2020年12月24日，寧夏某電廠輸煤系統(tǒng)8A皮帶頭部采樣機處發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名外委人員死亡。按照集團公司有關規(guī)定，安全環(huán)保監(jiān)察部組織開展了事故調(diào)查處理，有關情況通報如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生前，寧夏某電廠1號機組正常運行，2號機組正在準備168小時試運行。輸煤5A-6A-7A-8A-9A皮帶運行，由1號圓形煤場向1、2號爐原煤倉上煤。1-4號皮帶雙路停備，5B-6B-7B-8B-9B皮帶停備。

12月24日2時許，電廠輸煤運行值班員電話通知外委單位項目部副經(jīng)理劉某“1-4號皮帶已停運，檢查積煤情況”，2時至3時，劉某安排5名清煤工先后對1-4號皮帶進行檢查清理。

3時57分，劉某電話詢問“5B-9B號皮帶能不能檢查”，輸煤運行值班員告知“B側皮帶停運”，劉某隨即安排李某某、劉某文（死者）2人檢查清理7B、8B皮帶落煤管積煤。4時3分，李某某、劉某文進行8B皮帶頭部落煤管積煤檢查清理工作；4時9分，劉某文打開正在運行的8A皮帶頭部采樣機觀察口，上半身探入采樣機內(nèi)檢查落煤管堵煤情況；4時10分，劉某文被突然啟動的采樣頭夾擠在采樣頭與采樣機內(nèi)壁之間，李某某發(fā)現(xiàn)后立即對劉某文進行救援，但無法將其救出；4時12分，李某某跑步趕往外委單位項目部找人救助，途中遇到班長陳學虎，陳學虎打電話向項目負責人劉某匯報。

在劉某文被夾住后，8A皮帶采樣機發(fā)故障報警，電廠輸煤運行值班員趙某用對講機聯(lián)系山東某皮帶巡檢員陳某某進行檢查。4時11分，陳某某到達入爐煤采樣機就地控制柜處檢查；

4時14分，陳某某將控制柜上故障信號和采樣頭電機控制繼電器復位；4時20分，采樣頭再次動作后報故障信號，劉某文受到二次傷害。

4時21分劉某接到報告后，立即電話通知趙某，告知有人被8A皮帶頭部入爐煤采樣頭夾住，要求電廠運行值班員緊急停運9A、8A皮帶。

4時58分救援人員將劉某文（死者）救出并送往醫(yī)院進行救治，6時13分到達石嘴山市第一人民醫(yī)院，6時30分經(jīng)醫(yī)院確認死亡。

（二）事故報告及處置情況

4時30分，當班值長報告現(xiàn)場值班的發(fā)電部副主任王某某。

4時43分，王某某報告寧夏某電廠副總經(jīng)理。

7時02分，寧夏某電廠副總經(jīng)理報告寧夏公司。

7時15分，寧夏某電廠報告平羅縣應急管理局。

8時17分，寧夏公司報告集團公司總調(diào)度室。

9時15分，寧夏公司報告國家能源局西北監(jiān)管局。

事故發(fā)生后，寧夏某電廠立即啟動應急預案，分工負責進行人員救援、現(xiàn)場保護、信息上報等工作；寧夏公司相關領導、工作人員趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，協(xié)調(diào)應急救援及事故處置工作；集團公司相關領導對做好救治善后、查清事故原因、深刻吸取教訓、加強安全生產(chǎn)培訓等做出部署要求。集團公司安環(huán)部立即成立事故調(diào)查組，組織相關專家趕赴現(xiàn)場開展事故調(diào)查。

二、事故原因

（一）直接原因

外委單位員工劉某文（死者）違章打開處于運行狀態(tài)的8A皮帶入爐煤采樣機觀察口，探入采樣機內(nèi)部檢查積煤，被定期連鎖啟動的采樣頭夾擠，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.外委人員違章作業(yè)、無票作業(yè)。外委單位員工劉某文未認真觀察設備運行狀態(tài)，違章打開運行中的采樣機觀察口，進入采樣機內(nèi)部。開展清煤作業(yè)未辦理工作票，未履行停電、許可手續(xù)。

