一、基本情況

1.事故簡稱：云南某發(fā)電有限公司“9·14”人身傷亡事故。

2.時間：2021 年 9 月 14 日 15 時 19 分。

3.地點：8 號鍋爐 12.6米主給水平臺。

4.事故類別：灼燙、高處墜落事故。

5.傷亡情況：先后死亡2 人，燙傷 1 人。

6.事故等級：一般人身傷亡事故。

7.事故責任：主要責任事故。

8.人員信息：

9.調(diào)查原則及依據(jù)：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第88 號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493 號）、《集團生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》

二、相關(guān)合同情況

云南某公司未提供相關(guān)外委合同，未與云南某電力技術(shù)咨詢有限公司簽訂安全協(xié)議，云南某公司按照《云南公司非招標采購實施辦法（第二版）》第六十三條規(guī)定，提供了2021 年 8 月 10 日審批的《即時結(jié)清零星項目采購審批表》（項目名稱：8號爐主給水電動門后放水管在線修復(fù)，預(yù)算金額15000 元，項目編號:ZC-2021-055)。

三、事故概況

（一）系統(tǒng)概況

云南某公司總裝機2 臺 300MW（CFB）凝汽式燃煤發(fā)電機組，鍋爐為上海鍋爐廠制造的SG-1025/17.4-M801 型亞臨界中間再熱、單鍋筒自然循環(huán)鍋爐。采用島式半露天布置、全鋼構(gòu)

架、采用支吊結(jié)合的固定方式，鍋爐采用單鍋筒自然循環(huán)、集中下降管、平衡通風、絕熱式旋風氣固分離器、循環(huán)流化床燃燒方式。鍋爐主給水由兩臺汽動給水泵、一臺電動給水泵經(jīng)汽機高加、鍋爐12.6 米主給水平臺管道向鍋爐省煤器供水，布置于鍋爐后島0 米的緊急補給水泵作為事故備用直接向省煤器供水。2015年至 2019 年完成供熱改造，單臺機組供熱能力300 噸/小時。給水管道設(shè)計壓力26.53MPa，設(shè)計溫度282.7℃，管道規(guī)格Di355.6×25.4mm，材質(zhì) WB36；放水管規(guī)格Φ38×5mm、材質(zhì) 20g，放水管加強管座材質(zhì)20g。

系統(tǒng)圖如下：

（二）近期檢修情況

2018 年7 月 9 日，云南某公司設(shè)備維護部開展檢修8 號機組 C 修，期間對主給水疏放水管共檢測24 點，其中最薄1.2mm，對壁厚低于3.5mm 的 5 個管段進行了更換處理，其中，12.6米層主給水電動門后疏放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點）采取的是用機制彎頭進行更換。2018年 08 月 9 日對更換的焊口進行射線探傷檢驗合格（包括本次缺陷泄漏點，焊縫編號K3，詳見附件 8），材質(zhì)復(fù)核合格。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

1.第一次帶壓堵漏2021年 7 月 10 日-8 月 8 日完成 8 號機組 C 修，8 月 9日機組并網(wǎng)。8 月 10 日,8 號機組負荷151MW，中排供熱流量0t/h，主蒸汽流量440t/h，鍋爐給水壓力9.9MPa，給水流量411t/h，給水溫度250℃。

8 月 10 日 6 時 25 分，運行值班員現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)8 號爐主給水電動門后放水管處有泄漏現(xiàn)象，匯報當班值長陳某某，值長在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

8 月 10 日 8 時左右，云南某電廠生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作）趙某、副主任張某某、金屬專責工程師余某某（死者）及設(shè)備檢修部鍋爐專責黃某等相關(guān)人員到現(xiàn)場查看，確認為主給水電動門后放水管第一道焊縫區(qū)域輕微泄漏。期間，云南某電廠分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師分別到現(xiàn)場查看過泄漏情況，趙某將泄漏情況及請第三方（云南某電力技術(shù)咨詢有限公司）到現(xiàn)場檢查處理的工作安排匯報總工程師。趙某安排余某某電話聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司法人劉某某盡快派人到廠檢查，并將現(xiàn)場漏點圖片發(fā)給劉某某，與之溝通了初步處理方案。10日上午生技部編制完成了《8號爐鍋爐主給水電動門后放水管泄漏在線修復(fù)方案》，編制人為張某某，趙某審核，總工程師中午簽發(fā)。

10 日上午,余某某聯(lián)系黃某安排辦理工作票。10時 25分，鍋爐檢修班辦理完成“8號爐鍋爐主給水電動門后放水管泄漏處理”工作票，工作票編號3762RJP820210810009，工作票簽發(fā)人黃某、許可人保某某（運行部集控單元長）、工作負責人王某某（設(shè)備檢修部鍋爐班），工作班成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。

13 時左右，由余某某將云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某、王某帶入廠內(nèi)、到現(xiàn)場查看漏點。

13 時 50 分左右，工作票負責人及相關(guān)管理人員在集控室開展了安全技術(shù)交底。運行人員將8 號機組負荷由150MW降至 135MW，降給水壓力由9.9MPa 降至8.5MPa 后，羅某某、王某在現(xiàn)場開展捻壓堵漏處理。

14 時 07 分左右，捻壓工作結(jié)束，目測漏點已不泄漏。隨后余某某與羅某某商討固定方案，委托外部專業(yè)單位加工夾具。

23 時 10 分左右，加工好的夾具到廠。

23 時 50 分左右，羅某某現(xiàn)場完成夾具安裝、打膠加固及封堵。開元公司觀察運行24 小時無泄漏，恢復(fù)保溫。

2.第二次帶壓堵漏9月 12 日 14 時 10 分，8 號機組帶208MW 電負荷運行，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.89MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。運行值班人員現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)主給水電動門后放水管帶壓堵漏處輕微漏氣，匯報值長，值長在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

