2020 年9 月29 日，黑龍江某熱電有限公司（以下簡稱黑龍江某公司）續(xù)建的城市熱網(wǎng)管道施工現(xiàn)場發(fā)生一起坍塌事故，造成2 名施工人員死亡。按照集團公司有關(guān)規(guī)定，安全環(huán)保監(jiān)察部組織開展事故調(diào)查處理，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020 年初，黑龍江某公司熱網(wǎng)增容工程受疫情影響未能復(fù)工，同時政府取消了原定的管廊規(guī)劃，熱網(wǎng)管道更改為直埋敷設(shè)。2020 年7 月21日該項目復(fù)工，至8 月30 日敷設(shè)完成880 米主管道，施工至哈南十三路與第八大道熱網(wǎng)主管線環(huán)接處時，因附近一住戶阻工被迫中斷施工。

9 月29 日9 時30 分左右，施工單位組織人員進入現(xiàn)場，地方街道辦及執(zhí)法局等部門到場協(xié)調(diào)，施工人員開始場地清理、平整工作。下午17時左右，施工單位2 臺鉤機先后運抵現(xiàn)場，在未報告熱力公司、監(jiān)理單位的情況下，組織連夜開挖溝槽。期間該住戶不斷阻工，施工單位安排專人疏導(dǎo)、勸離，作業(yè)間斷推進。

至22 時左右，鉤機已開挖出寬8.4m、深6.9m，東西走向長約40 米的溝槽，溝槽西側(cè)挖至已鋪設(shè)供熱管道接口位置，鉤機停止作業(yè)，施工單位安排4 人下至溝槽底部，使用鐵锨清理管頭周邊及底部施焊作業(yè)面。約22 時50 分，人工清理作業(yè)即將完成，溝槽南側(cè)回填邊坡突然失穩(wěn)，繼而上方棄土發(fā)生坍塌，棄土將靠近南側(cè)2 名施工人員完全掩埋，北側(cè)2 名施工人員被埋至膝蓋部位。

（二）事故報告及處置情況

事故發(fā)生后，施工單位立即將溝槽底部北側(cè)2 名施工人員挖出，指揮鉤機用挖斗擋住南側(cè)棄土，組織人員搶挖被棄土完全掩埋的另外2 名施工人員。因南側(cè)棄土不斷向下塌落，施工單位隨即撥打119、110、120報警并求援。9 月30 日04 時50 分，2 名被完全掩埋人員先后被救出，經(jīng)醫(yī)生確認已無生命體征。

黑龍江某公司在接到報告后立即啟動應(yīng)急工作，分工負責(zé)人員救治、現(xiàn)場保護等工作，按規(guī)定向東北公司、集團公司逐級上報事故相關(guān)情況。集團公司安環(huán)部會同電力部，組織相關(guān)專家趕赴現(xiàn)場，成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。

二、事故原因

（一）直接原因

施工人員進行溝槽底部清理作業(yè)時，溝槽回填位置邊坡土體失穩(wěn)造成上部堆積棄土坍塌，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 違規(guī)分包、以包代管。一是熱力公司與核電工程公司簽訂的承包合同金額為2573 萬元，包括“第八大道熱網(wǎng)工程”等16 項工程項目，核電工程公司與某公司簽訂的分包合同金額達2506 萬元，工程項目基本一致，簽訂分包合同事項未向業(yè)主備案，涉嫌違規(guī)分包。二是核電工程公司以包代管。經(jīng)調(diào)查，核電工程公司項目經(jīng)理、執(zhí)行項目經(jīng)理未到現(xiàn)場履職，不掌握工程進度，未能提供組織協(xié)調(diào)本項目工作的相關(guān)記錄。

2. 擅自開工、躲避監(jiān)管。一是施工單位9 月29 日復(fù)工未向業(yè)主履行開工申請，開挖溝槽工作未向業(yè)主申請辦理工作票手續(xù)。二是開挖超過5 米的深基坑，未按照國家住建部《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》開展專家評估論證，未通知監(jiān)理單位進行旁站監(jiān)護。

3. 違章作業(yè)、僥幸搶工。一是施工單位為避免住戶阻工，連夜搶挖溝槽，未對鉤機司機和施工人員進行安全技術(shù)交底，施工人員不了解上次工程進度、開挖寬度等土建專業(yè)數(shù)據(jù)。二是開挖溝槽工作未按照施工技術(shù)方案執(zhí)行，未將8 月30 日回填的松軟土質(zhì)全部挖出，基坑實際放坡系數(shù)僅為0.3（應(yīng)為0.75），基坑挖出的棄土違規(guī)堆放在基坑南側(cè)，距離基坑邊緣僅0.4 米（應(yīng)大于1 米），堆積高度達4.6 米（應(yīng)不大于1.5 米），各項數(shù)據(jù)均超過土建施工規(guī)范要求。

