小林混藥事故后續(xù):已致2人死亡;生產(chǎn)時(shí)容器弄錯(cuò)
日本藥企小林化工嚴(yán)重混藥事故“伊曲康唑片混入睡眠誘導(dǎo)劑成分”有了新的進(jìn)展,又一名患者死亡,目前此次混藥事故已造成70多歲的女性和80多歲的男性2人死亡。
此外,混藥造成意識(shí)障礙等健康危害超過150種,已經(jīng)有超過20例交通事故,其中用戶在開車時(shí)失去知覺。
隨著事件的進(jìn)展,小編綜合了日本媒體披露的信息,進(jìn)行了匯總,特別對(duì)于大家關(guān)心的混藥事故的細(xì)節(jié)。
根據(jù)日本媒體報(bào)道,制藥廠員工在添加原料的工作中,負(fù)責(zé)人將裝有配料的容器弄錯(cuò)了。伊曲康唑成分被存儲(chǔ)在一個(gè)1米高的大紙容器中,睡眠誘導(dǎo)劑的成分被存儲(chǔ)在一個(gè)小的扁平罐中。
原本作業(yè)時(shí)應(yīng)是2人一組,須進(jìn)行確認(rèn),但當(dāng)時(shí)只有一名員工在作業(yè)。發(fā)生誤混的原因是人為因素。
據(jù)朝霞洞察社報(bào)道,在藥片出貨前,工廠在確認(rèn)成分時(shí)使用液相色譜進(jìn)行分析,分析中出現(xiàn)峰值顯示成分多少。
據(jù)朝日新聞報(bào)道,據(jù)知情人士透露,在這批成品的檢測中,也出現(xiàn)了一個(gè)前所未見的一個(gè)小的色譜峰,也曾覺得可能是有異物混入。負(fù)責(zé)樣品檢驗(yàn)的現(xiàn)場工作人員注意到檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的變化,并向其老板報(bào)告說,該藥物主要成分的含量可能有所不同。但是,此后,內(nèi)部沒有進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查。
將睡眠誘導(dǎo)劑混合在“伊曲康唑片50”“ MEEK”中。大約有90,000片片劑被5毫克的睡眠誘導(dǎo)劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”污染,這是每片最大劑量的2.5倍。
由于甲癬治療藥“伊曲康唑片50‘MEEK’”混入了睡眠誘導(dǎo)劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”。
鹽酸利馬扎封為苯二氮卓系睡眠誘導(dǎo)劑,作用于中樞神經(jīng)降低大腦邊緣系活動(dòng),緩和不安和緊張情緒,催促睡眠。通常,應(yīng)用于失眠的治療和麻醉前使用。鹽酸利馬扎封屬于短時(shí)間型苯二氮卓系安眠藥。
鹽酸利馬扎封在體內(nèi)代謝后會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)?種物質(zhì)。這些物質(zhì)會(huì)發(fā)生作用效果,被稱為前藥,英語稱為Prodrug。作用比較輕度,在短效型藥劑中是作用時(shí)間比較長的藥。因此多用于穩(wěn)健輔助睡眠。
福井縣厚生勞動(dòng)省等的職員(福井縣蘆原市21日上午)=吉野琢也攝
21日上午,厚生勞動(dòng)省將根據(jù)《藥品和醫(yī)療器械法》對(duì)公司進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查,并將考慮包括停產(chǎn)命令在內(nèi)的行政措施。
厚生勞動(dòng)省的監(jiān)測,指導(dǎo)和藥物對(duì)策司司長田中徹(Toru Tanaka)在調(diào)查過程中接受了媒體的采訪,據(jù)該縣的調(diào)查顯示,還有其他未經(jīng)政府批準(zhǔn)的過程生產(chǎn)的藥物。
田中先生說:“在不太可能的情況下,我們將其視為整個(gè)制藥行業(yè)的一個(gè)極為嚴(yán)重的問題。我們將對(duì)此進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查,但我們將無法避免停牌的命令?!?/span>
據(jù)悉,該調(diào)查將進(jìn)行到22日,并增加了獨(dú)立行政機(jī)構(gòu)“藥品和醫(yī)療器械組織(PMDA)”
厚生勞動(dòng)省的一位高管批評(píng)說:“這是合規(guī)和治理的問題。如果公司承認(rèn)這是員工的人為錯(cuò)誤,那本身就是一種嚴(yán)重的情況?!?/span>
厚生勞動(dòng)省和福井縣于23日宣布,對(duì)小林化工的現(xiàn)場檢查完畢??紤]到可能違反《藥品和醫(yī)療器械法》的可能性,將來我們將匯總調(diào)查結(jié)果并考慮行政制裁,例如停業(yè)令。
其中一名服用了該藥物的30多歲的男性:
服用完藥物的第二天,在開車時(shí)突然間意識(shí)開始模糊,等到我發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)撞倒了馬路中間的分離帶上,當(dāng)時(shí)對(duì)面車道的車差點(diǎn)就沒避開,險(xiǎn)釀人身事故!