后設(shè)備檢修部鍋爐檢修班拆除泄漏點位置保溫。

9 月 12 日 14 時 40 分，趙某和云南某公司運行部主任李自林一起到現(xiàn)場查看，確認上次堵漏夾具處有輕微泄漏。

隨后趙某電話匯報總工程師，說明堵漏位置再次泄漏，處理意見為通知云南某電力技術(shù)咨詢有限公司來廠檢查，看能否再次處理。

9 月 12 日 14 時 57 分，趙某將泄漏情況視頻發(fā)到云南某公司生產(chǎn)微信群，并電話通知余某某（周日休息，不在現(xiàn)場）聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司到現(xiàn)場檢查處理，余某某聯(lián)系后回復(fù)人員目前不在昆明，預(yù)計9 月 14 日到場?，F(xiàn)場做好隔離警告措施后觀察運行，等待云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員到到場處理。

9 月 14 日 9 時左右，生技部編制完成了“8號爐鍋爐主給水電動門后放水管泄漏在線修復(fù)方案”，方案簽字人員為編寫張某某，審核趙某，批準總工程師，10時左右設(shè)備檢修部黃某收到方案復(fù)印件。

9 月 14 日 10 時 14 分左右，余某某通知黃某辦理本次漏點處理的工作票。黃某將工作任務(wù)安排到鍋爐檢修班，班長楊某某在ERP 系統(tǒng)進行提票。

13 時 20 分左右，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員羅某某和王某到達開元公司，未辦理相關(guān)入廠手續(xù)，由余某某直接帶入現(xiàn)場查看泄漏情況，進行堵漏工作準備，隨后到主控室等待辦理工作票手續(xù)。

14 時，運行人員交接班，8號機組運行，負荷205MW，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.85MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。三值接班后值長羅某馬上組織辦理了“8號爐給水主路電動門后放水門管道在線修復(fù)”工作票，工作票編號3762RJP820210914009。

工作票簽發(fā)人黃某，許可人為運行部集控三值單元長黃某某，工作負責人為設(shè)備檢修部鍋爐本體班安全員、一類焊工A崗楊某某，工作成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。相關(guān)人員辦理完工作票許可手續(xù)后，工作票負責人及相關(guān)管理人員總工程師、余某某在集控室進行了安全技術(shù)交底。

14 時 25 分左右，工作人員進入現(xiàn)場作業(yè)。工作班成員羅某某、王某準備完工器具后，在12.6 米主給水平臺漏點位置開始工作；余某某站在同一平臺漏點位置附近觀察；楊某某在主給水平臺對面84 號外置床過道位置監(jiān)護。

15 時 19 分左右，運行人員在集控室及學(xué)習(xí)室內(nèi)等聽到外邊有爆破聲。稍后，工作負責人楊某某跑到集控室向值長羅某報告：正在作業(yè)的主給水電動門后放水管漏點爆開，高溫高壓水汽大量噴出，現(xiàn)場水汽彌漫，主給水平臺上余某某等3 人情況不明。匯報完后，楊某某又跑回現(xiàn)場查看、搜尋。

15 時 20 分，集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)主給水流量由743t/h快速下降至596t/h，汽包水位由-5mm降至-32mm且持續(xù)下降。

值長令鍋爐快速減負荷處置。

15:22 分，鍋爐給煤量由204t/h 減至 49t/h，汽包水位由-32mm快速降至-188mm。

15 時 24 分左右，聽到爆破聲后從學(xué)習(xí)室到現(xiàn)場查看的實習(xí)值長羅某劍、趙某飛等人看到作業(yè)人員羅某某（死者）從主給水平臺水汽中自行爬出，行動困難，迅即上前救援。

觀察羅某某露出工裝外的皮膚燙傷嚴重，意識尚清醒，能夠溝通表達，自述呼吸困難。羅某劍等人將羅某某扶至集控室門前過道處并放置到擔架上，集控室值班人員采用正壓呼吸器幫助羅某某緩和呼吸困難狀況。羅某劍等人返回現(xiàn)場繼續(xù)查尋，見到另一作業(yè)人員王某（傷者）從主給水平臺水汽中自行走出，意識正常，觀察主要是膝蓋以下燙傷，行走較困難。救援人員隨即將王某送至集控室觀察。值長電話通知公司醫(yī)務(wù)班人員到現(xiàn)場救治傷員，同時通知相關(guān)管理人員參與應(yīng)急處置。

15 時 28 分左右，云南某公司總工程師及生產(chǎn)相關(guān)人員到達現(xiàn)場。在集控室向傷員查詢相關(guān)情況時，得知余某某可能還在主給水平臺上沒有脫困，立即組織人員到現(xiàn)場搜救。

15 時 32 分，公司醫(yī)務(wù)班醫(yī)護人員到達集控室救治羅某某和王某兩名傷員，之后公司安排專車送往云南某市926 醫(yī)院，途中約16 時 30 分將傷員轉(zhuǎn)移至相遇的救護車后繼續(xù)送至926醫(yī)院。

15 時 35 分，值長下令停爐。

15 時 36 分左右，實習(xí)值長羅某劍從鍋爐0 米向上觀察主給水平臺端頭欄桿處有人影，迅速跑回集控室報告，同時電話報告總工程師。

15 時 38 分左右，總工程師等人趕到鍋爐0 米查看，發(fā)現(xiàn)余某某已墜落在靠近汽機房外墻一側(cè)約1.7 米處地面，安全帽戴在頭上，系繩未脫落，殼體左前部已經(jīng)破損，頭部左后腦有開放性傷口，觀察裸露肢體部分燙傷較嚴重，基本無意識，尚有呼吸，迅速將其轉(zhuǎn)移至附近安全區(qū)域，挪至擔架上。