三、暴露問題

（一）熱網(wǎng)項目工程管理體制機制不健全。熱力公司原為獨立法人子公司，2017 年8 月因落實體制改革要求改為分公司，業(yè)務(wù)范圍、組織結(jié)構(gòu)、崗位設(shè)置并未進行相應(yīng)調(diào)整，基本延續(xù)原管理模式，承擔(dān)市場營銷、安全生產(chǎn)、基建技改等職能，人員職責(zé)中仍包含物資采購、基建管理、續(xù)建工程等工作，各級人員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制仍按照獨立生產(chǎn)經(jīng)營單位職責(zé)照搬、照抄。在本次事故工程項目中，熱力公司未建立項目管理組織機構(gòu)，未建立定期會議、隱患排查整改等工作機制，未對施工現(xiàn)場制定必要的管理流程。人員配置不滿足工程管理需要，僅安排一名工程主管辦理工作票進行現(xiàn)場管控，不能及時有效掌握現(xiàn)場施工安全狀況，對本公司及黑龍江某公司發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患未能跟蹤施工單位落實整改。

（二）熱力公司未有效落實安全主體責(zé)任。熱力公司部門及人員責(zé)任制中明確有基建工程管理責(zé)任，相關(guān)人員在復(fù)工審批單、施工方案報審表中履行審查簽字、開工許可程序，但相關(guān)部門及人員未對該工程項目進行合規(guī)性檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)核電工程公司違規(guī)分包事實，未認真查驗施工單位現(xiàn)場負責(zé)人工作資質(zhì)，各級安全生產(chǎn)管理人員無現(xiàn)場檢查記錄。本工程施工人員無體檢證明、未繳納工傷或意外傷害保險，熱力公司對上述問題僅開具一張《整改通知單》，施工單位違規(guī)用工情況未得到有效糾正。熱力公司未將外委人員等同正式員工進行管理，未開展日常安全教育，入廠安全教育培訓(xùn)流于形式，班組級安全教育由外委單位自行組織，三級安全培訓(xùn)試卷閱卷評分不認真。

（三）施工安全技術(shù)措施未得到有效落實。經(jīng)事故現(xiàn)場勘查，7 月21日熱網(wǎng)溝槽開挖的放坡系數(shù)為0.46，9 月29 日熱網(wǎng)溝槽開挖的放坡系數(shù)為0.3，間隔2 個月的兩次土建作業(yè)均不符合《施工方案》的要求?！妒┕し桨浮匪小罢景鄷?、“安全例會”、“每周安全檢查”、“深基坑土方施工措施”、“事故風(fēng)險監(jiān)測”等安全工作要求，在施工現(xiàn)場均未得到落實。7 月22 日黑龍江某公司對第八大道熱網(wǎng)施工現(xiàn)場進行安全檢查，發(fā)出的《整改通知單》第六條內(nèi)容為“土方堆放的位置與基坑邊緣的距離過近，且無相應(yīng)的防坍塌措施”，7 月26 日熱力公司通過《整改反饋單》回復(fù)為“土方堆放的位置與基坑邊緣的距離已加大，已采取相應(yīng)的防坍塌措施”，但實際該項隱患始終未能完全整改。

（四）黑龍江某公司安全監(jiān)管存在死角。黑龍江某公司未將熱力公司與其他二級單位一樣實施監(jiān)督管理，未履行熱網(wǎng)增容工程合同及外委單位、監(jiān)理單位及人員信息的審查備案手續(xù)，未對施工人員開展廠級安全教育。黑龍江某公司制定的《外委隊伍安全管理工作“十必須”分解表》未涵蓋熱力公司相關(guān)部門及人員。目前仍未建成人臉識別系統(tǒng)，制訂的《重要作業(yè)面監(jiān)督檢查卡》僅包含“發(fā)電機、汽輪機本體檢修工作”等4 項高風(fēng)險作業(yè)，未涵蓋熱力公司相關(guān)工程項目。

（五）監(jiān)理單位未嚴格履職盡責(zé)。監(jiān)理單位沒有嚴格按照《監(jiān)理合同》開展工作，未建立有效的工作機制，聯(lián)系協(xié)調(diào)工作主要通過電話溝通，總監(jiān)、專監(jiān)均不能及時掌握本項目工程進度，未能根據(jù)實際工程進度修訂監(jiān)理計劃，未能對深基坑開挖進行節(jié)點控制和旁站監(jiān)理。監(jiān)理單位不掌握施工單位信息，未認真核對承包單位、分包單位及人員資質(zhì)，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)分包情況。

四、責(zé)任認定及處理

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起由于承包單位違規(guī)分包，施工單位擅自施工、違章作業(yè)，導(dǎo)致2 人死亡的非責(zé)任A 類一般事故。

根據(jù)《集團生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》、《集團職工違規(guī)違紀處理辦法》及施工合同相關(guān)規(guī)定，對事故單位及相關(guān)責(zé)任人提出如下處理意見。

