2020年8月18日8時10分許，武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司在江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落死亡事故，事故造成一人死亡，經(jīng)濟損失約150萬元。

根據(jù)群眾舉報，市應(yīng)急管理局和銅山區(qū)應(yīng)急管理局派人前往該施工工地，通過現(xiàn)場核查、走訪調(diào)取相關(guān)證據(jù)和信息，確定了武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司存在瞞報事故情況。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，2020年11月3日，經(jīng)市政府批準，成立了由市應(yīng)急管理局副局長李海波任組長，市應(yīng)急管理局、市總工會、市公安局等有關(guān)部門參加的江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程“8·18”高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了責任人員的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

（一）事故地點

江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場11米平臺處。（二）事故單位概況

1.建設(shè)單位：江蘇徐鋼鋼鐵集團有限公司（以下簡稱江蘇徐鋼公司），成立日期：2003年9月5日；住所：徐州市銅山區(qū)利國鎮(zhèn)；法定代表人：王愛欽；注冊資本：106800萬元；統(tǒng)一社會信用碼：91320312753237707L；經(jīng)營范圍：鋼冶煉、鐵冶煉、線材、縲紋鋼軋制銷售，石灰燒結(jié)；廢鋼收購，金屬材料（國家限制的除外）銷售，建筑工程機械、礦山機械制造、銷售，碼頭建設(shè)，普通貨物倉儲，貨物或技術(shù)進出口。

2.承包單位：武漢市春雷金屬結(jié)構(gòu)制造安裝工程有限公司(以下簡稱武漢春雷公司），成立日期：2005年4月29日；住所：武漢市青山區(qū)工人村都市工業(yè)園(南)E區(qū)5號；法定代表人：宋曉；注冊資本：300萬元；統(tǒng)一社會信用代碼：91420107774552802D；經(jīng)營范圍：輕、重鋼結(jié)構(gòu)制造、安裝；機電、機械設(shè)備安裝、維修；管道制造、安裝；小型土建工程施工，室內(nèi)外裝飾裝璜；建筑裝飾材料、五金產(chǎn)品、化工產(chǎn)品。

（二）死亡人員情況

胡洪旗，男，1975年生人，山東省微山縣人，武漢春雷公司臨時聘用人員。

2020年8月18日上午7時20分，胡洪旗找到武漢春雷公司現(xiàn)場負責人茆文彪，提出想在礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場干點雜活。茆文彪安排胡洪旗在礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場27米平臺處清理現(xiàn)場，打掃衛(wèi)生，茆文彪下樓去驗收設(shè)備。8時10分許，江蘇徐鋼公司高爐機修工趙傳福在巡檢至礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場11米平臺處發(fā)現(xiàn)胡洪旗頭朝北臉朝東躺在第一個振篩東北處的地面上，頭部附近有大片血跡，距胡洪旗頭部50公分的地面處有一安全帽。趙傳福當即用手機撥打了120急救電話。8時20分,120急救車到達現(xiàn)場，附近工友將胡洪旗抬上急救車后送至徐州利國醫(yī)院救治，胡洪旗因“重度開放性顱腦損傷”搶救無效死亡。

（一）事故瞞報經(jīng)過

2020年8月18日8時20分許，事故發(fā)生后,武漢春雷公司現(xiàn)場負責人茆文彪電話通知了本公司安全員陳春啟，陳春啟臨時請假當時未在現(xiàn)場。10時許，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉給茆文彪打電話要求全力搶救胡洪旗。當天11時許，醫(yī)院宣布胡洪旗搶救無效死亡，隨后，茆文彪給宋曉打電話，告知胡洪旗已經(jīng)死亡。宋曉講由公司處理后續(xù)事宜。宋曉未向當?shù)卣拓撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門及建設(shè)單位報告，武漢春雷公司其余人員也未向當?shù)卣拓撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門及建設(shè)單位報告。

2020年9月4日，有群眾向銅山區(qū)應(yīng)急管理局舉報該事故，銅山區(qū)應(yīng)急管理局派員至江蘇徐鋼公司施工現(xiàn)場進行調(diào)查核實，江蘇徐鋼公司否認有事故發(fā)生，此時武漢春雷公司已退場。