15 時 44 分，公司醫(yī)務(wù)人員趕到0 米現(xiàn)場，立即將余某某送至公司醫(yī)務(wù)室進行急救。

16 時 40 分，醫(yī)院急救人員到達公司醫(yī)務(wù)室參與搶救。

17 時 00 分，926 醫(yī)院急救人員鑒定余某某已無生命體征，停止搶救。

（四）事故報告情況

9 月 14 日 15 時 45 分，向云南公司報告。

9 月 14 日 16 時 20 分，向集團公司報告。

9 月 14 日 16 時 21 分，向市應(yīng)急管理局報告。

9 月 14 日 16 時 26 分，向國家能源局云南監(jiān)管辦公室報告。

（五）事故應(yīng)急救援及善后情況

事故發(fā)生后，云南某公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機構(gòu)，分工負責傷員救治、家屬安撫、現(xiàn)場保護、事故調(diào)查、信息上報、輿情管控等工作。接到報告后，云南公司領(lǐng)導(dǎo)當即分赴醫(yī)院看望傷員，到事故現(xiàn)場了解事故情況，布置事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作；集團安全環(huán)保監(jiān)察部、電力產(chǎn)業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及人員于9 月 15 日趕到現(xiàn)場，開展事故調(diào)查。

按照集團公司領(lǐng)導(dǎo)批示和工作要求，設(shè)置了云南公司、云南某公司兩級值班值守人員，周密安排死者善后事宜及家屬安撫,積極協(xié)調(diào)各地醫(yī)療資源，全力配合醫(yī)院開展傷員救治工作。9月 22 日 12 時 34 分，羅某某在醫(yī)院救治無效死亡。

截至目前，另一傷者王某傷情平穩(wěn)，在院治療逐步恢復(fù)中。

（六）事故損失

事故造成云南某公司1 名員工死亡，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司1 名人員送醫(yī)治療8 天后死亡，另 1人燙傷在治療中。

四、事故原因分析及認定

（一）相關(guān)情況確認

1.發(fā)生事故的主給水管道平臺標高12.6 米，寬度 2.9米，前端通過水泥平臺與集控室連接，側(cè)面距后端3.5 米通過鋼扶梯與鍋爐平臺連接。平臺上布置主給水管道及其旁路，主給水管道上安裝一臺電動截止閥及一臺電動調(diào)節(jié)閥，旁路上安裝一臺電動截止閥及一臺電動調(diào)節(jié)閥，主給水管道上安裝三條放水管，匯聚一路管道排放至啟動疏水母管，放水管各安裝一臺手動截止閥，主給水管道設(shè)三個滑動支架，旁路設(shè)一臺彈簧支架和一個滑動支架。主給水管道距平臺面

高度 0.43 米。（示意圖見附件2）

2.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員沒有按規(guī)定辦理入廠手續(xù)，人員入廠及作業(yè)情況均沒有通知云南某公司安全監(jiān)察部，沒有錄入承包商門禁系統(tǒng)。兩次帶壓堵漏工作均由云南某公司生技部金屬專責余某某聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員并自行接入廠內(nèi)。

3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8 月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓堵漏處理過程中，工作班成員均沒有按方案要求穿著防燙傷工作服，只是佩戴了防燙手套和面罩。

4.現(xiàn)場核查，主給水放水管已完全斷裂，下部水泥平臺被擊穿，臨近的滑動支架被高壓水汽吹脫至靠汽機房墻面，注膠槍與夾具脫開，吹至靠汽機房墻面。給水平臺頂端下部懸空冷再供熱母管保溫外護板有明顯碰撞變形痕跡，和余某某事故中躲避位置、事故后墜落位置對應(yīng)。

5.調(diào)閱 9 月 14 日機組運行參數(shù)，帶壓堵漏工作開始前沒有采取降負荷、降給水壓力及溫度等安全預(yù)控措施，也沒有維持運行參數(shù)穩(wěn)定的具體措施。

6.調(diào)查事故發(fā)生后運行應(yīng)急處置，15時 19 分放水管爆漏，15時 35 分鍋爐 MFT，鍋爐給水壓力仍然維持在13.25MPa；15 時 47 分 28 秒開始關(guān)閉 8 號鍋爐給水進口總電動門，15時 48 分 20 秒關(guān)閉到位，鍋爐給水壓力8.66MPa；15 時 47分 35 秒開始關(guān)閉 8 號鍋爐給水出口總電動門，15時 53 分00 秒關(guān)閉到位。事故發(fā)生后16 分鐘后給水壓力未有效調(diào)整降低，28分鐘后才開始隔離系統(tǒng)，應(yīng)急處置措施不及時。

7.在 2018 年 8 號機組 C 修中對主給水電動門后放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點）采取的是用機制彎頭進行更換，不符合《電力行業(yè)鍋爐壓力容器安全監(jiān)督規(guī)程》（DL/T612-2017）第 8.2.4條“預(yù)制成形的管件或閥門對接時應(yīng)在中間設(shè)直管，其長度可按下列規(guī)定選用：a)公稱尺寸小于DN150 的管道，不小于150mm”的規(guī)定。由于未按規(guī)程要求中間使用直管，致使放水管剛性較大，彎頭與管座對接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中，易產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋導(dǎo)致泄漏。

8.8 月 10 日第一次發(fā)現(xiàn)放水管泄漏，漏點為線狀裂紋，在焊口上部管座側(cè)的熱影響區(qū)，距離焊口約2mm 母材處，長度約3 至 5mm。9 月 14 日帶壓堵漏過程中，在該裂紋位置發(fā)生斷裂爆開。對爆口斷面進行分析，斷面為環(huán)形，焊口無損傷，對斷裂爆口、管座、焊縫，以及相連彎頭、直管段材質(zhì)光譜定性分析，材質(zhì)與20G 相符（見附件 9）。分析裂紋產(chǎn)生原因為放水管焊口熱影響區(qū)剛性較大，彎頭與管座對接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中，產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋，發(fā)生泄漏。

