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液氯槽車充裝液氯過程中泄漏!安徽蕪湖鳩江區(qū)蕪湖融匯化工有限公司“2020.8.29”一般事故調(diào)查報(bào)告

2020年8月29日17時(shí)28分許,位于蕪湖市鳩江區(qū)境內(nèi)的蕪湖融匯化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱“融匯化工”)液氯工段在對(duì)液氯槽車充裝液氯過程中,發(fā)生氯氣泄漏,造成相鄰企業(yè)19人受傷住院、直接經(jīng)濟(jì)損失48萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,應(yīng)急管理部、安徽省委、省政府、蕪湖市委、市政府高度重視,應(yīng)急管理部黨組書記黃明、省委書記李錦斌、省長(zhǎng)李國(guó)英、常務(wù)副省長(zhǎng)鄧向陽(yáng)、市委書記潘朝暉、市長(zhǎng)單向前和常務(wù)副市長(zhǎng)寧波等領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示,要求全力救治受傷者,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管控,徹底進(jìn)行安全處置,舉一反三,切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指揮搶險(xiǎn)和傷員救治工作。省應(yīng)急管理廳接報(bào)后,立即派員到現(xiàn)場(chǎng)核查事故情況,要求不惜一切代價(jià)救治傷員。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第232號(hào))等法律法規(guī)規(guī)定,市政府于9月3日批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位,市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)信局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局和鳩江區(qū)人民政府等成員單位組成的鳩江區(qū)“2020.8.29”液氯泄漏事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作,并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。同時(shí),調(diào)查組聘請(qǐng)化工行業(yè)技術(shù)專家組成技術(shù)專家組參與事故調(diào)查工作,并委托合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司對(duì)造成氯氣泄漏充裝萬(wàn)向節(jié)(鶴管)進(jìn)行了失效分析。事故調(diào)查組結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行了分工,下設(shè)技術(shù)組、應(yīng)急評(píng)估組、管理組和綜合保障組四個(gè)組開展工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過實(shí)地勘查、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、查閱資料、專家論證、詢問證人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、應(yīng)急處置、原因、人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn),提出了加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的措施建議。

一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

(一)事故企業(yè)基本情況

蕪湖融匯化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱“融匯化工”)是香港融匯集團(tuán)屬下成員企業(yè)之一,于2003年11月由蕪湖山江化學(xué)有限公司重組改制后成立的一家氯堿化工企業(yè)。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資)。企業(yè)注冊(cè)資本3.5億元人民幣,總資產(chǎn)14億人民幣。公司地處安徽省蕪湖市長(zhǎng)江北路243號(hào),占地面積46.7萬(wàn)平方米。

融匯化工持有蕪湖市市場(chǎng)監(jiān)督管理局2020年6月28日頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913402007568049309(1-1),營(yíng)業(yè)期限自2003年11月25日至2032年02月26日。公司法定代表人黃**;經(jīng)營(yíng)范圍:17萬(wàn)噸/年燒堿(離子膜法),9萬(wàn)噸/年液氯(氟機(jī)冷卻液下泵罐裝法),7萬(wàn)噸/年鹽酸(合成法),32000噸/年次氯酸鈉,4000噸/年氯甲基甲醚(甲醛法),7萬(wàn)噸/年氯乙烯(電石法),4萬(wàn)噸/年三氯乙烯,4萬(wàn)噸/年四氯乙烷,1200噸/年四氯乙烯,1.092萬(wàn)噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統(tǒng)(安全生產(chǎn)許可證有效期至2023年7月25日);氯化聚乙烯、聚氯乙烯生產(chǎn)和銷售;食品添加劑的生產(chǎn)和銷售;化工設(shè)備制造、安裝、五金機(jī)械加工;化工技術(shù)研究、咨詢,消毒劑生產(chǎn)和銷售(?;烦猓?。

融匯化工持有安徽省應(yīng)急管理廳2020年6月19日頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》((皖)WH安許證字〔2020〕05號(hào),有效期至2023年7月25日),許可范圍為17萬(wàn)噸/年燒堿、9萬(wàn)噸/年液氯、7萬(wàn)/年噸鹽酸(合成法)、32000噸/年次氯酸鈉、4000噸/年氯甲基甲醚、7萬(wàn)噸/年氯乙烯、4萬(wàn)噸/年三氯乙烯、4萬(wàn)噸/年四氯乙烷、1200噸/年四氯乙烯、1.092萬(wàn)噸/年鹽酸等生產(chǎn)工藝系統(tǒng)。

