2018年8月4日13時(shí)10分左右，由大豐市路橋工程總公司承接施工的351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目工程（LM-3標(biāo)段）進(jìn)行水穩(wěn)層壓實(shí)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失86.48萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（大政發(fā)〔2008〕70號(hào)）的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，8月6日，由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安局、交通運(yùn)輸局、總工會(huì)等單位和部門相關(guān)人員參加，組成大豐市路橋工程總公司“8·4”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，認(rèn)真開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，針對(duì)暴露出的問題提出了事故防范整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.建設(shè)單位：鹽城市大豐區(qū)交通投資有限責(zé)任公司（以下簡稱大豐交投公司），成立于1999年11月19日，位于鹽城市大豐區(qū)幸福西路6號(hào)，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊資本4.53億元人民幣，經(jīng)營范圍為交通資產(chǎn)投資、租賃、經(jīng)營、管理;土地開發(fā)經(jīng)營;建筑材料銷售。該公司為國有控股公司，法定代表人桂伯祥。因公司初步實(shí)現(xiàn)政企分離，實(shí)施的交通工程項(xiàng)目的日常管理工作仍由區(qū)交通運(yùn)輸局負(fù)責(zé)。

2.施工單位：大豐市路橋工程總公司（以下簡稱大豐路橋公司），成立于1994年5月7日，位于鹽城市大豐區(qū)常新路東側(cè)，公司類型為全民所有制，法定代表人、總經(jīng)理宗曉榮，注冊資本10088萬元，經(jīng)營范圍為公路、橋梁工程、市政公用工程、園林綠化工程、水利工程建筑等。公司具備江蘇省建設(shè)廳頒發(fā)的公路工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)、公路路面工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)和公路路基工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)，2017年11月27日，取得建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號(hào):蘇JZ安許證字〔2005〕170110，有效期至2020年5月21日）。該公司中標(biāo)351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目工程（LM-3標(biāo)段）后成立項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為吉占泉、專職安全員為徐偉、顧峰。三人均具有《公路水運(yùn)工程施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書》。

3.監(jiān)理單位：江蘇中源工程管理股份有限公司（以下簡稱江蘇中源公司），成立于2015年2月16日，位于南京市六合經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)龍中路88號(hào)，公司類型為股份有限公司（非上市），法定代表人王俊鵬，注冊資本5000萬元，經(jīng)營范圍為工程項(xiàng)目管理、工程勘察、工程設(shè)計(jì)、工程造價(jià)咨詢、工程招標(biāo)代理、工程監(jiān)理等，公司具有公路工程甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。該公司受大豐交投公司委托對(duì)351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目工程（G15-G204段）實(shí)施監(jiān)理，成立了監(jiān)理部，總監(jiān)理工程師為陳林，現(xiàn)場監(jiān)理為陳祥等共7人，事故區(qū)域由陳祥負(fù)責(zé)，陳林具有公路工程監(jiān)理工程師資格證書（證書編號(hào)：JGJ1131612）,陳祥于2011年12月16日至2012年1月11日參加監(jiān)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格取得公路工程監(jiān)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書。

（二）事故工程相關(guān)情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目路面工程（以下簡稱“351省道草廟至草堰段工程”）范圍為臨海高等級(jí)公路（G228）至204國道段。路線全長43.891km，其中利用草川公路老路擴(kuò)建里程約29.9km，新建段里程約13.991km。LM-3標(biāo)段起于白駒互通匝道西約250米處終于草堰鎮(zhèn)草堰村一組204國道附近，全線采用雙向四車道一級(jí)公路標(biāo)準(zhǔn)，路基標(biāo)準(zhǔn)斷面寬26米，瀝青砼路面，設(shè)計(jì)行車速度100公里/小時(shí)。

該工程（LM-3標(biāo)段）由大豐交投公司建設(shè)，經(jīng)鹽城招標(biāo)代理有限公司代理，大豐路橋公司參與投標(biāo)。2018年5月30日，大豐路橋公司中標(biāo)該工程，同日，大豐交投公司向大豐路橋公司發(fā)出了中標(biāo)通知書。2018年5月31日，雙方簽訂了《施工合同》，《施工合同》明確吉占泉為項(xiàng)目經(jīng)理，合同總價(jià)5655.0014萬元。