9.8 月 10 日第一次泄漏時，先采用捻壓工藝處理，后使用卡具對其加固，但并未徹底消除疲勞裂紋，由于原裂紋是機械性金屬疲勞所致，裂紋呈直線狀，初期較短，中后期裂紋逐漸變長，并加快擴大，導(dǎo)致在9 月 12 日再次發(fā)生泄漏。

9 月 14 日采取對卡具注膠封堵漏點，工作時主給水壓力為17.4MPa，注膠泵壓力高達5MPa，在此內(nèi)外力作用下裂紋擴大，直至完全斷裂，由于沒有對卡具固定，造成管座和放水管斷開分離，高溫高壓水汽大量噴出。

（二）直接原因

在 8 號機組鍋爐主給水管道放水管漏點處理過程中，放水管突然爆漏，高溫水汽大量噴出，導(dǎo)致工作現(xiàn)場3 人不同程度燙傷，其中1 人在躲避高溫水汽過程中從12.6 米作業(yè)平臺墜落至鍋爐0 米地面，經(jīng)搶救無效死亡；1人送醫(yī)救治8 天后死亡。

（三）間接原因

1.違規(guī)組織開展帶壓堵漏工作。在電廠最高壓力等級的主給水系統(tǒng)發(fā)生泄漏且未做認真排查分析的情況下，違章指揮，冒險作業(yè)，連續(xù)2 次開展帶壓堵漏。

2.安全防護措施不落實，帶壓堵漏的工作班成員未穿著防燙工作服違章作業(yè)。

3.在 8 月 10 日對泄漏點進行帶壓堵漏時未對所用夾具有效固定，導(dǎo)致管子斷裂后爆開。

（四）暴露問題

1.安全紅線意識淡漠。對爐外管泄漏的處理，國家和行業(yè)標準均有明確的規(guī)定，《電力安全工作規(guī)程》第7.1.9 條“在鍋爐運行中，不應(yīng)帶壓對承壓部件進行焊接、捻縫、緊螺絲等工作”，國家能源局《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》第6.5.5.1 條“爐外管發(fā)生漏氣、漏水現(xiàn)象，必須盡快査明原因并及時采取措施，如不能與系統(tǒng)隔離處理應(yīng)立即停爐”。云南某公司鍋爐主給水管道放水管泄漏后，沒有認真開展原因分析、風險評估，沒有嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，沒

有采取停爐消缺的處理方式，在非特殊緊急情況下，違規(guī)在最高壓力等級的主給水系統(tǒng)帶壓堵漏，造成人員傷亡的嚴重后果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司近年來多次開展帶壓堵漏，2021年以來已進行了3 次，違規(guī)作業(yè)已成常態(tài)，暴露出領(lǐng)導(dǎo)班子和各級生產(chǎn)管理人員安全意識淡漠，紅線意識和底線思維缺失，對安全標準、規(guī)程缺乏應(yīng)有的敬畏之心，隨意突破制度底線。

2.安全風險管控制度標準不完善。云南某公司雖制定了《安全風險管理規(guī)定》，但制度內(nèi)容沒有涵蓋區(qū)域風險、設(shè)備風險的相關(guān)內(nèi)容，對作業(yè)任務(wù)風險只是簡單的要求“建立完善作業(yè)風險數(shù)據(jù)庫，各部門依據(jù)作業(yè)風險數(shù)據(jù)庫在生產(chǎn)實際工作任務(wù)中對照落實”，沒有部門和崗位職責，沒有風險辨識、評估、數(shù)據(jù)庫建立和管控措施執(zhí)行的流程標準，誰評估、評估周期、評估原則，誰提出、誰批準，都不明確，應(yīng)用過程就是從數(shù)據(jù)庫中選取調(diào)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司風險數(shù)據(jù)庫編制流于形式，照抄其他單位，作為循環(huán)流化床鍋爐，沒有爐內(nèi)升降平臺設(shè)備，風險數(shù)據(jù)庫卻包含有爐內(nèi)升降平臺搭設(shè)拆除項目，暴露出云南某公司制度標準不完善，與生產(chǎn)流程脫節(jié)、與實際執(zhí)行脫節(jié)，缺乏可操作性和指導(dǎo)意義，員工不能依從標準、執(zhí)行標準，制度失去應(yīng)有作用。

3.員工人身安全風險分析預(yù)控執(zhí)行有誤區(qū)。云南某公司員工人身安全風險分析預(yù)控管理辦法規(guī)定“當確定人身傷害風險程度為“高”時，嚴禁工作，必須將人身傷害風險程度降至為“低”時，方能進入現(xiàn)場開展工作”，按此規(guī)定，實際工作中已不可能存在“高”風險作業(yè)等級。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司所有員工人身風險預(yù)控本均填寫為“低”風險，并按照低風險進行管控，明顯不符合實際工作需要，阻礙了風險管理動態(tài)評估、分級控制的落地執(zhí)行。云南某公司制度規(guī)定“工作負責人在檢查所有作業(yè)組成員進行人身風險預(yù)控并在《人身風險預(yù)控本》簽字確認后，方可辦理開工”，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司作業(yè)人員、運行許可人及余某某事發(fā)當天均未填寫人身風險預(yù)控本，工作負責人即違規(guī)組織開工作業(yè)。工作負責人人身風險預(yù)控本評估出存在高溫、灼燙傷風險，但沒有制定針對性預(yù)控措施，沒有對現(xiàn)場不穿防燙服的行為堅決制止，暴露出云南某公司員工人身安全風險分析預(yù)控制度執(zhí)行不嚴格，日常檢查評價、效果評估不嚴不實，人身風險預(yù)控沒有起到有效管控作用。

