2020年11月2日凌晨1時20分許，重慶昊江建設(shè)有限公司建設(shè)澄墊二線長安大道北加油站占壓天然氣管道遷改工程過程中，在進行氮氣置換天然氣時發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1名工人窒息死亡，直接經(jīng)濟損失約115萬元。
為避讓長安大道北加油站建設(shè)，重慶鼎發(fā)實業(yè)股份有限公司（以下簡稱鼎發(fā)公司）決定遷改三條天然氣管線：墊江工業(yè)園區(qū)至高鐵站、黃沙工業(yè)園區(qū)等工業(yè)民用燃氣Φ273管線（二環(huán)管線）長約70米天然氣管道、墊江涼風埡天然氣儲站至墊江工業(yè)園區(qū)配氣站Φ108管線（連通管線）長約70米天然氣管道和墊江脫硫廠至墊江工業(yè)園區(qū)配氣站Φ219管線（澄墊二線）長約70米天然氣管道。2020年10月10日，鼎發(fā)公司將3條天然氣管道遷改工程發(fā)包給重慶昊江建設(shè)有限公司（以下簡稱為昊江公司）承建。2020年10月14日，鼎發(fā)公司制定并組織評審該工程的《停氣碰口方案》，《方案》載明：①Φ273壓力為0.8MPa， Φ108壓力為2.5MPa， Φ219壓力為2.5MPa；②澄墊二線Φ219氮氣置換進氣口設(shè)置在墊江育才中學后放空閥，預(yù)計需氮氣34瓶，氮氣置換如果沒有合格，繼續(xù)置換，直到合格為止；③人員分工情況：鼎發(fā)公司副總經(jīng)理孔祥奎任組長并負責整個方案總指揮，鼎發(fā)燃氣分公司副經(jīng)理歐陽喜為副組長，鼎發(fā)公司相關(guān)人員及昊江公司劉波、李錦龍、王建民為成員，其中鼎發(fā)公司張小松負責墊江縣育才中學后氮氣置換相關(guān)工作以及機動工作，昊江公司劉波、李錦龍、王建民負責氮氣置換相關(guān)工作及焊接施工作業(yè)。該《停氣碰口方案》相關(guān)情況鼎發(fā)公司總工程師和分管安全的副總經(jīng)理不知曉。該工程包括城鎮(zhèn)燃氣和長輸管道，但鼎發(fā)公司未告知負責天然氣長輸管道監(jiān)管的部門墊江縣發(fā)改委，只是告知墊江縣經(jīng)信委需要停氣。發(fā)生事故時正在進行長輸管道澄墊二線Φ219氮氣置換和碰口作業(yè)施工。1．建設(shè)單位：鼎發(fā)公司，成立于1995年09月12日，住所：重慶市墊江縣桂溪街道工農(nóng)路296號；類型：股份有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91500000208650037C；經(jīng)營范圍：陸上采油（氣）（按許可證核定期限從事經(jīng)營）?！〕鞘腥細夤?yīng)，天然氣技術(shù)研究、開發(fā)，天然氣凈化處理，天然氣開采技術(shù)咨詢服務(wù)，天然氣燃燒器具安裝、維修，管道工程專業(yè)承包施工叁級，銷售化工產(chǎn)品及原料、建筑材料（以上不含危險化學品）、五金、交電、百貨、天然氣配套設(shè)備，零售CNG天然氣（此項經(jīng)營范圍僅限分支機構(gòu)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。營業(yè)期限：1995年09月12日至永久；法定代表人：程伊彬。許可范圍：陸上采油（氣）；《安全生產(chǎn)許可證》號：（渝）FM安許證字【2020】石油延－00006號，有效期止2023年7月12日。2．施工單位：昊江公司，成立于2014年06月12日，住所：重慶市墊江縣桂陽街道天源街66號；類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91500231305018551K；經(jīng)營范圍：許可項目：燃氣工程咨詢、設(shè)計、安裝，壓力容器、壓力管道安裝維修，為國內(nèi)相關(guān)企業(yè)提供勞務(wù)派遣服務(wù)，建筑勞務(wù)分包，各類工程建設(shè)活動（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：銷售：建筑材料、燃氣工程配套設(shè)備材料；銷售、安裝、維修：燃氣器具（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）；營業(yè)期限：2014年06月12日至永久；法定代表人：易同君。