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南通路橋工程有限公司瀝青拌合站一燃油罐在清罐過程中發(fā)生一起窒息亡人事故

2019年5月27日晚10時許,位于啟東市合作鎮(zhèn)的南通路橋工程有限公司瀝青拌合站一燃油罐在清罐過程中發(fā)生一起窒息亡人事故,造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭,監(jiān)察委、公安局、交通局、總工會及合作鎮(zhèn)政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:

一、事故相關(guān)單位及合同概況

1.南通路橋工程有限公司(施工方及重油使用方,以下簡稱南通路橋),統(tǒng)一社會信用代碼:913206004675409407;類型:有限責(zé)任公司;住所:南通市校西路9號;法定代表人:邢忠鋒;注冊資本:60008萬元整;成立日期:1991年9月16日;營業(yè)期限:1991年9月16日至2031年9月15日;經(jīng)營范圍:公路工程施工,橋梁工程施工等。

泰州市瑞瀚油品有限公司(重油供應(yīng)商,以下簡稱瑞瀚公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91321204MA1Q0KGN78,類型:有限責(zé)任公司;住所:泰州市姜堰區(qū)大倫鎮(zhèn)申楊村揚橋組40號;法定代表人:邱友富;注冊資本:600萬元整;成立日期:2017年7月31日;經(jīng)營范圍:燃料油、潤滑油(以上范圍不含危險化學(xué)品)、內(nèi)燃機及配件、鍋爐及其配件、建筑材料、五金產(chǎn)品銷售。

泰州合滿浩貿(mào)易有限公司(重油經(jīng)銷商,以下簡稱合滿浩公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91321202MA1XEEPU8G;類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資);住所:泰州市海陵區(qū)莆田路1號8樓803-038;法定代表人:沈鳳霞;注冊資本:500萬元整;成立日期:2018年11月6日;經(jīng)營范圍:柴油;燃料油、重油及其他化工原料和產(chǎn)品等。

2019年3月南通路橋和合滿浩公司簽訂購買重油的購銷合同,南通路橋項目部以3079.65元每噸(不含稅)的價格向合滿浩公司購買重油。合滿浩公司和瑞瀚公司于2019年4月29日簽訂了重油買賣合同,合滿浩公司以3350元每噸(含稅)的價格向瑞瀚公司購買重油,合同中約定的交貨地點是南通路橋項目部啟東分部瀝青拌合站。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

南通路橋使用了瑞瀚公司提供的重油后,多次發(fā)生油罐下方管道口被油渣堵塞影響施工的情況,南通路橋瀝青拌合站多次要求瑞瀚公司解決。2019年5月27日下午4時許,瑞瀚公司法定代表人邱友富帶著韓云海、繆元漢、繆蘭英三人來到南通路橋項目部瀝青拌合站,開始清理重油罐,他們先將罐體下方的管道口打開,用小耙子將管道口附近的油渣掏出來,但無法將罐體內(nèi)油渣全部清除。晚上8時許,韓云海只戴了一頂?shù)V燈和一個醫(yī)用口罩進入罐體內(nèi)部,將罐內(nèi)油渣推到管道口附近,方便外面的繆蘭英掏出。在這過程中,韓云海下罐工作一段時候后出來換氣,然后繼續(xù)下罐工作,在第三次進入罐體后,繆蘭英發(fā)現(xiàn)韓云海很長時間沒有出來,就通知繆元漢爬到罐頂往下看,發(fā)現(xiàn)礦燈已經(jīng)熄滅,繆元漢進入罐體內(nèi)部,看見韓云海倒在罐內(nèi),急忙通知邱友富報警,后在瀝青拌合站工人和接警后趕來的消防隊員幫助下,將韓云海從罐體內(nèi)救出,送至啟東市第二人民醫(yī)院搶救,因搶救無效于當日死亡。

三、調(diào)查取證情況

1.南通路橋和合滿浩公司簽訂的《購銷合同》以及合滿浩公司和瑞瀚公司簽訂的《重油買賣合同》均未明確罐體堵塞由誰負責(zé)清理,但是在三家公司相關(guān)負責(zé)人的詢問筆錄中均表示誰負責(zé)供油誰負責(zé)清理。

2.瑞瀚公司邱友富筆錄材料顯示,邱友富接到南通路橋項目部電話之后,先咨詢了具備相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)隊伍,但是因為價格太大而放棄,后以4500元的價格請之前合作過的自然人韓云海清理油罐。韓云海作為自然人,并不具備有限空間作業(yè)相關(guān)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件,雙方也未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