2.事故應急救援不及時。事故發(fā)生后，與死者一同工作的外委人員李某某未能在第一時間使用拉繩開關停止皮帶運行，未能及時撥打救援電話，導致劉某文被夾擠在采樣機內(nèi)48分鐘，并遭受二次傷害。

三、暴露問題

（一）安全生產(chǎn)管理制度不健全。寧夏某電廠正值改革重組和基建轉生產(chǎn)過渡期，未能及時貫徹傳達集團公司、寧夏公司相關制度要求。電廠現(xiàn)行的79項安全生產(chǎn)管理制度，大部分為2018年發(fā)布修訂，2020年10月20日修訂發(fā)布的《外包工程安全管理規(guī)定》等10項制度仍沿用原集團企業(yè)標準。投產(chǎn)后的規(guī)程、圖紙未能及時印發(fā)至班組和外委單位。

（二）安全生產(chǎn)責任制未全覆蓋。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制內(nèi)容與實際崗位設置不相符，外委隊伍安全生產(chǎn)職責未納入公司安全生產(chǎn)責任制。未嚴格執(zhí)行《寧夏公司領導干部跟班管理辦法》、寧夏公司每周安全環(huán)保管理提示等相關安全管理要求。設備部、維護部等部門負責外委隊伍日常管理，但公司與部門簽訂的安全生產(chǎn)責任狀中沒有任何外委管理方面的責任條款。企業(yè)沒有定期總結分析安全生產(chǎn)方面存在的問題，研究解決對策，未正常召開月度安全分析會、安全網(wǎng)例會，未編制下發(fā)安全生產(chǎn)簡報。

（三）輸煤系統(tǒng)設計不合理、裝置違章多。寧夏某電廠所處區(qū)域冬季氣溫經(jīng)常在零度以下，凍煤堵煤情況嚴重。但9路皮帶中有7路為露天或半露天設計，輸煤各級皮帶設計采用曲線落煤筒，落煤筒內(nèi)襯板采用耐磨焊條堆焊襯板，該襯板表面粗糙，當外界環(huán)境溫度較低時，凍煤會在煤流流速較慢的位置與襯板發(fā)生“凍粘”并快速堆積，試運期間企業(yè)多次發(fā)生落煤筒堵滿的情況。

輸煤系統(tǒng)存在欄桿缺失、護罩轉向、警示標識不齊全等裝置性違章，如8號皮帶機頭部兩側防護欄缺失、9號皮帶全線兩側沒有“禁止跨越”警示牌。輸煤系統(tǒng)廊道狹窄，室外步行梯積煤多、冬季存在落雪、結冰情況，冬季棧橋消防水全部放空，存在火災隱患。

（四）安全技術培訓流于形式。寧夏某電廠未嚴格執(zhí)行《安全教育培訓管理辦法》，未對外委人員進行輸煤系統(tǒng)主要設備結構原理、操作注意事項、運行、檢修規(guī)程等相關培訓。班組級安全教育及考核交由外委單位自行負責，考核試卷中沒有輸煤系統(tǒng)檢修維護、清理堵煤、巡視檢查的相關內(nèi)容。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)外委單位項目部副經(jīng)理及多名被問詢?nèi)藛T相互串供，謊稱經(jīng)過了7天入廠安全教育合格后才進入現(xiàn)場工作。經(jīng)查，事故死者及多名外委員工的安全培訓考核試卷、安全學習記錄、勞動合同系外委單位后補及偽造。

