，指導(dǎo)和推動(dòng)企業(yè)的制度化、規(guī)范化建設(shè)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)提升小微企業(yè)安全管理水平。各小微企業(yè)要落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，必須參加專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和能力持證上崗；要落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制。法定代表人、出資人或?qū)嶋H控制人要對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》規(guī)定的各項(xiàng)職責(zé)；要落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度，特種作業(yè)人員，必須經(jīng)考試合格并取得特種作業(yè)資格證書(shū)后方可持證上崗，其它人員嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)安全培訓(xùn)要求，考試不合格，不得上崗作業(yè)；要落實(shí)工傷保險(xiǎn)制度，參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)，降低企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。  

　　4、切實(shí)抓好冬季安全生產(chǎn)工作。臨近年終歲末，很多企業(yè)為趕工期，各種生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)等活動(dòng)趨于頻繁，持續(xù)低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對(duì)安全生產(chǎn)帶來(lái)不利影響，制約安全生產(chǎn)的因素增多，各類(lèi)生產(chǎn)安全事故進(jìn)入一個(gè)易發(fā)、多發(fā)時(shí)期。昆山高新區(qū)要結(jié)合歲末年初的工作特點(diǎn)和本轄區(qū)實(shí)際，認(rèn)真梳理當(dāng)前安全生產(chǎn)工作，研究分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，堅(jiān)決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補(bǔ)缺，防患未然，確保本轄區(qū)冬季安全生產(chǎn)形勢(shì)的持續(xù)穩(wěn)定。 

　　昆山高新區(qū)昆山泰發(fā)機(jī)械制造有限公司 

　　“9.30”物體打擊事故調(diào)查組  

　　2017年12月26日