2020年9月30日,市應(yīng)急管理局接到該事故的再次舉報。接報后，市應(yīng)急管理局派員前往徐州利國醫(yī)院調(diào)取了死者胡洪旗的搶救記錄。10月13日銅山區(qū)應(yīng)急管理局赴微山縣韓莊鎮(zhèn)公安分局調(diào)取了死者胡洪旗的身份信息，戶籍信息顯示胡洪旗死亡時間為2020年8月18日，死亡原因為其他事故。10月14日銅山區(qū)應(yīng)急管理局對當時撥打120報警人趙傳福進行詢問，經(jīng)綜合查證，證實了江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落死亡事故。

（二）合同簽訂情況

2020年6月1日江蘇徐鋼公司和武漢春雷公司簽訂《設(shè)備安裝工程施工合同》，合同期限為2020年6月1日至2020年9月30日。合同附件3項目施工安全管理要求約定：“發(fā)生重大人身傷害事故和重大險肇事故時，應(yīng)在第一時間報告項目管理部門”，合同中的備案項目經(jīng)理為鐘宏。

（三）承包單位安全管理

1. 安全管理組織情況。根據(jù)武漢春雷公司李建安編制的徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝方案，方案提出建立項目部，項目經(jīng)理為鐘宏。建立應(yīng)急處置組，組長為鐘宏。但在實際工作中，武漢春雷公司總經(jīng)理宋曉安排鐘宏去廣西桂林另外一個工程負責技術(shù)工作，鐘宏從未到過礦焦槽設(shè)備5安裝施工現(xiàn)場，施工現(xiàn)場由茆文彪負責。

2. 安全教育和安全交底情況。武漢春雷公司每日按慣例召開班前會，對員工進行三級教育，武漢春雷公司未對胡洪旗進行安全教育、培訓(xùn)和安全交底。

3. 現(xiàn)場安全管理情況。武漢春雷公司現(xiàn)場安全員為陳春啟，負責協(xié)助茆文彪管理工程現(xiàn)場，進行現(xiàn)場安全隱患排查，糾正工人違章作業(yè)和臨邊防護等安全工作。事故發(fā)生當天，陳春啟向公司臨時請假回家，不在現(xiàn)場。事故發(fā)生后事故單位未按規(guī)定將事故及時如實上報有關(guān)部門。

（四）建設(shè)單位安全管理

1. 江蘇徐鋼公司安全管理情況。江蘇徐鋼公司未聘請監(jiān)理公司，由集團安環(huán)部對徐鋼三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安裝工程的進行安全管理，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長、三期項目安全指揮長李克剛負責三期建設(shè)項目工地的施工進度、安全監(jiān)督。具體由安環(huán)部派駐項目工程師朱宇負責礦焦槽設(shè)備安裝工程的施工作業(yè)安全和現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。

2. 礦焦槽設(shè)備安裝工程安全檢查情況。江蘇徐鋼公司安環(huán)部安排朱宇等5人對三期建設(shè)項目進行日常巡查管理。朱宇負責礦焦槽設(shè)備安裝工程工地日常巡查，事發(fā)時，朱宇不在現(xiàn)場，直至銅山區(qū)應(yīng)急管理局對其進行詢問時朱宇才得知發(fā)生了事故。

3. 教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況。江蘇徐鋼公司負責對武漢春雷公司新進職工進行教育培訓(xùn)。在江蘇徐鋼公司的《徐鋼集團三期技改工程武漢春雷公司礦槽項目施工安全培訓(xùn)簽到表》中沒有胡洪旗的簽名。江蘇徐鋼公司對礦焦槽設(shè)備安裝施工工程施工中發(fā)生傷亡事故不知情，安全巡查不認真，日常安全檢查督促工作流于形式，現(xiàn)場管理有嚴重漏洞。

（五）事故現(xiàn)場查勘

因事故單位瞞報，事故現(xiàn)場已不存在，事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后，相關(guān)當事人對事發(fā)現(xiàn)場作了指認。

