事故概況:
    2013年8月25日凌晨2時(shí)左右，杭州某電子股份有限公司三期純水站發(fā)生一起窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失無(wú)法統(tǒng)計(jì)。
    （1）2013年8月24日，動(dòng)力值班室晚班（晚上8時(shí)至第二天上午8時(shí)）由李某、邱某2名值班巡檢員當(dāng)班。晚上9時(shí)左右，李某離開值班室開始對(duì)全廠區(qū)內(nèi)30個(gè)動(dòng)力設(shè)備進(jìn)行2小時(shí)一次的例行巡檢抄表，邱某在值班室值守。
    （2）晚上10時(shí)40分左右，邱某發(fā)現(xiàn)李某還未回來(lái)，就出去尋找，去了幾處要巡檢的地點(diǎn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)李某。晚上11時(shí)左右，邱某擔(dān)心李某會(huì)發(fā)生意外，就把污水站值夜班的向某叫來(lái)值班室值守，第2次出去尋找李某，并對(duì)巡檢必須經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)全部察看了一遍，還是未發(fā)現(xiàn)李某。一直等到25日凌晨2時(shí)許，李某仍未回到值班室，邱某更加擔(dān)心了，就叫向某幫著再去仔細(xì)查找。
    （3）當(dāng)向某巡查到公司三期純水站時(shí)，從窗戶外向里看，發(fā)現(xiàn)李某倒在門邊，就馬上電話通知邱某。邱某迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)李某趴在地上，右手墊在胸部下，臉往左側(cè)轉(zhuǎn)，嘴角有白沫，手指發(fā)紫，立即撥打120急救電話并叫來(lái)保安和車間人員一起對(duì)李某進(jìn)行施救。
    （4）約過(guò)了30分鐘，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)將李某送到下沙東方醫(yī)院搶救，凌晨3時(shí)30分左右，李某終因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    由于氮封水箱內(nèi)水位已經(jīng)低于最低限度，加之未及時(shí)對(duì)氮封水箱補(bǔ)水，純水貯罐內(nèi)的氮?dú)庖驘o(wú)水阻力經(jīng)氮封水箱直接排入室內(nèi)；事發(fā)時(shí)三期純水站門、窗因防臺(tái)風(fēng)而緊閉，使得室內(nèi)空氣中氮含量急劇上升，導(dǎo)致李某進(jìn)入后嚴(yán)重缺氧而窒息。
    （二）間接原因
    1、該電子公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，事故隱患排查治理工作不到位。未建立健全液氮安全使用管理制度及氮?dú)庑孤ｍ?xiàng)應(yīng)急預(yù)案，氮封水箱內(nèi)水位降低后未及時(shí)補(bǔ)水，對(duì)氮?dú)鈮毫Πl(fā)生異常波動(dòng)未引起重視。未認(rèn)真開展事故排查隱患整治工作，未及時(shí)消除氮?dú)庵苯优欧攀覂?nèi)及未安裝通風(fēng)設(shè)施和氧濃度檢測(cè)報(bào)警裝置而產(chǎn)生的事故隱患。
    2、試運(yùn)行階段安全生產(chǎn)管理存在缺陷。工程公司技術(shù)指導(dǎo)不到位，未對(duì)氮封水箱水位管理提出安全要求，也未在操作規(guī)范書中注明安全注意事項(xiàng)，純水系統(tǒng)設(shè)備試運(yùn)行長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月之久，仍未對(duì)設(shè)備操作人員進(jìn)行相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)該電子公司未加強(qiáng)氮封水箱水位管理，導(dǎo)致水位大幅下降，氮?dú)庵苯优欧攀覂?nèi)。
    3、工程公司氮封低壓力報(bào)警參數(shù)設(shè)置不合理。氮封壓力僅設(shè)置了高壓（35Mbar），低壓（0Mbar）報(bào)警，以致于當(dāng)?shù)馑渌惠^低，氮?dú)庵苯优湃胧覂?nèi)時(shí)，低壓報(bào)警裝置仍未啟動(dòng)。