彭知軍  前燃?xì)鈴臉I(yè)者

本文根據(jù)事故調(diào)查改編

【周一推書】《燃?xì)庑袠I(yè)動火作業(yè)安全管理實務(wù)》

【報告】2005年至2020年 燃?xì)庑袠I(yè)中毒和窒息事故觀察報告

聯(lián)系作者（微信：pengmick），免費(fèi)獲得2005年至2020年燃?xì)庑袠I(yè)中毒和窒息事故觀察報告，及最新燃?xì)庑袠I(yè)動火作業(yè)安全管理實務(wù)PPT（PDF版）。

吹掃作業(yè)是新建燃?xì)夤艿拦こ探ㄔO(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是清除管道內(nèi)粉塵、水分、雜物等物質(zhì)的重要措施之一，對保證燃?xì)夤艿腊踩\(yùn)行具有重要意義。CJJ 33—2005《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀炇找?guī)范》“12.2管道吹掃”做了詳細(xì)規(guī)定。

一、事故簡介

2019年1月23日16時40分，TL公司在HY市石鼓區(qū)蒸陽北路（田家炳實驗中學(xué)東南門地段）對天然氣中壓主干管道進(jìn)行置換吹掃，施工人員在閥門井內(nèi)作業(yè)時發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

二、工程吹掃管段基本情況

建設(shè)單位：HY市天然氣有限責(zé)任公司（以下簡稱市天然氣公司）。

施工單位：江蘇TL建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱TL公司）。

監(jiān)理單位：湖南省HS建設(shè)項目管理有限公司（以下簡稱HS公司）。

該工程為HY市蒸陽北路二標(biāo)段（K4+260至雙橋北路段）燃?xì)庵袎褐鞲晒艿拦こ?。市天然氣公司將該?biāo)段燃?xì)庵袎褐鞲晒馨惭b工程（安裝部分），通過內(nèi)部招標(biāo)方式發(fā)包給TL公司承建，雙方于2012年11月10日簽訂了《建設(shè)工程施工合同》。該項目于2012年12月18日開工，因蒸陽北路路面施工延期，造成該燃?xì)夤艿朗┕?biāo)段因沿途路面未成型，導(dǎo)致該項目延期至2016年9月14日才竣工，2016年9月19日進(jìn)行了竣工驗收，工程按照《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀炇找?guī)范》的要求，管材及附件質(zhì)量合格，管道及燃?xì)庠O(shè)施按設(shè)計安裝到位，管道吹掃、管道強(qiáng)度、氣密性試驗均已合格，并出具了《工程竣工驗收證明》，相關(guān)人員已簽字確認(rèn)。2018年底，按照鑫源安置房及沿線住戶要求通氣，TL公司按規(guī)范要求對該主干管道重新進(jìn)行吹掃置換通氣移交。

該置換通氣管段總長約4102.5m。燃?xì)夤艿涝O(shè)計壓力為0.4MPa，工作壓力為0.4 MPa，選用L245級Ф325×6.3螺旋縫埋弧焊鋼管。鋼管表面采用3PE聚乙烯涂層和犧牲陽極法陰極保護(hù)雙重結(jié)構(gòu)防腐。

發(fā)生事故的閥門井深1.8m、內(nèi)徑1m、地面孔徑0.8m（圓形），是典型的有限空間。從井內(nèi)法蘭管接出一根放散管，超出地面2.5m，排出管道中的空氣和積水，另一端閥門井是一臺大排氣量空壓機(jī)，相距約3000m。

三、燃?xì)夤艿乐脫Q吹掃作業(yè)情況及事發(fā)經(jīng)過

2019年1月21日下午，市天然氣公司通知TL公司對該段管道進(jìn)行通氣前的置換。馮某春（組長）和張某傳一組，發(fā)生事故的閥門井（井1）位置操作；劉某桂和張某一組，在3000m遠(yuǎn)的另一處閥門井（井2）位置操作，壓縮空氣接入處。

在井1內(nèi)將吹掃氣體的放散管接好，從井2用大排氣量空壓機(jī)對燃?xì)夤艿肋M(jìn)行吹掃，將燃?xì)夤艿纼?nèi)的空氣和水排出，然后使用氮?dú)鈦碇脫Q燃?xì)夤艿馈?/span>