項(xiàng)目施工過程中，大豐路橋公司租用卞宏余的機(jī)械設(shè)備進(jìn)行水穩(wěn)層施工，并同時(shí)由卞宏余提供機(jī)械設(shè)備操作人員。卞宏余為大豐路橋公司代表工，水穩(wěn)層施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。大豐路橋公司租用卞宏余水穩(wěn)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行水穩(wěn)層施工，未簽訂合同協(xié)議。

2018年7月13日，江蘇中源公司總監(jiān)理工程師陳林向大豐路橋公司簽發(fā)《開工令》。7月21日，工程正式開工。

（三）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地位于351省道草廟至草堰段工程LM-3標(biāo)段左幅（距G204國道360米左右），樁號(hào)：K43+500左右，位于草堰鐵道橋北500米左右。發(fā)生事故的柳工牌壓路機(jī)位于道路南側(cè)，車頭朝西、車尾向東。距車尾1米左右的正東方向有一個(gè)安全帽和一只被碾碎的打火機(jī)散落在地面上?，F(xiàn)場路南南北各有一臺(tái)攤鋪機(jī)和兩臺(tái)振動(dòng)壓路機(jī)。

事故壓路機(jī)為柳工牌壓路機(jī)，型號(hào)為CLG626R,額定功率132KW,工作質(zhì)量26000kg,壓實(shí)寬度2750mm,未登記在項(xiàng)目部《機(jī)械設(shè)備登記表》中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月4日，根據(jù)工程進(jìn)度的安排，上午5時(shí)左右，楊春明、楊春書、劉廣寬等6名立模工來到351省道草廟至草堰段工程上進(jìn)行立模作業(yè)。11時(shí)左右，立模工序結(jié)束，楊春明等六人吃過午飯后便在351省道旁的樹林中休息，其余施工人員相繼施工完后也在現(xiàn)場休息，現(xiàn)場只剩下3臺(tái)壓路機(jī)在工作。13時(shí)05分左右，兩臺(tái)振動(dòng)壓路機(jī)的振動(dòng)工序結(jié)束后碾壓壓路機(jī)駕駛員夏月康開始駕駛壓路機(jī)在道路南側(cè)進(jìn)行壓路作業(yè)。夏月康先從東向西壓了一遍，然后再從西向東壓。此時(shí)正在路邊攤鋪機(jī)幫忙照看壓路機(jī)作業(yè)的施工隊(duì)長徐立高和駕駛員夏月康都看到楊春明沿著351省道中間的中分帶（預(yù)留綠化帶）從西向東走，走到壓路機(jī)西北方向后停了下來，夏月康繼續(xù)倒車行駛進(jìn)行壓路作業(yè)，這時(shí)運(yùn)送水穩(wěn)材料的料車到了，徐立高便轉(zhuǎn)頭去看料車。壓路機(jī)向后倒了4、5米左右，夏月康感覺到車輪顛了一下，便立即停車，隨后將壓路機(jī)向前行駛了1米，回頭看到楊春明被壓路機(jī)壓到了。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，壓路機(jī)駕駛員立刻下車查看并向現(xiàn)場人員呼救，徐立高和施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人管龍威趕到現(xiàn)場，正在樹林里休息的其余5個(gè)立模工也趕到了現(xiàn)場。只見楊春明頭朝東北、腳朝西、臉朝南側(cè)臥在路面上，雙腿遭壓路機(jī)碾壓，尚有意識(shí)?，F(xiàn)場人員立即撥打了“120”急救電話，管龍威則打電話通知了施工隊(duì)負(fù)責(zé)人卞宏余。13時(shí)55分左右，“120”急救車趕到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對(duì)楊春明實(shí)施了搶救，楊春明經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者楊春明，男，66歲，身份證號(hào)碼320926195311032510，351省道草廟至草堰段工程（LM-3標(biāo)段）施工人員，鹽城市大豐區(qū)白駒鎮(zhèn)湯舍村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失86.48萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.夏月康無證上崗作業(yè)，違反了交通運(yùn)輸部《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》（JTGF90-2015）第3.0.4條規(guī)定“特殊作業(yè)人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定經(jīng)過專門培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格證書，持證上崗”的規(guī)定，且在倒車壓路施工過程中未仔細(xì)觀察，不慎撞倒壓路機(jī)后方的楊春明并將其碾壓致死。