許可范圍：建筑施工、燃氣管道安裝；燃氣管道安裝許可證號：TS3850091－2023，有效期止2023年9月1日。事故現(xiàn)場位于墊江縣桂陽街道天馬橋村墊江育才中學后閥門井內(nèi)，該閥門井長1.8米、寬1.2米、深1.8米，該閥門井上部有兩個相鄰約20cm直徑分別為60cm的井口，事發(fā)時一個井蓋打開，另一個井蓋關(guān)閉約90％。事發(fā)后經(jīng)鼎發(fā)公司恢復(fù)送氣時確認，注氮管與天然氣管連接的法蘭的4顆螺絲中，有兩顆相鄰的螺絲未完全擰緊。2020年11月1日下午4時30分許，昊江公司工人譚林強和2名臨時工高品國、瞿明華先用車將發(fā)電機、纜線、照明燈等運送到Φ219天然氣管道的碰口作業(yè)處，再來到墊江育才中學后面閥門井處（距碰口作業(yè)處約5公里），將32瓶氮氣擺放在中閥門井20米外的橋上后，譚林強和高品國就下到閥門井處打開閥門井的2個井蓋并下到閥門井內(nèi)，先關(guān)掉注氮管法蘭盤下方的開關(guān)，再擰松法蘭盤蓋子的螺絲，然后爬上閥門井口等鼎發(fā)公司的維修工人來關(guān)天然氣。20時許，鼎發(fā)公司的工人周成奎、張小松等4人來到墊江育才中學后面閥門井處，周成奎下到閥門井內(nèi)關(guān)了天然氣閥門上來后，然后譚林強又下到閥門井內(nèi)安裝注氮管（高品國站在閥門井口上扶著管子，譚林強在井內(nèi)安裝）。20時50分許，譚林強、高品國、瞿明華等3人開始注氮，21時7分，注入25瓶氮氣后，鼎發(fā)公司工人周成奎和吳明兵下到閥門井內(nèi)拆除注氮管，安裝放散管排氣。排了1個多少時氣后，碰口作業(yè)處氣壓還很大，昊江公司的工人王建明就帶人到墊江業(yè)園區(qū)閥門井處關(guān)掉該處閥門，鼎發(fā)公司在注氮處的維修工人又下到注氮處閥門處進行處理。經(jīng)處理后，還有余氣，碰口作業(yè)處鼎發(fā)公司孔祥奎、鄭德強、歐陽喜經(jīng)過商議后決定將余下的7瓶氮氣也注入。11月1日23時50分，歐陽喜打電話給注氮處的張小松，叫他通知昊江公司工人將余下的氮氣注入，張小松立即通知昊江公司的工人譚林強，譚林強又和瞿明華去接注氮管（譚林強下到閥門井內(nèi)接管子，瞿明華站在井口上照明）。接好注氮管，譚林強和瞿明華又回到放置氮氣瓶的橋上開始注余下的7瓶氮氣。注完余下7瓶氮氣，譚林強和瞿明華就到閥門井處拆除注氮管，當譚林強剛下到閥門井底部轉(zhuǎn)身時，突然撲倒在閥門處天然氣管道上。站在閥門井口上的瞿明華發(fā)現(xiàn)譚林強撲倒后，就喊在橋上的高品國說人倒了，現(xiàn)場鼎發(fā)公司張小松、周成奎和吳明兵等立即從橋上跑到閥門井處。周成奎到閥門處后，發(fā)現(xiàn)閥門井有一個蓋子還蓋著，就立即用蓋鉤移開該井蓋，然后迅速下井救譚林強。當周成奎剛下井去，張小松聞到異味，馬上將周成奎拉了上來，隨后張小松將衣服用水打濕遞給吳明兵，吳明兵用濕衣服拴在頭上捂著嘴下到井底將譚林強救了上來。將譚林強救上來后，吳明兵給譚林強做心肺復(fù)蘇，張小松撥打120急救電話。接到通知從碰口作業(yè)處趕來的劉波對譚林強進行人工呼吸。約20分鐘后，縣人民醫(yī)院的120急救車趕到事故現(xiàn)場，將譚林強接到墊江縣人民醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效，譚林強于11月2日3時18分死亡。譚林強，男，年齡24歲，墊江縣周嘉鎮(zhèn)群益村4組人，身份證號碼：500231199609192095。昊江公司工人。傷亡情況：死亡。1．譚林強安裝注氮管時，未按《城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范》（CJJ33－2005）第5.3.5條第4項之規(guī)定對稱均勻緊固法蘭螺栓，導致氮氣泄漏在閥門井內(nèi)。2．譚林強安全意識淡薄，違規(guī)進入未經(jīng)檢測的閥門井內(nèi)拆除注氮管。（1）未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度。昊江公司《進入受限空間作業(yè)安全管理制度》規(guī)定，進入受限空間作業(yè)前應(yīng)當對受限空間進行氣體采樣分析，分析合格后方可進入；受限空間作業(yè)，在受限空間外應(yīng)設(shè)有專人監(jiān)護。