4.高風險作業(yè)安全管控流于形式。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司沒有制定高風險作業(yè)管理制度，沒有編制高風險作業(yè)清單，風險數(shù)據(jù)庫中鍋爐、汽機、電氣專業(yè)檢修共104 項工作任務(wù)，均未評估出高風險任務(wù)，8月 10 日、9 月 14 日兩次將極高風險帶壓堵漏作業(yè)定義為低風險作業(yè)，沒有設(shè)置全過程視頻監(jiān)控，沒有開展應(yīng)急演練、各級管理人員均沒有到過事發(fā)作業(yè)面進行監(jiān)督檢查，暴露出云南某公司在集團公司安全風險預(yù)控工作指導(dǎo)意見已經(jīng)印發(fā)，明確要求對每個作業(yè)步序進行風險辨識，確定風險等級，實施分級管控的情況下，對安全風險管控依然停留在紙面上，沒有強化高風險作業(yè)管控，沒有按照指導(dǎo)意見和集團公司多次會議、文件的要求對風險預(yù)控工作扎實推進，沒有切實應(yīng)用到現(xiàn)場作業(yè)管理流程中去。

5.工作票管理不規(guī)范。云南某公司生產(chǎn)部門人員年齡結(jié)構(gòu)偏大，其中生產(chǎn)崗位在編人數(shù)538 人，在崗平均年齡48.52歲，部分人員對工作票信息化平臺操作不熟悉，工作票負責人不具備提票能力，持票人與提票人不符。9月 14 日帶壓堵漏工作票為班長提票，非工作負責人自己填寫，工作負責人履責能力不足；調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)、生技部專責及以上人員、運行部管理人員等均授予了各類工作票簽發(fā)人資格，工作票簽發(fā)人授予資格范圍過廣，任職條件及安全職責無法滿足集團工作票管理辦法相關(guān)要求，事發(fā)當天，帶壓堵漏工作票簽發(fā)人未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況，工作許可人未與工作負責人一起現(xiàn)場確認設(shè)備狀況及安全措施，票權(quán)人安全職責落實不到位；兩次帶壓堵漏作業(yè)，外委作業(yè)人員趕赴現(xiàn)場均未攜帶防燙傷工作服等必備防護用品，現(xiàn)場隔離防護、個人防護等措施未得到落實，各級管理人員未及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

6.外委隊伍安全管控不嚴格。8月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓補漏外委人員均由云南某公司生技部人員接入廠里，沒有通知安全環(huán)保部，沒有安全協(xié)議、合同、三級安全教育培訓(xùn)、體檢證明、錄入門禁等任何入廠資料、手續(xù)，只進行了安全交底，就進行現(xiàn)場作業(yè)，外委隊伍準入管理形同虛設(shè)；云南某公司制度規(guī)定“外委單位事先制定的“三措兩案”，必須經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審查合格方能實施”，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2021年 7號汽輪機揭缸大修及抽穿發(fā)電機轉(zhuǎn)子“三措兩案”審核、批準均由外委單位完成，“三措兩案”內(nèi)容不全，危險因素辨識及控制措施表未落實到人，7號鍋爐省煤器出口煙道、非金屬膨脹節(jié)更換等項目，未見外委項目安全員任命通知，入廠資料中沒有安全工器具清單。暴露出云南某公司對外委單位作業(yè)文件審核把關(guān)不到位，失去監(jiān)管；2021年 1-8 月，云南某公司月度安全分析會、季度安委會多次指出外委隊伍“十必須兩嚴格”方面存在“外委隊伍入廠資料不全、現(xiàn)場管控不到位、現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范、班組臺賬未健全及記錄不完善”等相似問題，沒有明確針對性管控措施，外委隊伍安全管理十必須沒有做好落地執(zhí)行。

7.安全警示教育開展不深入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2021年云南某公司事故責任班組設(shè)備檢修部鍋爐本體班及運行部運行三值安全活動沒有公司領(lǐng)導(dǎo)參加的記錄，運行三值班組安全活動未有效開展，9月份安全活動記錄，只有班員到會簽名，無活動日期和學(xué)習(xí)內(nèi)容，事故調(diào)查期間，問詢多名生產(chǎn)管理人員，不了解近期集團事故情況，云南某公司雖然在制度上規(guī)定了主要領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加1 次聯(lián)系點活動，了解、督導(dǎo)聯(lián)系點安全生產(chǎn)工作的相關(guān)機制，但是聯(lián)系點只到部門，沒有延伸到班組，暴露出云南某公司對安全培訓(xùn)警示教育重視不夠，措施不力，班組安全培訓(xùn)圖形式，走過場，公司督導(dǎo)檢查沒有抓住安全培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)在基層的牛鼻子，深入基層，深入班組，長期培訓(xùn)教育工作的不到位導(dǎo)致安全基礎(chǔ)薄弱，為事故埋下隱患。

8.反違章工作未發(fā)揮實效。2021年云南某公司制定了零違章目標，并層層簽訂目標責任狀進行落實，將反違章這個安全管理的重要手段，作為安全目標進行管理，與員工簽訂的目標責任狀將發(fā)生違章列為否決條件，扣罰全部的安全環(huán)保目標獎（近萬元），高額違章處罰方式，造成公司安監(jiān)管理人員處罰違章壓力大，不能真正落地執(zhí)行，截止到8 月份，云南某公司2021 年只查處 8 起違章（其中外委人員5 次，職工 3 次），反違章體制機制不合理，安全生產(chǎn)監(jiān)督體系未發(fā)揮應(yīng)有作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司兩次帶壓堵漏，作業(yè)人員長時間現(xiàn)場作業(yè)，安監(jiān)部門卻不掌握作業(yè)信息，未能對違章行為有效進行監(jiān)管，暴露出云南某公司日常反違章機制存在較大漏洞，對違章行為盯得不緊、抓得不牢、看得不嚴。