融匯化工持有安徽省市場(chǎng)監(jiān)督管理局2020年1月7日頒發(fā)的《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》(編號(hào):(皖)XK13-008-00012,有效期至2022年1月22日),許可產(chǎn)品:危險(xiǎn)化學(xué)品氯堿,危險(xiǎn)化學(xué)品有機(jī)產(chǎn)品。

融匯化工持有蕪湖市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)2019年1月30日頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)三級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化證書》(皖A(yù)QB3402WHⅢ201900005,有效期至2022年1月)。

(二)事故企業(yè)安全管理情況

融匯化工現(xiàn)有員工721人,其中專業(yè)技術(shù)人員230余人,中高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員70余人。組織架構(gòu)為董事長(zhǎng)下設(shè)總經(jīng)理,總經(jīng)理下設(shè)總經(jīng)理助理、安全總監(jiān)、安全環(huán)保部、第一事業(yè)部、第二事業(yè)部、第三事業(yè)部、CPE事業(yè)部、物流公司、生產(chǎn)保障中心、質(zhì)檢中心、應(yīng)急救援中心、客戶服務(wù)中心、銷售中心、總經(jīng)辦、技術(shù)研發(fā)中心、財(cái)務(wù)資本管理中心、采購(gòu)部、人力資源部、計(jì)劃運(yùn)營(yíng)部、信息中心等職能部門(組織架構(gòu)網(wǎng)絡(luò)見圖1)。董事長(zhǎng)兼法人代表為黃丹青、總經(jīng)理為張兵,對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,設(shè)置安全總監(jiān)分管安全生產(chǎn)工作。公司設(shè)置了安全環(huán)保部作為公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員15名,各職能部門分別設(shè)置兼職安全管理人員1名。





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圖1:蕪湖融匯化工有限公司組織架構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖

(三)事故項(xiàng)目建設(shè)情況

1.項(xiàng)目建設(shè)情況

事故發(fā)生在第一事業(yè)部10萬(wàn)噸/年離子膜燒堿液氯充裝區(qū)域,該裝置建設(shè)備案名稱為10萬(wàn)噸/年離子膜燒堿改擴(kuò)建工程。設(shè)計(jì)單位:中國(guó)成達(dá)工程有限公司;施工單位:中國(guó)化學(xué)工程第十六建設(shè)有限公司;監(jiān)理單位:浙江南方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司;2009年開始建設(shè),2011年竣工驗(yàn)收,相關(guān)手續(xù)齊全。

事故裝置區(qū)域與受傷人員所在企業(yè)地理位置關(guān)系(見圖2)。

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圖2:事故裝置區(qū)域與受傷人員所在企業(yè)地理位置示意圖

2.生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介

來自上游裝置的原料氯氣經(jīng)氯氣緩沖罐進(jìn)入氯氣液化器,與自螺桿冷凝機(jī)組來的氟利昂換熱后,約在-2.1℃下,大部分氯氣被液化。出氯氣液化器的液氯與不凝氣(少量未被液化的氯氣與其它雜質(zhì)氣體)進(jìn)入液氯分離器,在液氯分離器中進(jìn)行氣液分離,分離后的液氯流入液氯儲(chǔ)槽,不凝氣和沒有液化的氯氣進(jìn)入尾氣分配臺(tái)后送往鹽酸工序(工藝流程框圖見圖3)。

液氯儲(chǔ)槽內(nèi)的液氯通過液氯泵加壓送至充裝臺(tái),按規(guī)定的充裝量灌入檢驗(yàn)合格的液氯鋼瓶、液氯槽車內(nèi)。

該生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)布置有毒氣體報(bào)警儀、環(huán)形管道及事故氯氣抽風(fēng)機(jī),發(fā)生氯氣泄漏事故時(shí),通過有毒氣體報(bào)警儀連鎖事故氯氣抽風(fēng)機(jī)抽走事故場(chǎng)所泄漏的氯氣,送往廢氣處理工段的吸收塔用堿液吸收處理。

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3.液氯工段平面布置情況(見圖4)

液氯工段由北向南分別布置氯氣液化、液氯存儲(chǔ)、液氯充裝等功能區(qū),建有液化廠房、儲(chǔ)槽庫(kù)房、充裝廠房等建構(gòu)筑物。

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4.液氯工段設(shè)備設(shè)施情況

液氯工段共有壓力容器19臺(tái),壓力管道4根(長(zhǎng)度為1171米),壓力容器及管道已經(jīng)蕪湖市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)檢測(cè),裝置區(qū)內(nèi)壓力容器、壓力管道均在檢驗(yàn)周期內(nèi)。

