2020年8月18日8時10分許，武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司在江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落死亡事故，事故造成一人死亡，經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

根據(jù)群眾舉報(bào)，市應(yīng)急管理局和銅山區(qū)應(yīng)急管理局派人前往該施工工地，通過現(xiàn)場核查、走訪調(diào)取相關(guān)證據(jù)和信息，確定了武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司存在瞞報(bào)事故情況。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，2020年11月3日，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局副局長李海波任組長，市應(yīng)急管理局、市總工會、市公安局等有關(guān)部門參加的江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)三期裝備技改工程“8·18”高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任人員的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

（一）事故地點(diǎn)

江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場11米平臺處。（二）事故單位概況

1.建設(shè)單位：江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡稱江蘇徐鋼公司），成立日期：2003年9月5日；住所：徐州市銅山區(qū)利國鎮(zhèn)；法定代表人：王愛欽；注冊資本：106800萬元；統(tǒng)一社會信用碼：91320312753237707L；經(jīng)營范圍：鋼冶煉、鐵冶煉、線材、縲紋鋼軋制銷售，石灰燒結(jié)；廢鋼收購，金屬材料（國家限制的除外）銷售，建筑工程機(jī)械、礦山機(jī)械制造、銷售，碼頭建設(shè)，普通貨物倉儲，貨物或技術(shù)進(jìn)出口。

2.承包單位：武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司(以下簡稱武漢春雷公司），成立日期：2005年4月29日；住所：武漢市青山區(qū)工人村都市工業(yè)園(南)E區(qū)5號；法定代表人：宋曉；注冊資本：300萬元；統(tǒng)一社會信用代碼：91420107774552802D；經(jīng)營范圍：輕、重鋼結(jié)構(gòu)制造、安裝；機(jī)電、機(jī)械設(shè)備安裝、維修；管道制造、安裝；小型土建工程施工，室內(nèi)外裝飾裝璜；建筑裝飾材料、五金產(chǎn)品、化工產(chǎn)品。

（二）死亡人員情況

胡洪旗，男，1975年生人，山東省微山縣人，武漢春雷公司臨時聘用人員。

2020年8月18日上午7時20分，胡洪旗找到武漢春雷公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人茆文彪，提出想在礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場干點(diǎn)雜活。茆文彪安排胡洪旗在礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場27米平臺處清理現(xiàn)場，打掃衛(wèi)生，茆文彪下樓去驗(yàn)收設(shè)備。8時10分許，江蘇徐鋼公司高爐機(jī)修工趙傳福在巡檢至礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場11米平臺處發(fā)現(xiàn)胡洪旗頭朝北臉朝東躺在第一個振篩東北處的地面上，頭部附近有大片血跡，距胡洪旗頭部50公分的地面處有一安全帽。趙傳福當(dāng)即用手機(jī)撥打了120急救電話。8時20分,120急救車到達(dá)現(xiàn)場，附近工友將胡洪旗抬上急救車后送至徐州利國醫(yī)院救治，胡洪旗因“重度開放性顱腦損傷”搶救無效死亡。

（一）事故瞞報(bào)經(jīng)過

2020年8月18日8時20分許，事故發(fā)生后,武漢春雷公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人茆文彪電話通知了本公司安全員陳春啟，陳春啟臨時請假當(dāng)時未在現(xiàn)場。10時許，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉給茆文彪打電話要求全力搶救胡洪旗。當(dāng)天11時許，醫(yī)院宣布胡洪旗搶救無效死亡，隨后，茆文彪給宋曉打電話，告知胡洪旗已經(jīng)死亡。宋曉講由公司處理后續(xù)事宜。宋曉未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門及建設(shè)單位報(bào)告，武漢春雷公司其余人員也未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門及建設(shè)單位報(bào)告。

2020年9月4日，有群眾向銅山區(qū)應(yīng)急管理局舉報(bào)該事故，銅山區(qū)應(yīng)急管理局派員至江蘇徐鋼公司施工現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，江蘇徐鋼公司否認(rèn)有事故發(fā)生，此時武漢春雷公司已退場。