2.楊春明安全意識(shí)淡薄，未充分認(rèn)識(shí)到碾壓區(qū)內(nèi)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未按照《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項(xiàng)“碾壓區(qū)內(nèi)人員不得進(jìn)入，確需進(jìn)入的應(yīng)安排專人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，擅自進(jìn)入碾壓區(qū)且未仔細(xì)觀察，被正在進(jìn)行碾壓作業(yè)的壓路機(jī)撞倒后碾壓導(dǎo)致死亡。

（二）間接原因

1.大豐路橋公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)?，F(xiàn)場安全管理不到位，監(jiān)護(hù)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止楊春明擅自進(jìn)入碾壓區(qū)的行為；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，了解現(xiàn)場施工環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素。

2.大豐路橋公司隱患排查治理不力，施工人員進(jìn)場時(shí)，大豐路橋公司項(xiàng)目部自查發(fā)現(xiàn)夏月康未取得壓路機(jī)操作資格，要求施工隊(duì)負(fù)責(zé)人卞宏余更換持有有效特殊作業(yè)操作證的人員進(jìn)行施工。7月30日，項(xiàng)目部又發(fā)出通知要求施工隊(duì)清理無證上崗人員，但未對(duì)此事進(jìn)行跟進(jìn)，未能及時(shí)制止施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員無證上崗的違章作業(yè)行為。

3.江蘇中源公司審查不嚴(yán)。對(duì)大豐路橋公司三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況審查不夠細(xì)致，對(duì)施工人員的資質(zhì)審查存在缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止夏月康無證上崗的違章作業(yè)行為;未檢查發(fā)現(xiàn)施工方使用的柳工牌壓路機(jī)（CLG626R）未登記在項(xiàng)目部的《機(jī)械設(shè)備登記表》中。

（三）事故性質(zhì)

綜上分析，調(diào)查組認(rèn)為，這是一起壓路機(jī)駕駛員無證上崗作業(yè)，施工人員安全意識(shí)淡??；大豐路橋公司安全責(zé)任落實(shí)不到位；監(jiān)理公司審查不嚴(yán)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)行政部門履職情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目工程由大豐區(qū)交通運(yùn)輸局負(fù)責(zé)監(jiān)管，該局質(zhì)監(jiān)站和安監(jiān)科在2018年2月至6月期間定期對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查并對(duì)檢查情況予以通報(bào)，LM-3標(biāo)段為該項(xiàng)目的一部分。自2018年7月31日江蘇中源公司下發(fā)《開工令》至事故發(fā)生期間共對(duì)LM-3標(biāo)段進(jìn)行了11次安全巡查，對(duì)該標(biāo)段的質(zhì)量、進(jìn)度、安全提出了管理要求。在2018年8月3日的巡查過程中，巡查人員要求施工隊(duì)負(fù)責(zé)人卞宏余完善安全措施，加強(qiáng)安全教育和現(xiàn)場管理。但在多次巡查中并未發(fā)現(xiàn)壓路機(jī)駕駛員無證上崗的安全隱患以及發(fā)生事故的壓路機(jī)未進(jìn)行機(jī)械設(shè)備登記的情況。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

1.楊春明，男，66歲，大豐路橋公司水穩(wěn)施工隊(duì)立模輔助工。安全意識(shí)淡薄，未充分認(rèn)識(shí)到碾壓區(qū)內(nèi)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，違反《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項(xiàng)“碾壓區(qū)內(nèi)人員不得進(jìn)入，確需進(jìn)入的應(yīng)安排專人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，擅自進(jìn)入碾壓區(qū)，被正在進(jìn)行碾壓作業(yè)的壓路機(jī)撞倒后碾壓導(dǎo)致死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。

