2020年1月1日14時(shí)50分左右，在廣西藤縣國(guó)星陶瓷有限責(zé)任公司更換原料倉(cāng)棚頂瓦面過(guò)程中，發(fā)生一起施工人員從棚頂墜落事故，造成一人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)立案調(diào)查，成立了由縣人民政府辦公室副主任李兵任組長(zhǎng),縣招商局、應(yīng)急局、公安局、司法局、人社局、總工會(huì)、藤州鎮(zhèn)政府等部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)人員組成的廣西藤縣國(guó)星陶瓷有限責(zé)任公司“1·1”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人和查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個(gè)人概況

1、廣西藤縣國(guó)星陶瓷有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)星公司”）成立于2016年2月，法定代表人：林榮開(kāi)，注冊(cè)地址：藤縣藤州鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)內(nèi)。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑陶瓷生產(chǎn)、銷售。企業(yè)有關(guān)證照、備案材料齊全有效。

2、晉江市新長(zhǎng)盛鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新長(zhǎng)盛公司”）成立于2004年9月，法定代表人：柯發(fā)展，注冊(cè)地址：晉江市西園街辦事處官前村。經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)制造（不含電鍍）、設(shè)計(jì)、安裝，專業(yè)承包鋼結(jié)構(gòu)工程二級(jí)；門(mén)窗安裝、機(jī)電設(shè)備安裝；銷售彩板、鋼板；貨物或技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限制或禁止進(jìn)出口的貨物或技術(shù)除外）。

3、陳洪源，男，52歲，漢族，廣西藤縣人，住址：廣西藤縣埌南鎮(zhèn)莫埌村鳳凰組45號(hào)，身份證號(hào)：452423196702161714。

（二）事故工程和施工人員情況

2019年7月27日，國(guó)星公司將廠內(nèi)原料車間的鋼結(jié)構(gòu)廠房安裝（雨棚瓦面以舊換新）工程承包給新長(zhǎng)盛公司施工，工程量共約12000平方米，造價(jià)156萬(wàn)元。

8月份，新長(zhǎng)盛公司委派林昌勝駐國(guó)星公司負(fù)責(zé)看管，新長(zhǎng)盛公司雇請(qǐng)有過(guò)多年合作關(guān)系的貴州省織金縣農(nóng)民顧懷舉及其同鄉(xiāng)對(duì)該工程開(kāi)始施工。

12月份，由于顧懷舉的部分同鄉(xiāng)已經(jīng)回家而造成人手不足，顧懷舉便通過(guò)在國(guó)星公司廠區(qū)附近開(kāi)飯店的老板介紹，找來(lái)有蓋棚經(jīng)驗(yàn)的陳洪源、陳雄威（死者弟弟）、陳海威（死者兒子）、梁雄生（死者姐夫）、蔡營(yíng)熒（蔡二）等五人于12月18日開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成陳洪源一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元（賠償金）。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于國(guó)星公司原料車間，原料車間為鋼結(jié)構(gòu)雨棚，棚頂距水泥地面約10米高，中間無(wú)任何阻擋物，棚頂瓦面有破損，瓦面垂直對(duì)下的空曠水泥地面有少許血跡。?

二、 事故經(jīng)過(guò)與應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月1日，陳洪源等人在國(guó)星公司原料車間雨棚棚頂進(jìn)行部分瓦面以舊換新作業(yè)，約14時(shí)50分許，陳洪源在拖移瓦塊過(guò)程中因腳踩瓦面破碎，突然從棚頂墜落至水泥地面造成重傷。同在棚頂作業(yè)的四名同鄉(xiāng)（親人）隨即向120報(bào)警，在救護(hù)車尚未趕到的情況下，他們便即時(shí)使用自己停放在廠區(qū)內(nèi)的小車將傷者速送縣人民醫(yī)院。