3.涉事油罐是拌合站內(nèi)一組7個瀝青燃油罐中的一個,這一組油罐東西向橫放,南北并排放置在瀝青拌合站場地西側(cè),發(fā)生事故的油罐位于從北往南數(shù)第二只。事故發(fā)生之后第二天,事故調(diào)查組對涉事油罐進行了檢測,該罐為圓筒型油罐,長度10.7米,直徑2.6米,內(nèi)部容積50立方米,整個油罐只有頂部有一個43厘米×45厘米的矩形人孔,屬于有限空間。檢測人員用氣體檢測儀器對該罐內(nèi)部進行檢測,該罐內(nèi)部的氧氣濃度只有2.5%(正常值為23%)。

4.依據(jù)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條第一款的要求,生產(chǎn)經(jīng)營單位在進行有限空間作業(yè)等危險作業(yè)時應(yīng)當要履行“配備相應(yīng)的安全設(shè)施,采取安全防范措施,設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域,確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督”等各項安全管理職責(zé)。依據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第59號)第十二條之規(guī)定,有限空間作業(yè)應(yīng)當嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則。

5.經(jīng)查,邱友富帶著韓云海三人進入南通路橋項目部瀝青拌合站之前,曾經(jīng)打過拌合站負責(zé)人姚樂意的電話,姚樂意口頭上要求邱友富注意安全,但是沒有向項目部報告,也沒有安排人在現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理。邱友富在將韓云海三人帶到油罐處后,自己坐在汽車里休息,沒有在現(xiàn)場指揮管理,而韓云海在進入罐體前,沒有通風(fēng)也沒有檢測。由啟東市第二人民醫(yī)院出具的韓云海死亡證明中,死亡原因為缺氧窒息。

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟損失

本起事故造成韓云海1人死亡,直接經(jīng)濟損失70余萬元人民幣。

韓云海:男,漢族,地址:江蘇省姜堰市大倫鎮(zhèn)橋東村唐北組 ,身份證號碼:3210**************。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

韓云海在未通風(fēng)、未檢測的情況下,進入氧氣濃度明顯低于正常值的油罐內(nèi)進行有限空間作業(yè)。

(二)間接原因

1.瑞瀚公司將有限空間作業(yè)發(fā)包給不具備國家規(guī)定資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的自然人,未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé),也未履行有限空間等危險作業(yè)相關(guān)安全管理職責(zé)。

2.南通路橋項目部對作業(yè)區(qū)域事故隱患排查治理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組調(diào)查認定,這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及對責(zé)任者的處理意見

(一)相關(guān)責(zé)任人

1.邱友富:瑞瀚公司法定代表人,將有限空間作業(yè)發(fā)包給無資質(zhì)不具備安全生產(chǎn)條件的自然人,對有限空間作業(yè)現(xiàn)場管理不到位,對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議:建議由公安機關(guān)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予其相應(yīng)的處理。

2.姚樂意:南通路橋項目部瀝青拌合站負責(zé)人,未將邱友富等人進場清罐的情況及時報告項目部,也未安排人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。

處理建議:建議由南通路橋項目部依據(jù)公司內(nèi)部制度對其作出相應(yīng)的處理,處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。

3.王善來:南通路橋項目部常務(wù)副經(jīng)理,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出行政處罰。

(二)相關(guān)單位

1.瑞瀚公司:將有限空間作業(yè)發(fā)包給不具備國家規(guī)定資質(zhì)或者安全生產(chǎn)條件的自然人,未明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé),也未履行有限空間等危險作業(yè)相關(guān)安全管理職責(zé),對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

2.南通路橋:對作業(yè)區(qū)域事故隱患排查治理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.南通路橋要深刻吸取事故教訓(xùn),加強安全管理。一是要建立健全公司有限空間作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,對員工進行有限空間作業(yè)相關(guān)安全教育培訓(xùn)。二是要對公司有限空間進行辨識并建立相關(guān)臺賬資料并及時更新。三是要加強對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,扎實開展隱患排查治理,及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患,防止事故的再次發(fā)生。

2.市交通局、合作鎮(zhèn)政府要吸取本起事故的教訓(xùn),切實履行行業(yè)和屬地監(jiān)管職責(zé),督促檢查所屬行業(yè)和轄區(qū)企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作。