9.隱患排查治理不系統(tǒng)不規(guī)范。2018年，8 號爐主給水管道疏放水管更換后，預(yù)制成形的管件對接時沒有按照規(guī)程在中間設(shè)直管，檢修中制造了隱患；檢修后至發(fā)生泄漏，長達3 年時間，云南某公司隱患排查不全面，不細致，沒有對照規(guī)程，對照同類型的7 號爐相同位置檢查梳理，及時發(fā)現(xiàn)隱患；8月 10 日，隱患導(dǎo)致缺陷，發(fā)生泄漏，沒有全面的分析查找泄漏產(chǎn)生的根本原因，沒有制定針對性的技術(shù)方案，僅憑經(jīng)驗處理，沒有及時消除隱患；9月 12 日再次泄漏，云南某公司沒有吸取第一次失敗的教訓(xùn)，盲目處理，隱患引發(fā)事故。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司2021 年度安全生產(chǎn)專項整治三年行動“兩個清單”，問題隱患不分，類別全部是問題，清單共11項，10 項為已經(jīng)完成的項目，實際只有1 項問題和隱患，暴露出云南某公司對安全生產(chǎn)“雙控”工作重視不夠、執(zhí)行不力，對隱患的排查治理流于形式，雖制度規(guī)定“各生產(chǎn)部門每周、班組每天至少組織一次隱患排查”，沒有扎實開展，動態(tài)更新。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起由于違規(guī)開展帶壓堵漏，處理過程中主給水放水管漏點突然斷裂爆漏，高溫水汽大量噴出，導(dǎo)致先后死亡2 人，燙傷 1 人的負主要責任一般事故。

五、事故責任認定及處理

根據(jù)《集團生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》、《集團職工違規(guī)違紀處理辦法》、《集團云南電力有限公司安全工作獎懲規(guī)定》、《云南某發(fā)電有限公司安全工作獎懲管理規(guī)定》及施工合同相關(guān)規(guī)定，對事故單位和相關(guān)責任人作出處理建議如下：

（一）對事故責任單位的處理意見

1.云南某公司。安全主體責任未有效落實，風險管控流于形式，外委隊伍安全管控缺失，違章指揮，僥幸冒險作業(yè)，對本次事故負主要管理責任。根據(jù)集團公司有關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，由云南公司根據(jù)目標責任制及相關(guān)考核辦法對云南某公司進行績效考核。

2.外委單位云南某電力技術(shù)咨詢有限公司。作業(yè)人員安全意識薄弱，未履行任何手續(xù)違規(guī)入廠，未制定施工措施方案，未嚴格落實個人防護措施，違章作業(yè)，對本次事故負直接責任。責成云南某公司對云南某電力技術(shù)咨詢有限公司追責處罰，建議集團公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實施細則（試行）》對其進行處置。

（二）對相關(guān)責任人的處理意見

1.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班組安全員，工作負責人，沒有按規(guī)定嚴格履行工作負責人職責，對作業(yè)人員沒有辦理入廠手續(xù)、無焊工資質(zhì)進行焊接沒有提出異議和糾正；對現(xiàn)場安全風險管控不力，沒有組織作業(yè)組成員評估風險，開展人身風險預(yù)控，未監(jiān)督落實穿戴防護用品的安全措施，負主要責任，建議給予待崗培訓(xùn)六個月處分。

2.黃某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責，工作票簽發(fā)人，未嚴格履行工作票簽發(fā)人安全職責，對工作票安全措施考慮不全面，違章降低風險管控等級，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況，負直接管理責任，建議給予待崗培訓(xùn)六個月處分。

3.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班長，班組安全生產(chǎn)第一責任人，班組安全管理不到位，班前會沒有針對當天帶壓堵漏作業(yè)提示安全風險、安全注意事項和布置安全措施，安排的工作負責人不合理、履責能力不足，工作票辦理中違章代替工作負責人提票，未到事發(fā)作業(yè)面檢查檢修作業(yè)情況，負管理責任，建議免去班長職務(wù)，考核績效6000元。

4.李某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責，技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴，作業(yè)流程管控不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效6000 元。

5.李某，云南某公司設(shè)備檢修部金屬專責，金屬技術(shù)監(jiān)督管理工作不到位，導(dǎo)致鍋爐高壓設(shè)備泄漏為事故埋下隱患，負技術(shù)管理責任，建議給予記大過處分，考核績效6000 元。

6.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責，總體協(xié)調(diào)部門安全監(jiān)察，負責工作票管理。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效5000 元。

7.張某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責，負責機務(wù)安全監(jiān)察工作。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效5000 元。

8.楊某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責，負責部門電氣安全監(jiān)察和應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)管理工作。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效5000 元。

9.李某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責，負責外包隊伍的安全監(jiān)察工作。外包隊伍的安全管理不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予行政記過處分，考核績效5000 元。

10.唐某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管部門綜合和消防安保工作，安全管理工作不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績效5000 元。

11.李某某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管技術(shù)監(jiān)督、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備可靠性管理，技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴，作業(yè)流程管控不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效6000 元。

12.陳某某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管鍋爐專業(yè)，對施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格落實“三措兩案”執(zhí)行，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予降職處分，考核績效8000 元。

13.普某某，云南某公司設(shè)備檢修部黨支部副書記（主持工作），未履行好“黨政同責、一崗雙責”職責，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

14.普某，云南某公司設(shè)備檢修部主任，部門安全生產(chǎn)第一責任人，主持設(shè)備檢修部行政全面工作，對外委隊伍管理不到位，對施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格落實“三措兩案”執(zhí)行，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予降職處分，考核績效8000 元。

15.黃某某，云南某公司運行部集控三值單元長，工作票許可人，安全措施執(zhí)行不到位，未按方案要求有效落實降溫降壓措施，未有效監(jiān)督落實工作班成員按規(guī)定穿戴防護用品，事故發(fā)生后，未果斷指揮迅速停機、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，負直接責任，建議給予待崗培訓(xùn)六個月處分。

16.嚴某，云南某公司運行部安全專責，負責電氣安全監(jiān)察工作及部門安全協(xié)調(diào)工作，安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績效5000 元。