(四)事故設(shè)備情況

1.設(shè)備基本情況

發(fā)生氯氣泄漏的泄漏部位為液氯充裝萬(wàn)向節(jié)液相管道連接處(見圖5),該萬(wàn)向節(jié)為山東恒豐機(jī)械有限公司生產(chǎn),型號(hào)規(guī)格為AL1512 ,管徑為DN50/50,材質(zhì)為16Mn,配套2個(gè)流體裝卸用緊急脫離裝置(拉斷閥),型號(hào)規(guī)格為HF-ERC-50,管徑為DN50,材質(zhì)為16Mn,生產(chǎn)日期為2019年5月13日。該萬(wàn)向節(jié)有山東恒豐機(jī)械有限公司產(chǎn)品合格證和檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果:符合HG/T21608-2012及Q320706JI01-2008標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收,經(jīng)檢驗(yàn)合格準(zhǔn)予出廠。

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2019年5月30日,該設(shè)備到貨,由事業(yè)部工作人員楊*、李**,生產(chǎn)保障部工作人員翟**和倉(cāng)庫(kù)保管員張*對(duì)設(shè)備外觀、資料完整性、設(shè)備出廠合格證、試壓報(bào)告等事項(xiàng)進(jìn)行檢查,經(jīng)檢查符合要求。

2019年6月18日,由事業(yè)部機(jī)修工田**、汪**和工段人員楊**、朱**對(duì)萬(wàn)向節(jié)進(jìn)行安裝、調(diào)試,由液氯工段楊**和事業(yè)部工藝工程師李**進(jìn)行試壓并試運(yùn)行,試運(yùn)行滿足要求。

2.設(shè)備隱患處置過程

2019年7月1日、9月26日、10月14日,2020年1月8日、5月12日、7月16日、8月7日液氯工段充裝人員分別發(fā)現(xiàn)充裝萬(wàn)向節(jié)不同部位墊片泄漏、焊縫處發(fā)生泄漏、轉(zhuǎn)向不靈活等問題后,充裝人員通知第一事業(yè)部機(jī)修工段工作人員對(duì)泄漏墊片進(jìn)行更換。更換完成后,充裝人員在更換墊片處使用氨水試漏,試漏結(jié)果顯示無(wú)泄漏后繼續(xù)使用。

2020年6月,液氯工段在使用萬(wàn)向節(jié)過程中,因萬(wàn)向節(jié)轉(zhuǎn)向不靈活且墊片泄漏較頻繁。第一事業(yè)部設(shè)備主管楊*在6月份的《月度材料計(jì)劃》中向公司上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃。經(jīng)第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*、公司總經(jīng)理張*審批后,安排采購(gòu)部采購(gòu)一套萬(wàn)向節(jié)準(zhǔn)備更新。

2020年8月26日,新萬(wàn)向節(jié)(鶴管)到貨。在驗(yàn)收時(shí),事業(yè)部楊波發(fā)現(xiàn)新萬(wàn)向節(jié)(鶴管)技術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)壓力為1.6MPa,因未達(dá)到要求的2.5MPa,致使新萬(wàn)向節(jié)(鶴管)沒有安裝使用。

(五)受事故影響單位概況

1.蕪湖桑青生物科技有限公司概況

蕪湖桑青生物科技有限公司位于融匯化工液氯工段東南方,由啟迪環(huán)境科技發(fā)展股份有限公司出資建設(shè),負(fù)責(zé)蕪湖市餐廚廢棄物資源化利用與無(wú)害化處理項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)。公司位于蕪湖市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)大件路2號(hào),總投資約1.4億元,占地面積約41.6畝,日處理餐廚廢棄物200噸。經(jīng)營(yíng)范圍為:餐廚廢棄物資源化利用和無(wú)害化處理及相關(guān)技術(shù)研究;餐廚廢棄物收集與運(yùn)輸;食品、菜蔬廢棄物無(wú)害化處置;糞便發(fā)酵處理;廢棄油脂的處理及相關(guān)產(chǎn)品的銷售;有機(jī)肥的生產(chǎn)與銷售;市政基礎(chǔ)工程的施工、維護(hù)。公司現(xiàn)有員工55人。

2.蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司概況

蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司位于融匯化工液氯工段東南方,由杭州錦江集團(tuán)應(yīng)用浙江大學(xué)熱能工程研究所技術(shù)投資興建的以垃圾焚燒發(fā)電、供熱為一體的新型環(huán)保型企業(yè)。公司現(xiàn)有員工90人,各類專業(yè)技術(shù)人員30余人。具有2050噸/天生活垃圾(含市政污泥)的焚燒處理能力,發(fā)電裝機(jī)36MW。