（一）事故責(zé)任單位

1. 河南省某建設(shè)有限公司?，F(xiàn)場安全管理不到位，未按照施工方案組織施工，擅自開工，躲避監(jiān)管，違章作業(yè)，僥幸搶工，對本次事故負直接責(zé)任。責(zé)成核電工程有限公司對其清退出場，集團公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實施細則（試行）》進行處置，由集團公司物資與采購監(jiān)管部履行處置程序。

2. 核電工程有限公司。違反工程合同及安全協(xié)議，違規(guī)分包、以包代管，未實際履行施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理責(zé)任，其違規(guī)分包單位擅自開工、違章作業(yè)，對本次事故負全部責(zé)任。責(zé)成黑龍江某公司根據(jù)合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進行追責(zé)處罰，集團公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實施細則（試行）》進行處置，由集團公司物資與采購監(jiān)管部履行處置程序。

3. 某工程管理咨詢有限公司。未認真核對承包單位、分包單位及人員資質(zhì)，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)分包情況，監(jiān)理工作履職不到位，負管理責(zé)任。責(zé)成黑龍江某公司根據(jù)合同相關(guān)條款進行追責(zé)處罰。

（二）相關(guān)責(zé)任人

該起事故暴露出黑龍江某公司“三管三必須”責(zé)任不落實，安全管理存在盲區(qū)死角，熱力公司熱網(wǎng)項目工程管理機制不健全，人員配置不滿足工程管理實際要求，為事故發(fā)生埋下隱患。經(jīng)事故調(diào)查與責(zé)任認定，建議對本次事故相關(guān)責(zé)任人進行追責(zé)處理（詳見事故調(diào)查報告）。根據(jù)干部管理權(quán)限，由東北公司、黑龍江某公司分別對相關(guān)責(zé)任人員履行問責(zé)處罰程序。

五、工作要求

（一）堵塞安全生產(chǎn)管理漏洞。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要認真學(xué)習(xí)本次事故通報，查找生產(chǎn)經(jīng)營各業(yè)務(wù)領(lǐng)域中是否存在體制機制脫離實際，管理界限不清、安全職責(zé)不清、工作標(biāo)準不清等問題，重點排查非生產(chǎn)類、生產(chǎn)區(qū)域以外、廠房圍墻以外的外委項目安全管理是否符合集團公司安全管理制度要求，項目風(fēng)險是否可控在控。

（二）落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任。各有關(guān)子分公司、基層企業(yè)要嚴格執(zhí)行“三管三必須”，重點厘清本單位運行維護、熱力生產(chǎn)經(jīng)營、小型基建、港口碼頭、燃煤倒運、固廢銷運、危險化學(xué)品運輸及儲存等生產(chǎn)經(jīng)營各業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全管理責(zé)任，明確各分管負責(zé)人職責(zé)，制定可執(zhí)行、有針對性的安全生產(chǎn)責(zé)任清單，對照責(zé)任清單執(zhí)行“失職追責(zé)、盡職免責(zé)”。

（三）有效管控外委人員。集團公司各基層企業(yè)必須在年內(nèi)建成人臉識別系統(tǒng)，有效管控外委人員入廠、變更、離廠情況。

在生產(chǎn)區(qū)域以外工作或暫不具備人臉識別管控手段的，須在安全教育培訓(xùn)合格后，為外委人員發(fā)放上崗證。作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)隨時掌握外委人員入場數(shù)量、崗位、工種等信息，相關(guān)管理人員應(yīng)將核對外委人員信息作為現(xiàn)場管控的主要工作內(nèi)容之一，杜絕未經(jīng)培訓(xùn)、超齡、未經(jīng)體檢、無保險的臨時人員加入工作。

（四）杜絕非法轉(zhuǎn)包、違規(guī)分包。各基層企業(yè)要嚴格編制招標(biāo)文件，明確提出工程項目安全管理標(biāo)準要求，合同中必須明確分包管理要求，嚴禁將主體工程轉(zhuǎn)包。項目管理單位在外委工程開工前后要重點核查承包單位、分包單位資質(zhì)、項目管理人員等是否符合合同約定，對掛靠資質(zhì)、實際到廠人員與投標(biāo)文件不一致等情況要早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）全面開展工程現(xiàn)場安全風(fēng)險評估。當(dāng)前正處基建工程施工高峰，工期、人員、設(shè)備等壓力增大，各有關(guān)子分公司針對目前在建項目實際，立即組織開展一次安全風(fēng)險評估。重點是現(xiàn)場作業(yè)、項目管理、監(jiān)理人員素質(zhì)能力是否符合工程要求，作業(yè)文件是否全面、準確并得到嚴格執(zhí)行，現(xiàn)場安全管理責(zé)任是否壓實，安全監(jiān)管是否覆蓋到位，現(xiàn)場應(yīng)急處置是否結(jié)合實際、應(yīng)知應(yīng)會。根據(jù)評估結(jié)果，落實整改，加強組織協(xié)調(diào)，合理組織施工，堅決守住安全生產(chǎn)紅線。