17.鄭某某，云南某公司運行部安全專責，負責熱機安全監(jiān)察工作，安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績效5000 元。

18.任某，云南某公司運行部副主任，分管值長組（隨值長組借調(diào)生產(chǎn)技術(shù)部履行職責），對值長安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效6000 元。

19.熊某，云南某公司運行部副主任，分管集控運行專業(yè)，對集控班組安全教育培訓(xùn)不到位，事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效6000元。

20.王某，云南某公司運行部黨支部書記，未履行好“黨政同責、一崗雙責”職責，負管理責任，給予記大過處分，考核績效8000 元。

21.李某某，云南某公司運行部主任，部門安全生產(chǎn)第一責任人，主持運行部行政全面工作，組織事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

22.羅某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部當班三值值長，工作票審批人，對工作票安全措施審核把關(guān)不嚴，未督促按方案要求落實降溫降壓措施。事故發(fā)生后，未果斷決策指揮迅速停機、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，安全監(jiān)管責任不到位，負間接監(jiān)管責任，建議給予待崗培訓(xùn)六個月處分。

23.余某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部金屬監(jiān)督主管，本次作業(yè)工作直接協(xié)調(diào)聯(lián)系人和技術(shù)負責人，專業(yè)技術(shù)管理不到位，未嚴格落實安全技術(shù)措施，不按規(guī)定辦理手續(xù)帶外委人員入廠，安全意識淡薄，未穿戴防護用品，負主要管理責任，因已死亡，免于追究相關(guān)責任。

24.凌某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部主任工程師，協(xié)助部門主任分管運行節(jié)能技術(shù)工作，負運行技術(shù)管理責任，建議給予記過處分，考核績效6000 元。

25.張某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任，分管檢修工作，對外委隊伍管理不到位，未按規(guī)定履行外委項目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其署名編寫，未嚴格組織落實“三措兩案”執(zhí)行，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

26.趙某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作），部門安全生產(chǎn)第一責任人，全面主持生產(chǎn)技術(shù)部行政工作，對外委隊伍管理不到位，未按規(guī)定履行外委項目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字審核，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格組織落實“三措兩案”執(zhí)行，違章組織開展現(xiàn)場檢修作業(yè)，負主要技術(shù)管理責任，建議給予撤職處分，考核績效8000 元。

27.李某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，對外委隊伍管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)察責任，建議給予警告處分，考核績效6000 元。

28.陳某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，安全風險預(yù)控監(jiān)督執(zhí)行不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)察責任，建議給予警告處分，考核績效6000 元。

29.唐某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)察責任，建議給予警告處分，考核績效6000 元。

30.曾某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部副主任，未能有效監(jiān)督管理各級人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)察責任，建議給予記大過處分，考核績效6000元。

31.劉某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部主任，未能有效監(jiān)督管理各級人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全監(jiān)管不到位，負安全監(jiān)察責任，建議給予降職處分，考核績效8000元。

32.云南某公司總工程師，負責公司技術(shù)管理和技術(shù)監(jiān)督體系，標準、方案、措施的審批，對安全生產(chǎn)工作承擔業(yè)務(wù)保安責任。違規(guī)組織開展極高風險的鍋爐主給水系統(tǒng)帶壓堵漏作業(yè)，先后兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字批準；參加9 月 14 日堵漏現(xiàn)場安全技術(shù)交底，在明知工藝系統(tǒng)及作業(yè)人員安全措施均不到位的情況下允許開工作業(yè)，對高風險作業(yè)安全管控缺失，對極高風險的帶壓堵漏作業(yè)按低風險作業(yè)管控，沒有上報云南公司進行有效監(jiān)管，負主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤職處分，考核績效10000 元。

33.云南某公司副總經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)管理工作（9月 1 日后離廠參加集團培訓(xùn)），對安全生產(chǎn)工作履責不到位，失管失察。第一次鍋爐主給水放水管泄漏后曾到現(xiàn)場查看，在知道可能需要由外委單位開展極高風險帶壓堵漏作業(yè)的情況下，沒有提出有效管控要求、進行工作部署，默許工作開展；對云南某公司安全生產(chǎn)制度執(zhí)行、隱患排查治理、外委隊伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，安全管理基礎(chǔ)薄弱；對集團安全生產(chǎn)工作部署要求推動落實不到位，云南某公司安全風險管控、人身風險預(yù)控流于形式，負領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分，考核績效10000 元。

34.云南某公司黨委副書記、總經(jīng)理，協(xié)助黨委書記、董事長主持公司全面工作，同為公司安全生產(chǎn)主要責任人，對公司安全生產(chǎn)工作共同承擔領(lǐng)導(dǎo)責任。作為安全生產(chǎn)主要負責人，對企業(yè)安全生產(chǎn)體制機制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊伍、風險管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決，主持召開的月度安全生產(chǎn)分析會，流于形式，沒有采取針對性管控措施，相同管理問題未得及時有效解決。對云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

35.云南某公司黨委書記、董事長，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責安全生產(chǎn)工作。作為安全生產(chǎn)第一責任人，對企業(yè)安全生產(chǎn)體制機制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊伍、風險管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決；組織召開的月度安全生產(chǎn)分析會，流于形式，沒有采取針對性管控措施，相同管理問題未得及時有效解決。對云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

36.云南公司安全生產(chǎn)部和燃料管理部主任，負責云南公司安全生產(chǎn)管理及監(jiān)督工作。對所屬企業(yè)隱患排查治理、外委隊伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對集團安全風險預(yù)控工作推動落實不到位，所屬企業(yè)風險預(yù)控流于形式，負管理責任，建議給予記大過處分，考核10000 元。

37.云南公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對云南公司安全管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，對公司所屬企業(yè)督促檢查不到位，未能深入推進云南公司安全風險預(yù)控和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，負領(lǐng)導(dǎo)責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進行問責。