(六)檢驗(yàn)檢測(cè)情況

事故調(diào)查組委托合肥通用機(jī)械研究院特種設(shè)備檢驗(yàn)站有限公司對(duì)造成氯氣泄漏充裝萬(wàn)向節(jié)(鶴管)進(jìn)行了失效分析。失效分析報(bào)告顯示:蕪湖融匯化工有限公司液氯充裝萬(wàn)向節(jié)(鶴管)斷裂是液氯+水腐蝕造成壁厚嚴(yán)重減薄引起的。

(七)天氣情況

根據(jù)蕪湖市國(guó)家氣象站(58334)觀測(cè)數(shù)據(jù)顯示,鳩江區(qū)及附近2020年8月29日17時(shí)風(fēng)速為0.4m/s,風(fēng)力1級(jí),風(fēng)向偏西風(fēng),整點(diǎn)相對(duì)濕度56%,整點(diǎn)溫度31℃;2020年8月29日18時(shí)風(fēng)速為2.1m/s,風(fēng)力2級(jí),風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng),整點(diǎn)相對(duì)濕度66%,整點(diǎn)溫度30℃;無(wú)降水。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年8月29日14時(shí)駕駛員張**、押運(yùn)員張**從寧國(guó)久天化工駕駛徐州市天元恒盛工貿(mào)有限公司?;愤\(yùn)輸車輛蘇C57539(黃色)重型半掛牽引車牽引蘇C597L掛(黃色)重型集裝箱半掛車(兩車道路運(yùn)輸證有效期至2021年4月)空車出發(fā)前往蕪湖融匯化工有限公司進(jìn)行液氯裝運(yùn)。

16時(shí)32分,液氯槽罐車到液氯工段槽罐車充裝操作平臺(tái)處,駕駛員張**將車停穩(wěn)后下車,去充裝現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)辦公桌前與當(dāng)班操作人員進(jìn)行充裝前工作交流。

16時(shí)45分,駕駛員張**完成充裝平臺(tái)萬(wàn)向節(jié)與槽罐車進(jìn)口法蘭的連接。

16時(shí)46分當(dāng)班操作工胡**填寫了《第一事業(yè)部液氯工段危險(xiǎn)化學(xué)品車輛安全檢查表》,當(dāng)班班長(zhǎng)何**進(jìn)行了確認(rèn)簽字。胡**完成發(fā)貨前安全檢查后填寫了《第一事業(yè)部液氯工段槽車充裝記錄表》,當(dāng)班班長(zhǎng)何**復(fù)核并簽字。

16時(shí)48分,當(dāng)班主操趙**接到指令開始充裝。

17時(shí)28分13秒,液氯充裝萬(wàn)向節(jié)破裂發(fā)生氯氣泄漏,大量液氯從充裝萬(wàn)向節(jié)斷裂處(見圖6)向外泄漏,并向充裝區(qū)南面(蕪湖桑青生物科技有限公司及蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司)擴(kuò)散?,F(xiàn)場(chǎng)操作班長(zhǎng)何**、操作工胡**以及駕駛員張**和押運(yùn)員見狀立即向上風(fēng)口處跑開。   

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(二)應(yīng)急處置情況

1.融匯化工應(yīng)急處置經(jīng)過

17時(shí)28分13秒泄漏發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警,何**首先進(jìn)入液氯充裝現(xiàn)場(chǎng)操作室并立即指揮主操趙**關(guān)閉液氯充裝遠(yuǎn)程控制閥門同時(shí)進(jìn)行管道抽空作業(yè),并要求在場(chǎng)的其他作業(yè)人員迅速撤離。

17時(shí)28分45秒,液氯充裝遠(yuǎn)程控制閥關(guān)閉成功。何**和張**在胡**的協(xié)助下穿戴正壓式空氣呼吸器。

17時(shí)29分,第一事業(yè)部設(shè)備主管楊*將事故情況匯報(bào)給第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*(主持工作)。

17時(shí)33分,公司安全員李*接到桑青科技電話反饋其公司圍墻交界處有黃煙飄過去,隨即將情況電話反饋至公司調(diào)度室,同時(shí)將情況電話通知第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*,公司隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

17時(shí)35分,駕駛員張**穿戴正壓式空氣呼吸器,從駕駛室關(guān)閉了槽罐車載油壓內(nèi)置式控制閥,然后走上充裝臺(tái),手動(dòng)關(guān)閉了槽車進(jìn)料閥門。

