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紹興某紡織印染有限公司“1.25” 中毒窒息事故

事故概況:
    2014年1月25日,位于我區(qū)濱海工業(yè)區(qū)的新發(fā)紡織印染(紹興)有限公司發(fā)生一起中毒窒息事故,造成2人死亡。
    (1)2014年1月2日,紹興某紡織印染有限公司設備科科長紀某將一份《2014年春節(jié)外包檢修項目》清單交由孔某(個體,無工商營業(yè)執(zhí)照)核價,該檢修項目單包括3只污水池的清理工作??啄澈藘r為46000元,后由公司法定代表人陳某最終核定為43000元,雙方達成協(xié)議。
    (2)按公司有限空間安全生產(chǎn)責任體系分工,公司設備科長紀某負責污水池清理的安全生產(chǎn)工作。因紀某的父親生病,紀某在向污水處理主管張某交待相關(guān)污水池清理安全事項并征得生產(chǎn)副總馮某同意后,于2014年1月14日離開公司。
    (3)2014年1月23日,孔某組織蔡某、孔某、諸某、滕某、孔某等人開始對其負責的該紡織印染有限公司污水總調(diào)節(jié)池清理項目進行清理作業(yè),孔某承擔清理現(xiàn)場作業(yè)指揮管理工作并兼任部分清理輔助工作。
    (4)前二日,清理人員在污水池上面進行作業(yè)。2014年1月25日下午,在未采取通風、檢測等措施的情況下,孔某即安排人員下污水總調(diào)節(jié)池清理。中途,孔某有事離開作業(yè)現(xiàn)場。當日下午3時20分左右,蔡某、孔某二人被發(fā)現(xiàn)倒在池內(nèi),在旁作業(yè)的人員及公司部分員工趕緊組織搶救,并報120急送醫(yī)院,終因傷勢過重二人經(jīng)搶救無效而死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    違章作業(yè)。在未采取通風、檢測等措施的情況下,孔月祥即安排人員下污水總調(diào)節(jié)池清理;作業(yè)人員在未配戴隔離式呼吸保護器具的情況下進入不易充分通風換氣的污水總調(diào)節(jié)池內(nèi)開展清理作業(yè)。
    (二)間接原因
    1、清理項目發(fā)包不合法。該紡織印染有限公司未將污水總調(diào)節(jié)池清理作業(yè)項目發(fā)包給具備相應資質(zhì)的施工單位,而發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件且也無相應資質(zhì)的孔某。作業(yè)前未簽訂相關(guān)的安全管理協(xié)議。
    2、作業(yè)前準備不充分。該紡織印染有限公司未檢測確認污水總調(diào)節(jié)池內(nèi)有害物質(zhì)濃度;未編制施工方案,未辦理《進入有限空間危險作業(yè)審批表》;未提供隔離式呼吸保護器具。
    3、作業(yè)人員安全教育未開展。該紡織印染有限公司未對從事有限空間危險作業(yè)的人員進行職業(yè)危害、應急救援措施等教育培訓。
    4、現(xiàn)場監(jiān)督管理未落實。該紡織印染有限公司未指定現(xiàn)場安全管理、作業(yè)監(jiān)護人員。
    5、作業(yè)現(xiàn)場隱患排查未進行。該紡織印染有限公司未組織人員對污水總調(diào)節(jié)池清理現(xiàn)場進行隱患排查。
    6、該工業(yè)區(qū)管委會監(jiān)管不到位。該工業(yè)區(qū)管委會未對該紡織印染有限公司污水總調(diào)節(jié)池管理“四有制度”落實進行有效督促;未按照《紹興市柯橋區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于立即開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動的通知》的要求切實有效督促公司加強對污水池清洗等外包工程的安全管理。