（一）直接原因

事發(fā)后茆文彪去事故現(xiàn)場進行了實地查看，發(fā)現(xiàn)27米平臺上西側(cè)第一個礦槽下料口預(yù)留洞口處的木質(zhì)蓋板部分缺失，缺失的蓋板掉落在11米平臺料斗里，據(jù)此推斷胡洪旗不慎由礦槽下料口預(yù)留洞口發(fā)生墜落至11米平臺處。

（二）間接原因

1. 承包單位未對工人進行安全教育、培訓(xùn)和安全技術(shù)交底。安全生產(chǎn)管理人員未能正確履行職責，日常安全檢查流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。

2. 承包單位未按要求設(shè)置安全警示標志施工作業(yè)預(yù)留洞口周邊未設(shè)置合格的防護設(shè)施。

3.建設(shè)單位安全監(jiān)督管理工作不力，安全巡查不認真，日常安全檢查工作流于形式，安全隱患排查整治不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起安全管理混亂，未按要求設(shè)置防護設(shè)施；工人安全生產(chǎn)意識淡薄造成的生產(chǎn)安全責任瞞報事故。

1. 茆文彪，武漢春雷公司項目現(xiàn)場負責人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，施工項目現(xiàn)場安全管理混亂，對該起事故的發(fā)生和瞞報負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項3之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

2. 宋曉，武漢春雷公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，瞞報已發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項4之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處上一年年收入100%的罰款。

3. 朱宇，江蘇徐鋼公司安環(huán)部派駐項目工程師，未有效履行安全管理人員的職責，督促檢查、巡查施工現(xiàn)場不仔細，對該起事故的發(fā)生負有一定責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

4. 李克剛，江蘇徐鋼公司安環(huán)部部長、三期項目安全指揮長。未能認真依法履行建設(shè)單位的監(jiān)督管理職責，對施工單位管理缺失，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

5. 王愛欽，江蘇徐鋼公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作失職，對該起事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項5之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

6. 武漢春雷公司安全管理混亂、安全技術(shù)交底流于形式，對施工現(xiàn)場的安全隱患排查整改不及時。在事故發(fā)生后，隱瞞不報，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查條例》第三十六條第一款6和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細則》之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對武漢春雷公司處150萬元人民幣的罰款。

7. 江蘇徐鋼公司對工程承包公司安全監(jiān)管有漏洞，對施工人員的安全技術(shù)交底等方面缺乏督促檢查?，F(xiàn)場管理不嚴，對安全生產(chǎn)隱患排查和督促整改不細致。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項和《江蘇省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用細則》之規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局對江蘇徐鋼公司處35萬元人民幣的罰款。

江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設(shè)備安工程“8·18”高處墜落死亡事故充分曝露出建設(shè)單位和施工單位對施工現(xiàn)場管理不力，施工現(xiàn)場安全管理混亂。事故發(fā)生后，施工單位隱瞞不報，建設(shè)單位不知情，直至群眾舉報才知道有事故發(fā)生。此次事故發(fā)生在我省安全生產(chǎn)專項整治期間，性質(zhì)較為惡劣。為有效防止類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下建議和措施：

1. 江蘇徐鋼公司要進一步完善安全生產(chǎn)管理制度，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照建筑工程有關(guān)規(guī)定和要求，進行工程建設(shè)和工程項目發(fā)包。加強對現(xiàn)場的巡查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，加強日常監(jiān)管工作，強化對施工隊伍的安全管理，確保安全生產(chǎn)。

2. 武漢春雷公司要認真吸取這起事故的教訓(xùn)，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，完善安全管理制度，對施工人員資質(zhì)、教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況逐一排查整頓，加強現(xiàn)場安全管理，切實消除安全隱患。對管理人員強化安全法律法規(guī)學(xué)習，嚴肅工作紀律，破除僥幸心理，杜絕事故瞞報現(xiàn)象。

3. 銅山區(qū)要進一步加強屬地監(jiān)管，不斷壓實屬地安全生產(chǎn)責任。各安全生產(chǎn)監(jiān)管職責部門要在提高監(jiān)管能力和方法上下功夫，在實踐中不斷提升監(jiān)管工作水平。