17時(shí)37分,公司調(diào)度室調(diào)度班長(zhǎng)何**通知市危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地液氯工段發(fā)生泄漏,危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地值班人員江**接到電話后立即按照蕪湖融匯化工有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案要求,基地救援人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

17時(shí)38分,何**穿戴好空氣呼吸器來到充裝臺(tái)下部手動(dòng)關(guān)閉了進(jìn)料管道上的截止閥。

17時(shí)39分,市危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援基地應(yīng)急隊(duì)員到達(dá)液氯區(qū)域后,鋪設(shè)兩路消防水管向泄漏區(qū)域噴射霧狀水。

17時(shí)40,第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*向公司安全總監(jiān)郭**匯報(bào)氯氣泄漏情況。同時(shí),何**向110指揮中心報(bào)警。

17時(shí)42,公司安全總監(jiān)郭**向公司總經(jīng)理張兵電話匯報(bào)事故初步情況。

17時(shí)42分22秒,泄漏完全停止。

   2.蕪湖桑青生物科技有限公司應(yīng)急處置經(jīng)過 

2020年8月29日17時(shí)30分左右公司員工孫**發(fā)現(xiàn)融匯化工有煙霧,立即在微信群中語(yǔ)音“融匯冒煙,可能出事”。正在廠內(nèi)值班的安健環(huán)經(jīng)理張**立即來到辦公室門口查看,聞到消毒水的味道,引起咳嗽。張**立即通知在廠內(nèi)的人員撤離。  

17時(shí)33分,張**打電話詢問融匯化工安全員李*是否發(fā)生事故。

17時(shí)34分,張**撥打119和110報(bào)警。

17時(shí)45分,消防救援車輛到達(dá)。

18時(shí)左右,轄區(qū)派出所到達(dá)公司,配合企業(yè)將中毒人員緊急送往蕪湖市第六人民醫(yī)院,因六院沒有能力救治,又緊急轉(zhuǎn)往弋磯山醫(yī)院,經(jīng)過醫(yī)院急診科診斷,12人留院治療。

3.蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司應(yīng)急處置經(jīng)過

2020年8月29日17時(shí)38分公司總經(jīng)理靳**電話通知值班副總經(jīng)理吳**,融匯化工可能有毒氣體泄漏,立即組織人員撤離。

17時(shí)45分左右,公司將中毒人員送往弋磯山醫(yī)院和蕪湖市第二人民醫(yī)院進(jìn)行救治,經(jīng)診斷,6人留院治療。吊車司機(jī)王*自己感覺良好就開車回家,到家后感覺胸悶便立即前往附近的社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院沒有治療此類病患的經(jīng)驗(yàn),建議轉(zhuǎn)弋磯山醫(yī)院。王軍到達(dá)弋磯山醫(yī)院后出現(xiàn)呼吸困難癥狀,經(jīng)高壓氧和輸液治療,狀況得到緩解。

4.蕪湖市、鳩江區(qū)政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

17時(shí)40分,110指揮中心接融匯化工何**報(bào)警后,立即調(diào)派轄區(qū)內(nèi)灣里派出所民警出警趕到現(xiàn)場(chǎng),維持秩序,配合120醫(yī)護(hù)人員將受傷人員送往弋磯山、二院救治,同時(shí)派駐警力駐點(diǎn)醫(yī)院,配合相關(guān)單位開展搶救保障和受傷人員身份核實(shí)工作。

17時(shí)47分,消防救援大隊(duì)趕到融匯化工。

17時(shí)59分,市應(yīng)急管理局接報(bào)后,立即上報(bào)市委、市政府,省應(yīng)急管理廳,市政府立即啟動(dòng)生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案。市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo),市應(yīng)急、消防、生態(tài)環(huán)境等部門,鳩江區(qū)政府立即趕赴醫(yī)院及現(xiàn)場(chǎng),全力以赴開展傷員救治、現(xiàn)場(chǎng)管控等工作。省應(yīng)急管理廳接報(bào)后,?;幵S**處長(zhǎng)連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置。

19時(shí)32分至20時(shí)40分,市生態(tài)環(huán)境局環(huán)境監(jiān)測(cè)中心站在事故點(diǎn)及周邊布設(shè)6個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)位,監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示空氣中氯濃度小于0.1ppm,環(huán)境指標(biāo)正常,未造成環(huán)境影響,同時(shí)環(huán)境監(jiān)測(cè)部門及第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)安徽綠蔭環(huán)境檢測(cè)科技有限公司連續(xù)7日持續(xù)對(duì)事故泄漏點(diǎn)和周邊環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè),事故對(duì)周邊環(huán)境未造成影響。