（五）運行管理不規(guī)范。輸煤運行日志中有關工作票押回、設備故障等重要信息記錄不全，未明確視頻監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)視要求，設備故障報警信號不全，未能及時通過DCS及視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)事故情況。輸煤運行人員、外委巡檢人員處理設備異常故障能力欠缺，對采樣機運行原理和故障原因不清楚，盲目進行采樣機故障復位及送電操作。運行管理人員對落煤管檢查、采樣機清理等頻發(fā)故障缺少檢查指導，未及時完善相關規(guī)程制度。

（六）工作票制度形同虛設。寧夏某電廠違反集團公司工作票管理規(guī)定，使用無身份認證的機打工作票，代開工作票現(xiàn)象較多。因輸煤系統(tǒng)頻發(fā)堵煤，外委單位經(jīng)常無票、在未停電的情況下清理落煤管積煤。相關管理部門和人員對外委人員現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不嚴格，未對清理堵煤工作制定相關專項安全技術措施。

（七）外委合同簽訂及執(zhí)行不嚴格。外委隊伍未嚴格按照投標文件及合同要求進行人員配置，招聘多名文盲（含死者）從事清煤工作，也未按照合同約定對全體外委人員進行健康體檢、安全教育培訓和考試，外委單位制定的三措兩案未經(jīng)業(yè)主單位審批。寧夏某電廠由二級部門與外委隊伍簽訂《技術協(xié)議》，對外委隊伍人員入廠把關不嚴，未認真審查外委人員年齡、文化程度、體檢、保險等主要項目，未經(jīng)培訓及考試合格，就將外委人員人臉信息錄入門禁系統(tǒng)。

（八）應急處置能力有欠缺。寧夏某電廠未能針對生產(chǎn)實際及時修訂年應急管理制度及《突發(fā)事件綜合應急預案》。應急教育培訓不到位，未進行相關知識宣貫，現(xiàn)場抽查2名外委人員不掌握心肺復蘇急救法。應急預案和處置方案適用性不強，事故情況下應急信息報告和應急處置能力缺失，應急處置協(xié)調(diào)能力薄弱，應急保障體系未發(fā)揮作用，對突發(fā)事件的處理不能做到及時有效。

（九）子分公司管理不到位。寧夏某電廠9月30日劃轉寧夏公司管理后，寧夏公司對寧夏某電廠由基建向生產(chǎn)過渡期相對薄弱的安全生產(chǎn)基礎認識不足，重視不夠，未能督促寧夏某電廠全面落實安全生產(chǎn)主體責任。寧夏公司組織開展的專項檢查中雖發(fā)現(xiàn)平羅電廠在在制度建設、生產(chǎn)準備、生產(chǎn)技術管理、業(yè)務保障、運行管理、教育培訓、反違章等方面查出問題48項問題，但未能及時監(jiān)督指導寧夏某電廠完成整改。

四、責任認定及處理

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起由于外委人員未經(jīng)培訓、違章操作、無票作業(yè)，導致1人死亡的非主要責任A類一般事故。根據(jù)《集團生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》、《集團職工違規(guī)違紀處理辦法》及施工合同相關規(guī)定，對事故單位及相關責任人提出如下處理意見。

（一）事故責任單位

1.外委單位。違反工程合同及安全協(xié)議，雇傭不滿足合同要求的作業(yè)人員，且未履行安全技術培訓義務，嚴重違章在運行設備開展作業(yè)，在事故調(diào)查期間有造假串供情況，對本次事故負主要責任。集團公司按照《供應商失信行為管理實施細則（試行）》進行處置，由集團公司物資與采購監(jiān)督部履行處置程序。

2.山東省某安裝有限公司。人員技能培訓不到位，皮帶巡檢員未經(jīng)檢查核實，違規(guī)復位采樣頭電機控制繼電器，對傷者造成二次傷害，對本次事故負次要責任。責成寧夏某電廠根據(jù)合同及安全協(xié)議相關條款進行追責處罰。