2020年9月30日,市應(yīng)急管理局接到該事故的再次舉報(bào)。接報(bào)后，市應(yīng)急管理局派員前往徐州利國醫(yī)院調(diào)取了死者胡洪旗的搶救記錄。10月13日銅山區(qū)應(yīng)急管理局赴微山縣韓莊鎮(zhèn)公安分局調(diào)取了死者胡洪旗的身份信息，戶籍信息顯示胡洪旗死亡時間為2020年8月18日，死亡原因?yàn)槠渌鹿省?0月14日銅山區(qū)應(yīng)急管理局對當(dāng)時撥打120報(bào)警人趙傳福進(jìn)行詢問，經(jīng)綜合查證，證實(shí)了江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落死亡事故。

（二）合同簽訂情況

2020年6月1日江蘇徐鋼公司和武漢春雷公司簽訂《設(shè)備安裝工程施工合同》，合同期限為2020年6月1日至2020年9月30日。合同附件3項(xiàng)目施工安全管理要求約定：“發(fā)生重大人身傷害事故和重大險肇事故時，應(yīng)在第一時間報(bào)告項(xiàng)目管理部門”，合同中的備案項(xiàng)目經(jīng)理為鐘宏。

（三）承包單位安全管理

1. 安全管理組織情況。根據(jù)武漢春雷公司李建安編制的徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝方案，方案提出建立項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為鐘宏。建立應(yīng)急處置組，組長為鐘宏。但在實(shí)際工作中，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉安排鐘宏去廣西桂林另外一個工程負(fù)責(zé)技術(shù)工作，鐘宏從未到過礦焦槽設(shè)備5安裝施工現(xiàn)場，施工現(xiàn)場由茆文彪負(fù)責(zé)。

2. 安全教育和安全交底情況。武漢春雷公司每日按慣例召開班前會，對員工進(jìn)行三級教育，武漢春雷公司未對胡洪旗進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)和安全交底。

3. 現(xiàn)場安全管理情況。武漢春雷公司現(xiàn)場安全員為陳春啟，負(fù)責(zé)協(xié)助茆文彪管理工程現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場安全隱患排查，糾正工人違章作業(yè)和臨邊防護(hù)等安全工作。事故發(fā)生當(dāng)天，陳春啟向公司臨時請假回家，不在現(xiàn)場。事故發(fā)生后事故單位未按規(guī)定將事故及時如實(shí)上報(bào)有關(guān)部門。

（四）建設(shè)單位安全管理

1. 江蘇徐鋼公司安全管理情況。江蘇徐鋼公司未聘請監(jiān)理公司，由集團(tuán)安環(huán)部對徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝工程的進(jìn)行安全管理，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長、三期項(xiàng)目安全指揮長李克剛負(fù)責(zé)三期建設(shè)項(xiàng)目工地的施工進(jìn)度、安全監(jiān)督。具體由安環(huán)部派駐項(xiàng)目工程師朱宇負(fù)責(zé)礦焦槽設(shè)備安裝工程的施工作業(yè)安全和現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。

2. 礦焦槽設(shè)備安裝工程安全檢查情況。江蘇徐鋼公司安環(huán)部安排朱宇等5人對三期建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行日常巡查管理。朱宇負(fù)責(zé)礦焦槽設(shè)備安裝工程工地日常巡查，事發(fā)時，朱宇不在現(xiàn)場，直至銅山區(qū)應(yīng)急管理局對其進(jìn)行詢問時朱宇才得知發(fā)生了事故。

3. 教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況。江蘇徐鋼公司負(fù)責(zé)對武漢春雷公司新進(jìn)職工進(jìn)行教育培訓(xùn)。在江蘇徐鋼公司的《徐鋼集團(tuán)三期技改工程武漢春雷公司礦槽項(xiàng)目施工安全培訓(xùn)簽到表》中沒有胡洪旗的簽名。江蘇徐鋼公司對礦焦槽設(shè)備安裝施工工程施工中發(fā)生傷亡事故不知情，安全巡查不認(rèn)真，日常安全檢查督促工作流于形式，現(xiàn)場管理有嚴(yán)重漏洞。