事故單位和地方政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,成立應(yīng)急救援指揮部,組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門和救援力量投入到應(yīng)急救援,盡最大可能挽救生命,搶救傷員,事故信息接收流轉(zhuǎn)上報(bào)迅速,現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置有效,事故得到有效控制。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故造成人員受傷情況

事故造成19人住院治療,包括蕪湖桑青生物科技有限公司的彭**、陳**、祝**等12名職工和蕪湖綠洲環(huán)保能源有限公司王*、孟**、劉**等7名職工。其中18人已治愈出院,1人狀況良好,正在進(jìn)行康復(fù)治療。

(二)經(jīng)濟(jì)損失情況

事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣48萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

融匯化工在萬(wàn)向節(jié)(鶴管)存在局部嚴(yán)重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè),由于充裝液氯壓力超過萬(wàn)向節(jié)減薄部位的承載能力,導(dǎo)致減薄部位發(fā)生塑性斷裂,造成液氯瞬間泄漏,引起人員中毒。

(二)間接原因

1.融匯化工未深刻汲取以往事故教訓(xùn),未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(1)未深刻汲取“2019.7.19”河南義馬空分事故教訓(xùn),事故防范和整改措施落實(shí)不到位。2019年7月19日河南省三門峽義馬氣化廠發(fā)生重大爆炸事故反映出設(shè)備帶病工作,導(dǎo)致事故發(fā)生。應(yīng)急管理部在“7.19”事故通報(bào)中要求企業(yè)嚴(yán)禁設(shè)備帶病運(yùn)行。融匯化工工作人員多次發(fā)現(xiàn)涉事萬(wàn)向節(jié)存在的墊片泄漏等問題,沒有從根本上查找問題原因,徹底消除設(shè)備存在的安全隱患,而是繼續(xù)讓設(shè)備“帶病”運(yùn)行。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題,暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄,整改落實(shí)不徹底,制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。

(2)未按規(guī)定履行隱患排查責(zé)任,安全管理制度落實(shí)不到位。在設(shè)備的日常檢查管理工作中,融匯化工第一事業(yè)部液氯工段工作人員發(fā)現(xiàn)涉事萬(wàn)向節(jié)存在的墊片泄漏等問題后,未按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》(原國(guó)家安監(jiān)總局第16號(hào)令)第十五條、第十六條要求,采取防范措施和隱患整改,沒有將液氯管道等可能產(chǎn)生嚴(yán)重腐蝕的管道設(shè)備壁厚檢測(cè)評(píng)估納入日常管理中,未及時(shí)向公司安全管理機(jī)構(gòu)上報(bào)事故隱患。

(3)應(yīng)急預(yù)案體系不完善,應(yīng)急演練不到位。應(yīng)急預(yù)案中沒有與周邊企業(yè)單位簽訂安全生產(chǎn)事故疏散協(xié)議,沒有與周邊相鄰企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)救援機(jī)制;在液氯泄漏應(yīng)急演練中,沒有與周邊企業(yè)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)救援演練,應(yīng)急演練總結(jié)中未能發(fā)現(xiàn)事故風(fēng)險(xiǎn)可能影響周邊其他單位、人員,未將有關(guān)事故風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、影響范圍和應(yīng)急防范措施告知周邊的其他單位和人員。

(4)采購(gòu)部采購(gòu)管理不到位。采購(gòu)部在采購(gòu)萬(wàn)向節(jié)設(shè)備時(shí),未嚴(yán)格落實(shí)采購(gòu)管理制度,未嚴(yán)格按照采購(gòu)計(jì)劃上報(bào)的壓力技術(shù)參數(shù)實(shí)行采購(gòu),在采購(gòu)圖紙的確認(rèn)環(huán)節(jié),采購(gòu)部使用微信圖片確認(rèn)的方式確認(rèn)技術(shù)參數(shù),導(dǎo)致第一事業(yè)部在采購(gòu)的萬(wàn)向節(jié)圖紙確認(rèn)時(shí),未能發(fā)現(xiàn)采購(gòu)需求的設(shè)備壓力等級(jí)2.5MPa已改為1.6MPa,致使采購(gòu)到的設(shè)備不滿足使用要求。企業(yè)關(guān)鍵設(shè)備的備品備件管理不到位,易損件沒有庫(kù)存?zhèn)浼?,臨時(shí)采購(gòu)周期長(zhǎng),6月初上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃,8月26日設(shè)備才到貨,是設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間“帶病”運(yùn)行原因之一。