但昊江公司未督促從業(yè)人員按本規(guī)定執(zhí)行。（2）未安排專門人員對閥門井作業(yè)實施現(xiàn)場安全管理。（3）未對閥門井作業(yè)提供監(jiān)測、通風和應(yīng)急救援設(shè)備。2．鼎發(fā)公司相關(guān)人員履職不到位：（1）施工方案未經(jīng)審批。鼎發(fā)公司制定了該遷改工程的《停氣碰口方案》后，未將方案報公司總工程師和分管安全的負責人審核，也未報公司主要領(lǐng)導審批，僅由分管工程建設(shè)的負責人組織部分相關(guān)人員對方案進行討論修訂后，其分管工程的副總經(jīng)理孔祥奎就組織實施。（2） 未對承包單位昊江公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理。事發(fā)當天，根據(jù)《停氣碰口方案》的規(guī)定，鼎發(fā)公司張小松負責墊江育才中學后面閥門井處氮氣置換工作，但張小松只負責本單位的安全管理工作，沒有對承包單位昊江公司進入閥門井作業(yè)的上述違法違行為及時發(fā)現(xiàn)和制止。調(diào)查組根據(jù)對本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題根據(jù)職責分工，縣經(jīng)信委承擔城市門站以內(nèi)城鎮(zhèn)天然氣管道安全保護監(jiān)督管理工作；縣發(fā)改委負責指導、監(jiān)督有關(guān)部門和單位履行長輸油氣管道保護職責，牽頭長輸油氣管道（含附屬設(shè)施）保護和日常監(jiān)管工作，組織排除重大外部安全隱患，負責石油天然氣長輸管道、LNG利用領(lǐng)域（為城鎮(zhèn)燃氣提供氣源的LNG儲存設(shè)施和油氣專用碼頭除外）安全監(jiān)督管理。本次遷改發(fā)生事故的Φ219管道位于城市門站（涼風埡儲配站、墊江工業(yè)園區(qū)配氣站）外，于2006年11月依據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)計規(guī)范》（GB50028－93（2002年版）進行設(shè)計施工建成（設(shè)計壓力4MPa，輸氣壓力2.5MPa）。根據(jù)本規(guī)范第1.0.2條備注①的規(guī)定，本規(guī)范當時適用于設(shè)計壓力不大于4MPa長輸管道設(shè)計施工。但縣發(fā)改委認為該管道是按《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)計規(guī)范》進行設(shè)計施工，不屬于天然氣長輸管道，不屬于其安全監(jiān)管的范圍。故縣發(fā)改委和縣經(jīng)信委均未對類似城鎮(zhèn)門站外按原《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)計規(guī)范》進行設(shè)計施工建設(shè)的天然氣管道實施安全監(jiān)管，導致該類管道安全監(jiān)管處于盲區(qū)。1．譚林強，未按規(guī)范要求緊固法蘭螺栓而造成氮氣泄漏，冒險進入未經(jīng)檢測的閥門井內(nèi)作業(yè)，導致本次事故發(fā)生，對本次事故負有責任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究責任。2．昊江公司，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度；未安排專門人員對閥門井作業(yè)實施現(xiàn)場安全管理；未對閥門井作業(yè)提供監(jiān)測、通風和應(yīng)急救援設(shè)備。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條、《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十二條和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范（GBZ／T205－2007）第5.4條的規(guī)定，對本次事故負有責任，建議由縣應(yīng)急局依法處理。3．張小松，男，47歲，大專文化，中共黨員，鼎發(fā)公司巡線班班長。