（五）事故現(xiàn)場查勘

因事故單位瞞報(bào)，事故現(xiàn)場已不存在，事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后，相關(guān)當(dāng)事人對事發(fā)現(xiàn)場作了指認(rèn)。

（一）直接原因

事發(fā)后茆文彪去事故現(xiàn)場進(jìn)行了實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)27米平臺上西側(cè)第一個礦槽下料口預(yù)留洞口處的木質(zhì)蓋板部分缺失，缺失的蓋板掉落在11米平臺料斗里，據(jù)此推斷胡洪旗不慎由礦槽下料口預(yù)留洞口發(fā)生墜落至11米平臺處。

（二）間接原因

1. 承包單位未對工人進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。安全生產(chǎn)管理人員未能正確履行職責(zé)，日常安全檢查流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。

2. 承包單位未按要求設(shè)置安全警示標(biāo)志施工作業(yè)預(yù)留洞口周邊未設(shè)置合格的防護(hù)設(shè)施。

3.建設(shè)單位安全監(jiān)督管理工作不力，安全巡查不認(rèn)真，日常安全檢查工作流于形式，安全隱患排查整治不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起安全管理混亂，未按要求設(shè)置防護(hù)設(shè)施；工人安全生產(chǎn)意識淡薄造成的生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報(bào)事故。

1. 茆文彪，武漢春雷公司項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，施工項(xiàng)目現(xiàn)場安全管理混亂，對該起事故的發(fā)生和瞞報(bào)負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)3之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

2. 宋曉，武漢春雷公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，瞞報(bào)已發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第一項(xiàng)4之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處上一年年收入100%的罰款。

3. 朱宇，江蘇徐鋼公司安環(huán)部派駐項(xiàng)目工程師，未有效履行安全管理人員的職責(zé)，督促檢查、巡查施工現(xiàn)場不仔細(xì)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

4. 李克剛，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長、三期項(xiàng)目安全指揮長。未能認(rèn)真依法履行建設(shè)單位的監(jiān)督管理職責(zé)，對施工單位管理缺失，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

5. 王愛欽，江蘇徐鋼公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對該起事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)5之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

6. 武漢春雷公司安全管理混亂、安全技術(shù)交底流于形式，對施工現(xiàn)場的安全隱患排查整改不及時。在事故發(fā)生后，隱瞞不報(bào)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查條例》第三十六條第一款6和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細(xì)則》之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對武漢春雷公司處150萬元人民幣的罰款。

7. 江蘇徐鋼公司對工程承包公司安全監(jiān)管有漏洞，對施工人員的安全技術(shù)交底等方面缺乏督促檢查?，F(xiàn)場管理不嚴(yán)，對安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不細(xì)致。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細(xì)則》之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對江蘇徐鋼公司處35萬元人民幣的罰款。

江蘇徐鋼鋼鐵集團(tuán)三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安工程“8·18”高處墜落死亡事故充分曝露出建設(shè)單位和施工單位對施工現(xiàn)場管理不力，施工現(xiàn)場安全管理混亂。事故發(fā)生后，施工單位隱瞞不報(bào)，建設(shè)單位不知情，直至群眾舉報(bào)才知道有事故發(fā)生。此次事故發(fā)生在我省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間，性質(zhì)較為惡劣。為有效防止類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下建議和措施：

1. 江蘇徐鋼公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照建筑工程有關(guān)規(guī)定和要求，進(jìn)行工程建設(shè)和工程項(xiàng)目發(fā)包。加強(qiáng)對現(xiàn)場的巡查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，加強(qiáng)日常監(jiān)管工作，強(qiáng)化對施工隊(duì)伍的安全管理，確保安全生產(chǎn)。

2. 武漢春雷公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全管理制度，對施工人員資質(zhì)、教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況逐一排查整頓，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，切實(shí)消除安全隱患。對管理人員強(qiáng)化安全法律法規(guī)學(xué)習(xí)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，破除僥幸心理，杜絕事故瞞報(bào)現(xiàn)象。

3. 銅山區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)屬地監(jiān)管，不斷壓實(shí)屬地安全生產(chǎn)責(zé)任。各安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門要在提高監(jiān)管能力和方法上下功夫，在實(shí)踐中不斷提升監(jiān)管工作水平。