而關(guān)于服用藥物前后所發(fā)生的事情,這名男性直到現(xiàn)在也記不起來!
目前,小林化工采取的對(duì)應(yīng)措施是給每一個(gè)患者30萬日元(1萬9千元)的慰問金,對(duì)此有日本網(wǎng)友評(píng)論說到:“區(qū)區(qū)30萬日元,你就想將兩條人命抹殺掉嗎?”
由于政府也在從降低醫(yī)療成本的角度促進(jìn)仿制藥的使用,對(duì)仿制藥的需求正在增加。小林化工加強(qiáng)了生產(chǎn)體系,2011年新工廠竣工后,于2016年擴(kuò)大了工廠,并于2013年建立了總配送中心。
該公司的員工人數(shù)已從6年前的大約400人增加了一倍,達(dá)到796人(截至Reiwa的10月2日),但是仿制藥行業(yè)的人們說:“教育和運(yùn)營新的人力資源。還必須促進(jìn)管理,生產(chǎn)現(xiàn)場的負(fù)擔(dān)將增加。”
日文原文:
中文譯文:
關(guān)西藥品協(xié)會(huì) 會(huì)長 厚生勞動(dòng)省藥品·生活衛(wèi)生局監(jiān)督指導(dǎo)·麻藥對(duì)策課長 關(guān)于徹底實(shí)施藥品的生產(chǎn)管理等 此次小林化工股份公司生產(chǎn)銷售,Meiji Seika 代理銷售的伊曲康唑片50[MEEK]的部分批次在生產(chǎn)過程中混入了批準(zhǔn)文件中不存在的鹽酸利馬扎封(苯二氮卓類安眠藥),且混入量大于正常臨床用量。對(duì)于該批次已啟動(dòng)一級(jí)召回(使用該產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的健康危害甚至死亡)。 該事件詳情仍在調(diào)查中,但可以明確的是生廠商在基本的生產(chǎn)管理中出現(xiàn)了失誤,其核查體系同樣不完備,這大大動(dòng)搖了我國藥品質(zhì)量與安全性的可信度。 為防止此類事件再發(fā),并保證藥品的質(zhì)量和安全性,貴公司應(yīng)再將下列措施通知貴公司會(huì)員從業(yè)人員。 記 1.生產(chǎn)商應(yīng)對(duì)生產(chǎn)管理定期自檢,對(duì)員工進(jìn)行教育培訓(xùn),并確保有合理的管理體系。 2.生產(chǎn)銷售商應(yīng)對(duì)生產(chǎn)商進(jìn)行徹底的監(jiān)督管理,與生產(chǎn)商緊密合作。 3.生產(chǎn)銷售商和生產(chǎn)商應(yīng)確保有能夠提供藥品情報(bào)的體系,建立發(fā)生問題時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。 4.在生產(chǎn)銷售商和生產(chǎn)商實(shí)施上述1至3以及其他業(yè)務(wù)過程中,應(yīng)配有確保其符合藥事法的體制。 |
日文原文:
中文譯文:
各相關(guān)團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo) 大阪府健康醫(yī)療部長 關(guān)于徹底落實(shí)藥品生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理(通知) 負(fù)責(zé) 生活衛(wèi)生室 藥務(wù)課生產(chǎn)檢查組 中嶋、井上 電話 06-6941-9079 FAX 06-6944-6701 |