（二）應(yīng)急救援情況

約15時(shí)05分，傷者被送達(dá)縣人民醫(yī)院，醫(yī)院急診科醫(yī)生立即對(duì)傷者先后進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、接呼吸機(jī)輔助呼吸和靜脈注射腎上腺素注射液、傷口包扎止血等搶救治療，但終因特重型顱腦外傷顱底骨折、右尺橈骨開(kāi)放性骨折、呼吸衰竭而搶救無(wú)效，于當(dāng)天15時(shí)54分宣告死亡。17時(shí)許，國(guó)星公司向110報(bào)警，17時(shí)09分，縣公安局潭東派出所接110指令出警到事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況。1月2日13時(shí)，國(guó)星公司向縣工業(yè)集中區(qū)管委辦報(bào)告情況，13時(shí)29分，縣工業(yè)集中區(qū)管委辦先后向縣政府辦和縣安委辦報(bào)告情況，縣應(yīng)急管理局接報(bào)后立即派員到國(guó)星公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查、了解事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，并責(zé)令新長(zhǎng)盛公司、國(guó)星公司做好事故的善后工作。

三、 事故原因

（一）直接原因

陳洪源在雨棚棚頂進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有按規(guī)定使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，是造成此起事故的直接原因。

（二）間接原因

1、新長(zhǎng)盛公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定對(duì)陳洪源等高處作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理落實(shí)不到位，未督促高處作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品并執(zhí)行安全操作規(guī)程，是造成此起事故的一個(gè)間接原因。

2、國(guó)星公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)包給新長(zhǎng)盛公司施工，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，是造成此起事故的另一個(gè)間接原因。

四、 事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“1.1”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）責(zé)任認(rèn)定

1、陳洪源在雨棚棚頂進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有按規(guī)定使用安全帶、安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，導(dǎo)致事故的發(fā)生，在此事故中負(fù)直接責(zé)任。

2、新長(zhǎng)盛公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。雇請(qǐng)沒(méi)有登高架設(shè)等特種作業(yè)資格的人員從事高空作業(yè)，并未按規(guī)定對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理落實(shí)不到位，未督促高空作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品并執(zhí)行安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故的發(fā)生，在此事故中負(fù)主要責(zé)任。

3、國(guó)星公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)包給新長(zhǎng)盛公司施工，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生，在此事故中負(fù)有管理責(zé)任。

五、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員進(jìn)行處理建議。

1、陳洪源，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2、建議縣應(yīng)急管理局對(duì)在事故中負(fù)有主要責(zé)任的新長(zhǎng)盛公司進(jìn)行處理。

3、責(zé)成國(guó)星公司向藤縣工業(yè)集中區(qū)管委辦作出書(shū)面深刻檢討。

六、事故整改防范措施

（一）安委辦將此事故通報(bào)全縣企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)員工開(kāi)展警示教育，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生。

（二）新長(zhǎng)盛公司要認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法簽訂安全管理協(xié)議、明確雙方安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全知識(shí)教育和培訓(xùn)，有效提高從業(yè)人員的安全技能、安全意識(shí)和自身保護(hù)能力，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，切實(shí)將各環(huán)節(jié)安全措施落實(shí)到位。

（三）國(guó)星公司要認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故發(fā)生暴露出來(lái)的問(wèn)題，舉一反三開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)工作。一是對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改；二是強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，及時(shí)制止“三違”行為，防范事故發(fā)生。

（四）藤縣工業(yè)集中區(qū)管委辦要按照“一崗雙職”的要求，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)企業(yè)的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求企業(yè)落實(shí)整改、限期復(fù)查，實(shí)行閉環(huán)管理。督促各企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（五）屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加強(qiáng)督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大檢查大排查大整治活動(dòng)，要求企業(yè)對(duì)排查出來(lái)的隱患項(xiàng)目逐項(xiàng)落實(shí)整改、限期整改，確保企業(yè)生產(chǎn)安全管理工作。