2.鳩江區(qū)應(yīng)急管理局。按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃對(duì)融匯化工開展了執(zhí)法檢查,超額完成年度安全監(jiān)察執(zhí)法工作計(jì)劃,但對(duì)融匯化工存在的隱患排查治理工作不到位問題監(jiān)管失察,未督促融匯化工汲取以往事故教訓(xùn),落實(shí)防范和整改措施。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鳩江區(qū)蕪湖融匯化工有限公司“2020.8.29”液氯泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

(一)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.黃**,蕪湖融匯化工有限公司法定代表人,履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位,未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任。其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.張*,蕪湖融匯化工有限公司總經(jīng)理,公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位,未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,對(duì)事故負(fù)有主要管理責(zé)任。其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

3.郭**,蕪湖融匯化工有限公司安全總監(jiān),負(fù)責(zé)安全環(huán)保部工作,履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位,在日常隱患排查治理過程中,未發(fā)現(xiàn)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)存在安全隱患,對(duì)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)維護(hù)不力的情況失察,對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任,其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處9900元的罰款。

4.張*,蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部副總經(jīng)理(主持工作),履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位,督促液氯充裝萬(wàn)向節(jié)維保不力,未能及時(shí)消除液氯充裝萬(wàn)向節(jié)存在的安全隱患,對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任,其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處9900元的罰款。

5.楊*,蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部設(shè)備主管,履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位,對(duì)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)維護(hù)、保養(yǎng)不力,未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)向節(jié)因腐蝕嚴(yán)重減薄的安全隱患,對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任,其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處9900元的罰款。

6.葉*,蕪湖融匯化工有限公司第一事業(yè)部安全主管,履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位,開展隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除和上報(bào)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)故障存在的安全隱患,對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任,其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議處9900元的罰款。

7.湯**,蕪湖融匯化工有限公司采購(gòu)部經(jīng)理,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備采購(gòu)管理制度,致使采購(gòu)的萬(wàn)向節(jié)壓力參數(shù)不滿足設(shè)備要求,造成新購(gòu)的萬(wàn)向節(jié)不能及時(shí)安裝,對(duì)事故負(fù)有安全管理責(zé)任,建議蕪湖融匯化工有限公司按照公司管理規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

(二)建議給予行政處罰單位

蕪湖融匯化工有限公司,履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,沒有堅(jiān)守安全第一、生命至上理念,沒有牢固樹立安全紅線意識(shí)和底線思維,重生產(chǎn)輕安全,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十三條之規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定,建議對(duì)其處以34萬(wàn)元的罰款。

(三)建議給予黨紀(jì)處分人員

李**,鳩江區(qū)應(yīng)急管理局科員,負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管工作,對(duì)融匯化工監(jiān)督檢查工作不到位,對(duì)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)帶病工作的行為失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議由鳩江區(qū)對(duì)其誡勉談話。

(四)建議給予其他處理的人員和單位

1.鄒**,鳩江區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng),分管鳩江區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管工作,在對(duì)融匯化工安全監(jiān)管工作中,未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),對(duì)融匯化工監(jiān)督檢查工作不到位,建議鳩江區(qū)政府給予其通報(bào)批評(píng)。

2.鳩江區(qū)應(yīng)急管理局,按執(zhí)法計(jì)劃對(duì)企業(yè)開展了安全監(jiān)督檢查,但在安全監(jiān)督檢查中沒有發(fā)現(xiàn)存在的安全問題,監(jiān)督檢查不力,建議鳩江區(qū)政府給予其通報(bào)批評(píng)。

????3.責(zé)成鳩江區(qū)政府向市政府作深刻書面檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

(一)企業(yè)重生產(chǎn)輕安全,沒有牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維。融匯化工第一事業(yè)部多次發(fā)現(xiàn)液氯充裝萬(wàn)向節(jié)出現(xiàn)漏點(diǎn),但未引起足夠重視,未采取有效管控措施,未及時(shí)更換液氯充裝萬(wàn)向節(jié),讓設(shè)備“帶病”運(yùn)行,直至8月29日事故發(fā)生。對(duì)萬(wàn)向節(jié)泄漏危害性認(rèn)識(shí)不足,沒有充分認(rèn)識(shí)到化工生產(chǎn)裝置帶病運(yùn)行存在的巨大安全風(fēng)險(xiǎn),沒有認(rèn)識(shí)到隱患不及時(shí)處理可能會(huì)帶來的嚴(yán)重后果。