3.寧夏某電廠未落實安全生產(chǎn)主體管理責任，外包工程合同執(zhí)行、安全技術培訓、門禁準入等管理措施落實不到位，對本次事故負管理責任。根據(jù)集團公司有關規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，由寧夏公司根據(jù)《集團寧夏電力有限公司年度經(jīng)營業(yè)績考核管理辦法（試行）》規(guī)定，對寧夏某電廠給予當月安全環(huán)?？冃Э己?/span>10分（滿分）、年度安全環(huán)?？冃Э己?/span>20分（滿分）的處理。

（二）相關責任人

該起事故暴露出寧夏某電廠未落實安全生產(chǎn)主體管理責任，尚未有效建立正常安全生產(chǎn)管控機制，沒有嚴格執(zhí)行集團公司外委隊伍管理相關管理規(guī)定。經(jīng)事故調(diào)查與責任認定，擬對本次事故相關責任人進行追責處理（詳見事故調(diào)查報告）。根據(jù)干部管理權限，由集團公司、寧夏公司、寧夏某電廠負責對相關責任人員履行問責處罰程序。

五、工作要求

（一）落實安全生產(chǎn)主體責任。各有關子分公司、基層企業(yè)，尤其是基建工程項目單位，要深刻吸取本次事故教訓。對照集團公司安全生產(chǎn)管理制度，梳理是否存在體制機制與實際工作不符，管理制度缺失、安全職責不清等問題。系統(tǒng)設備存在缺陷或隱患不能實現(xiàn)正常生產(chǎn)運行的，建設單位必須進行風險評估，落實專項安全措施，嚴格簽證驗收及交接手續(xù)，嚴禁盲目追求工期、冒險作業(yè)。要按規(guī)定制定、更新、發(fā)布主輔設備規(guī)程、規(guī)范，定期分析診斷安全生產(chǎn)存在的問題，制定解決方案。

（二）嚴格規(guī)范外委隊伍管理。各基層企業(yè)必須將外委人員與正式員工同等對待和要求，根據(jù)不同工程項目的工作性質(zhì)、工作范圍等特點組織開展技術培訓、安全培訓、應急培訓。嚴格按照招投標合同審查外委隊伍資質(zhì)、開展外委人員技術能力鑒定。加強門禁管理，嚴禁使用或默許不合格人員進廠。加強外委隊伍日常監(jiān)督檢查，及時清退不滿足工作需要的外委隊伍和人員。

（三）加強全員安全技術培訓。各基層企業(yè)要制定完善全員三級安全技術教育培訓大綱，建立完善教育培訓課件庫、試題庫，要將外委人員的安全技術培訓納入企業(yè)年度教育培訓計劃。安全技術教育缺一不可，鼓勵使用信息化教育培訓手段，培訓記錄必須有據(jù)可查，嚴禁以考代培、代答代簽、弄虛作假等違規(guī)違紀行為。各子分公司應將安全技術培訓納入日常督查檢查重點項目，加強監(jiān)督。

（四）嚴格執(zhí)行工作票管理制度。各基層企業(yè)要認真學習集團公司工作票管理制度，及時修訂本單位工作票管理制度，明確工作票使用范圍，堵塞管理漏洞。各有關子分公司、基層企業(yè)要于近期開展工作票執(zhí)行情況專項檢查，重點檢查外委單位工作票執(zhí)行情況，消除無票作業(yè)、超票作業(yè)、代開工作票等典型違章。

（五）認真開展隱患排查治理。各基層企業(yè)要結合企業(yè)所在區(qū)域、設備設施現(xiàn)狀、生產(chǎn)人員配置、外包工程項目等實際情況從人、機、物、法、環(huán)五方面開展隱患排查，消除長期影響企業(yè)安全穩(wěn)定生產(chǎn)的安全隱患，消除現(xiàn)場典型裝置性違章，暫時不具備治理條件的，要列出整改計劃，制定防范措施。各有關子分公司要加強督導檢查，給予相應支持。