根據(jù)《停氣碰口方案》的安排，負責墊江育才中學后面氮氣置換工作，但其工作中不負責任，貫徹執(zhí)行《停氣碰口方案》部署不力，未認真履行發(fā)包人監(jiān)督管理職責，對承包單位昊江公司氮氣置換點無專門現(xiàn)場管理人員和氮氣置換人員的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止，導致本次事故發(fā)生。建議由縣紀委監(jiān)委對其立案審查調(diào)查。4．孔祥奎，男，52歲，大專文化，中共黨員，鼎發(fā)公司副總經(jīng)理，分管天然氣管道建設(shè)，本次天然氣管道遷改工程全面負責人。其組織編制《停氣碰口方案》后，未經(jīng)分管技術(shù)的總工程師和分管安全的副總經(jīng)理審批后就擅自組織實施，且對實施過程中的本單位相關(guān)人員及承包單位的違法違規(guī)情況失察，對本次事故負有責任，建議由縣紀委監(jiān)委對其給予誡勉談話處理。5．昊江公司李錦龍，根據(jù)昊江公司安排，全面負責本遷改工程施工建設(shè)，但其對閥門井作業(yè)無專門現(xiàn)場管理人員和相關(guān)應(yīng)急救護設(shè)備失察，建議由昊江公司按公司規(guī)定對其進行處理。6． 本遷改工程開工前，鼎發(fā)公司未告知相關(guān)部門，更未將本工程的《停氣碰口方案》報相關(guān)部門。該工程碰口作業(yè)需停氣，涉及多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的用戶，為了盡量不影響用戶用氣，鼎發(fā)公司選擇晚上停氣施工，相關(guān)監(jiān)管部門在不知曉鼎發(fā)公司夜間施工的情況下，工作期間無法發(fā)現(xiàn)本工程各參建單位的違法違規(guī)行為。調(diào)查組調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門未履職的情況，《重慶市安全生產(chǎn)行政責任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款之規(guī)定建議對相關(guān)監(jiān)管部門不予追究。為了深刻吸取本次事教訓，防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施：（一）昊江公司，要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，進一步教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度和操作規(guī)程，依法依規(guī)配置相關(guān)安全設(shè)施設(shè)備和管理人員，加大事故隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。（二）鼎發(fā)公司，對于自行進行的生產(chǎn)經(jīng)營活動，必須認真落實企業(yè)主體責任，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范。對于發(fā)包給第三方的業(yè)務(wù)，必須認真履行發(fā)包人職責，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的《承包商安全監(jiān)督管理辦法》，加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改。（三）調(diào)查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)天然氣輸送管線監(jiān)管處于盲區(qū)，監(jiān)管職責不夠明確，建議縣安委會辦公室牽頭，對相關(guān)部門職責進行明確劃分，報縣政府同意后實施，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。（四）縣應(yīng)急局、縣經(jīng)信委、縣發(fā)改委等部門必須牢固樹立安全發(fā)展理念，根據(jù)職責分工，加大對石油天然氣經(jīng)營企業(yè)和石油天然氣管道的安全監(jiān)管工作，嚴格督促石油天然氣經(jīng)營企業(yè)落實企業(yè)主體責任，嚴防發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，杜絕發(fā)生較大以上生產(chǎn)安全事故。