(二)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。蕪湖融匯化工有限公司安全管理不到位,安全教育培訓(xùn)不到位,未有效落實(shí)車間級(jí)和班組級(jí)安全教育培訓(xùn);未有效檢查督促車間、班組落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程,對(duì)員工未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制的行為,沒有按照規(guī)定進(jìn)行處理。

(三)企業(yè)安全管理制度存在漏洞。企業(yè)設(shè)備管理存在漏洞,對(duì)設(shè)備日常檢查維護(hù)不規(guī)范,未能發(fā)現(xiàn)涉事萬(wàn)向節(jié)腐蝕嚴(yán)重問題;對(duì)于涉及劇毒氣體充裝的萬(wàn)向節(jié)關(guān)鍵設(shè)備沒有備件,同時(shí)企業(yè)采購(gòu)周期長(zhǎng),在發(fā)生問題時(shí)不能及時(shí)更換。

(四)企業(yè)廠區(qū)安全設(shè)施不到位。毒性氣體充裝儲(chǔ)存場(chǎng)所有泄漏的風(fēng)險(xiǎn),缺少發(fā)生泄漏時(shí)對(duì)泄漏氣體的稀釋和中和的設(shè)施,導(dǎo)致泄漏事故時(shí)未能減少對(duì)周邊環(huán)境的影響。

(五)安全監(jiān)管執(zhí)法檢查力度不夠。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)力度有待進(jìn)一步加強(qiáng),推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任工作任務(wù)仍然很重,需要通過嚴(yán)格執(zhí)法督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,杜絕“三違”行為。

七、事故防范措施和建議

為深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故,提出以下建議措施。

(一)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí),牢固樹立“安全第一、生命至上”理念,強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實(shí)增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提升全員安全防范能力。要進(jìn)一步完善安全管理制度,強(qiáng)化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、故障維修制度落實(shí),嚴(yán)禁設(shè)備帶病作業(yè);要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全防控信息系統(tǒng)建設(shè)和使用,通過在線監(jiān)測(cè)、預(yù)警等技術(shù)手段,加強(qiáng)對(duì)所屬企業(yè)主要工藝、主要設(shè)備、關(guān)鍵場(chǎng)所和重大危險(xiǎn)源實(shí)施動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)管理,要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教訓(xùn)培訓(xùn),強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),切實(shí)提高全員職工安全責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)劇毒氣體充裝裝置的安全管控。要提高對(duì)劇毒氣體充裝裝置的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析能力,加強(qiáng)充裝區(qū)域的改造和施工管理;加強(qiáng)對(duì)液氯充裝區(qū)域作業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn),提高分析判斷和應(yīng)急處置能力;進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案,強(qiáng)化和周邊企業(yè)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)和周邊企業(yè)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)演練,并對(duì)演練效果進(jìn)行評(píng)估。

(三)全面開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查整治。要深刻吸取事故教訓(xùn),結(jié)合安全生產(chǎn)三年專項(xiàng)整治行動(dòng),切實(shí)加大對(duì)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查力度,針對(duì)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié),特別是著重加強(qiáng)對(duì)涉及爆炸性、毒性、易燃性化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、裝卸裝置的開停車、檢維修、動(dòng)火、受限空間、盲板抽堵等作業(yè)的隱患排查和監(jiān)督管理,徹底消除各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。要樹立隱患即是事故的意識(shí),舉一反三,按照《蕪湖市“1+11+N”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求,突出危險(xiǎn)化學(xué)品、非煤礦山、建筑施工、道路交通、特種設(shè)備、消防安全等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域,通過購(gòu)買服務(wù)的方式聘請(qǐng)化工專家、專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)全面開展安全大檢查,對(duì)檢查出的隱患緊抓整改落實(shí)不放松。要切實(shí)加強(qiáng)隱患排查治理,強(qiáng)化隱患動(dòng)態(tài)管理,規(guī)范隱患報(bào)告制度,嚴(yán)格落實(shí)隱患閉環(huán)整改。

(四)加大安全監(jiān)管執(zhí)法力度。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要引以為戒、舉一反三,針對(duì)此次事故中所暴露出企業(yè)安全管理問題,深入開展安全生產(chǎn)大檢查大清理活動(dòng),加大執(zhí)法檢查力度,強(qiáng)化問效問責(zé),對(duì)整改措施不落實(shí)、重大風(fēng)險(xiǎn)隱患拖延不改以及檢查過程中發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為,依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,對(duì)相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)厲追責(zé)問責(zé)。