直接原因

      1.當事人對拉桿實施點焊時，拉桿突然斷裂，導致觀察孔被沖開，已經充壓的料罐壓力瞬間從上密閥觀察孔釋放，氣浪噴出使梁東頭部撞到上密閥平臺支架導致死亡。

      2.3#高爐上密閥觀察孔插銷拉桿存在質量問題，設備供貨方未按圖紙制作（圖紙設計插銷拉桿是整體件，而現(xiàn)場插銷拉桿是由兩個零件焊接而成，且焊接工藝﹑質量均存在嚴重缺陷，經計算，插銷無法承受如此大的拉力）。

間接原因

     處理拉桿裂紋時維修人員專業(yè)知識不足，不知道焊接受力拉桿的危險性,對危險源風險辨識不到位，未認識到工作環(huán)境中存在的危險因素。

      1.加強對備件的規(guī)范管理，嚴格執(zhí)行圖紙的設計審核管理制度；對全廠的承壓設備、人孔﹑觀察孔的插銷拉桿等零部件開展系統(tǒng)的隱患排查，對不合格的拉桿（包括備件）進行整改、更換。

       2.在線帶壓檢修作業(yè)要按照危險作業(yè)和動火作業(yè)的管理要求嚴格執(zhí)行，對重要的危險源點懸掛標識牌。

      3.組織職工開展對生產工藝、壓力容器知識、電焊知識、機械基礎及制圖知識等內容的系統(tǒng)培訓，提高職工專業(yè)知識與技能。