23日上午，選用了一臺大排氣量空壓機(jī)重新對該管道進(jìn)行吹掃，直到14時30分，改用氮?dú)庵脫Q，施工人員將氮?dú)獬淙肴細(xì)夤艿?，然后用壓縮空氣往管道內(nèi)進(jìn)行吹掃，考慮放散管的排氣口高于地面2.5m，燃?xì)夤艿纼?nèi)的積水短時間無法從放散管排氣口排除干凈。在對閥門井內(nèi)的氧氣含量進(jìn)行檢測合格后，由馮某春和張某傳進(jìn)入閥門井內(nèi)，擅自擰松閥前法蘭螺栓，讓水從法蘭連接處流出，以排凈管道內(nèi)的積水。隨后，馮某春和張某傳從閥門井內(nèi)出來，等待燃?xì)夤艿乐械姆e水排干，至法蘭連接處再無水流出時，閥門井內(nèi)的水深約50cm，尚未到管道連接法蘭最低點(diǎn)位置。馮某春和張某傳用潛水泵將閥門井內(nèi)的水抽干。

確認(rèn)燃?xì)夤艿婪ㄌm連接處再無水流出，經(jīng)檢測閥門井內(nèi)氧氣含量合格后，張某傳第一個進(jìn)入閥門井內(nèi)，將之前擰松的法蘭螺栓進(jìn)行緊固，馮某春也跟著進(jìn)入井內(nèi)，剛下到井底，發(fā)現(xiàn)張某傳突然暈倒在井里，就用手去拉張某傳，不料自己也暈倒。這時，站在閥門井口邊的王某丁發(fā)現(xiàn)情況異常，沒加思索就想用手去拉已倒在井里的馮某春和張某傳，還未下井就已經(jīng)暈倒在井口邊的地面上。接著又從未擰緊的燃?xì)夤艿婪ㄌm連接處涌出大量水，瞬間把閥門井灌至離井口約30cm水位，馮某春和張某傳被水淹沒在井里。

在場的其他人員第一時間撥打了119和120救援電話，同時通知井2操作人員關(guān)?？諌簷C(jī)。經(jīng)搶救，馮某春、張某傳先后確認(rèn)死亡。

四、事故直接原因

經(jīng)調(diào)查，TL公司使用氮?dú)鈱θ細(xì)夤艿肋M(jìn)行置換作業(yè)時，施工人員馮某春和張某傳違章擰松井1內(nèi)的法蘭連接螺栓，造成氮?dú)庵苯訌乃砷_的法蘭連接縫隙放散出來，并瞬間彌漫整個閥門井內(nèi)，導(dǎo)致閥門井內(nèi)缺氧，后又遇水淹溺，造成窒息事故發(fā)生。

五、事故間接原因

1．安全管理不到位。TL公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位，對有限空間作業(yè)的安全重視不夠，對有限空間作業(yè)未實行作業(yè)許可審批，未編制吹掃施工方案，未采取通風(fēng)措施。作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，在閥門井內(nèi)作業(yè)時，未采取安全防護(hù)系好安全繩，也沒有指定專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2．現(xiàn)場安全管理不到位。項目部編制的事故應(yīng)急預(yù)案未對有限空間作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真分析，未制定有限空間作業(yè)窒息處置方案，未配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材。燃?xì)夤艿澜?jīng)過氮?dú)獯祾吆?，作業(yè)人員違規(guī)擰松閥門井內(nèi)的法蘭連接螺栓，且又在短時間內(nèi)進(jìn)入井內(nèi)擰緊螺栓，缺乏了解有限空間存在的有害因素和危害程度，對有限空間作業(yè)的安全管理缺乏針對性。

3．安全教育不到位。TL公司安全教育不到位，對安全培訓(xùn)記錄和對作業(yè)人員的三級安全教育培訓(xùn)內(nèi)容考核均未涉及有限空間相關(guān)內(nèi)容。致使作業(yè)人員對施工現(xiàn)場有限空間作業(yè)存在的危險因素認(rèn)識不足，缺乏安全知識，對作業(yè)環(huán)境潛在的危害因素缺乏辨識能力，自我保護(hù)意識差。