2.夏月康，男，65歲，大豐路橋公司水穩(wěn)施工隊(duì)壓路機(jī)駕駛員。未取得壓路機(jī)操作資格證書，駕駛壓路機(jī)上崗作業(yè)，且在倒車過程中未仔細(xì)觀察，不慎撞倒在壓路機(jī)后方行走的楊春明并將其碾壓致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

3.卞宏余，男，50歲，水穩(wěn)施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。對(duì)施工隊(duì)特種作業(yè)人員管理不到位，安排無相應(yīng)資格的人員夏月康進(jìn)行壓路機(jī)駕駛作業(yè)，在大豐路橋公司項(xiàng)目部發(fā)出清理無證上崗人員的通知后仍安排夏月康進(jìn)行壓路機(jī)駕駛作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

4.吉占泉，男，42歲，中共黨員，大豐路橋公司項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)事故工程的安全監(jiān)督管理不力。在自查發(fā)現(xiàn)夏月康無證上崗的行為后，未能及時(shí)督促整改此事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議大豐路橋公司按照公司規(guī)定對(duì)其嚴(yán)肅處理。建議大豐區(qū)交通運(yùn)輸局黨委對(duì)其予以黨紀(jì)立案。

5.宗曉榮，男，45歲，中共黨員，大豐路橋公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除所承接工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場存在的特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。建議大豐區(qū)交通運(yùn)輸局黨委對(duì)其予以黨紀(jì)立案。

6.顧峰，男，43歲，大豐路橋公司駐351省道LM-3標(biāo)段項(xiàng)目部安全員。未認(rèn)真履行安全員職責(zé)，三級(jí)安全教育流于形式，隱患排查治理工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由大豐區(qū)交通運(yùn)輸局提請發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證書。

7.陳祥，男，28歲，江蘇中源公司監(jiān)理員，事故工程現(xiàn)場監(jiān)理。事故發(fā)生時(shí)不在崗，對(duì)施工現(xiàn)場的人員資格和機(jī)械設(shè)備使用情況審查不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)和制止施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機(jī)和特種作業(yè)人員無證上崗的事故隱患，工作存在失職。建議江蘇中源公司按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

8.陳林，男，50歲，江蘇中源公司副總經(jīng)理，351省道大豐草廟至草堰段改擴(kuò)建項(xiàng)目工程總監(jiān)。對(duì)事故工程的監(jiān)理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機(jī)和特種作業(yè)人員無證上崗的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議大豐區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。]

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.大豐路橋公司。事故隱患排查不力，施工現(xiàn)場安全管理不到位；培訓(xùn)教育流于形式；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

2.江蘇中源公司。對(duì)事故工程的監(jiān)管存在漏洞，對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底等審查不徹底。對(duì)施工人員資格、進(jìn)場設(shè)備審核不細(xì)致，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議區(qū)交通運(yùn)輸局依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

3.大豐區(qū)交通運(yùn)輸局。對(duì)交通工程施工單位監(jiān)督管理工作存在疏漏。建議責(zé)成大豐區(qū)交通運(yùn)輸局向大豐區(qū)政府作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）大豐路橋公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。一是要加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，確保安全技術(shù)交底取得成效，切實(shí)提高從業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范和自我保護(hù)能力；二是要加強(qiáng)工程施工現(xiàn)場隱患排查治理，尤其是對(duì)特種作業(yè)人員的管理，堅(jiān)決杜絕特種作業(yè)無證上崗行為；三是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，對(duì)存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)現(xiàn)場要安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

（二）江蘇中源公司要切實(shí)履行監(jiān)理責(zé)任，按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目施工階段的安全監(jiān)理，在實(shí)施監(jiān)理過程中，嚴(yán)格審查施工單位相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促施工單位整改到位。

（三）區(qū)交通運(yùn)輸局要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)道路施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，加大對(duì)施工現(xiàn)場違法違規(guī)行為的打擊力度，督促建設(shè)單位、施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。