38.云南公司黨委副書記、總經(jīng)理（2021年 9 月23 日后任云南公司一級業(yè)務(wù)總監(jiān)），協(xié)助黨委書記、董事長主持云南公司全面工作。對云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進行問責。

39.云南公司黨委書記、董事長，主持云南公司全面工作，云南公司安全生產(chǎn)第一責任人。對云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進行問責。

六、事故防范和整改措施建議

1、提高政治站位，樹牢安全發(fā)展意識，強化底線思維。云南某公司要對集團公司、云南

公司近期安全生產(chǎn)會議精神及下發(fā)的文件重新組織學(xué)習(xí)，認真貫徹落實相關(guān)工作要求。要深刻吸取本次事故及近期系統(tǒng)內(nèi)外發(fā)生的安全事故教訓(xùn)，開展為期三個月的安全整頓活動，成立以公司黨政一把手為組長的“安全生產(chǎn)整頓活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，明確目標，制定方案及措施，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，針對本次事故暴露的問題，舉一反三，全面開展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞，確?；顒尤〉脤嵭А；顒咏Y(jié)束云南公司要組織驗收。

2、深刻吸取教訓(xùn)，深挖問題根源。針對事故暴露的問題，舉一反三，深入開展排查，制定問題整改清單，落實責任人，明確完成時限。召開事故警示教育大會，組織開展安全生產(chǎn)大反思、大討論、大排查、大整頓活動，公司領(lǐng)導(dǎo)班子及所有管理人員全部下沉班組參加、指導(dǎo)活動，切實整治安全生產(chǎn)工作不嚴不實的問題，補足短板差距，堵塞管理漏洞，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面。

3、健全制度體系，嚴格反違章管理。按照集團公司制度體系建設(shè)要求，全面梳理安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進一步健全完善制度體系；建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制；要健全反違章機制，開展反違章再教育，嚴格監(jiān)督考核，以高壓態(tài)勢扎實抓好反違章工作，個人不違章，管理上不違章，裝置上不違章，不制造違章和違規(guī)。每周至少開展一次聯(lián)合糾察“三違”工作，無特殊情況，分管負責人必須參加，主要負責人每月至少參加一次。

4、強化安全風險預(yù)控管理。全面辯識、預(yù)想、研判、管控各類風險點，確定風險等級，制定有效實用的管控措施及應(yīng)急機制，建立健全安全風險數(shù)據(jù)庫管理機制，推行使用安全風險預(yù)控票，實現(xiàn)縱深防御、管控前移、源頭治理；動態(tài)更新隱患排查治理清單，明確和細化隱患排查的事項、內(nèi)容和頻次，責任落實到人，推動全員參與隱患排查，堅持“隱患就是事故”的理念，

加強生產(chǎn)現(xiàn)場巡查，堅決做到“不辯識、不作業(yè)、不管控、不作業(yè)”；嚴格執(zhí)行人身風險預(yù)控制度，落實風險預(yù)控措施，保證人身安全。結(jié)合班前、班后會、每日作業(yè)開工前安全交底，做好員工人身安全風險分析預(yù)控，各級管理人員按規(guī)定強化過程監(jiān)控及獎懲考核，確保人身風險預(yù)控工作落到實處。

5、嚴格執(zhí)行兩票三制。重新全面梳理工作票三種人權(quán)限，根據(jù)工作實際重新考試審核認定；加強各級人員安全技能培訓(xùn)，提高安全意識、業(yè)務(wù)技能。所有生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》和集團公司二十五項重點反事故措施等并考試合格；強化兩票三制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保工作票三種人職責落實到位，每周開展一次工作票、操作票執(zhí)行情況專項檢查；對兩票三制執(zhí)行不

到位，監(jiān)督不到位情況嚴格考核和問責。

6、全面加強外委隊伍管理。立即開展外委隊伍全面大排查，對全廠外委隊伍資質(zhì)、人員資質(zhì)、入廠手續(xù)、合同、安全協(xié)議、保險、三級安全教育、“三措兩案”、工器具、勞動防護用品等進行清單式排查，不符合集團公司外委隊伍管理要求的單位和人員一律清退出場；拉網(wǎng)式排查所有檢修及外委項目現(xiàn)場，重新辨識評估風險，排查隱患，即查即改，對不完成整改或未

采取可靠有效措施的一律停工整頓，審驗復(fù)核合格一家復(fù)工一家；完善外委隊伍管理制度及管控流程，把好入口關(guān)，強化過程監(jiān)管，嚴肅獎懲考核。

7、加強安全教育培訓(xùn)。嚴格落實三級安全教育制度，對安全培訓(xùn)計劃落實情況進行全面檢查，確保完成率100%；嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)聯(lián)系點和事故警示教育日制度，重新梳理明確各級管理人員聯(lián)系基層班組名單，嚴格參加班組安全日活動；加強事故案例警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三排查治理安全隱患，防范同類事件發(fā)生。

8、強化技術(shù)監(jiān)督管理。立即組織開展機爐外小管隱患專項排查，建立完善機爐外小管設(shè)備臺賬及管控清單，及時消除隱患，暫不能消除的隱患制定落實切實可行的防范措施，防范同類事故發(fā)生；加強技術(shù)監(jiān)督管理，壓實技術(shù)監(jiān)督三級網(wǎng)絡(luò)責任，及時發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備隱患，提高設(shè)備可靠性；強化檢修質(zhì)量管控，嚴格按照檢修文件包、檢修工藝卡等標準開展作業(yè)，強化過程管控，做到誰施工誰負責、誰驗收誰負責、誰簽字誰負責；加強隱患排查治理，加大投入力度，完善安全設(shè)施，改善作業(yè)環(huán)境，杜絕裝置性違章。

9、嚴格執(zhí)行“三措兩案”編制、審批流程，各級審批人員嚴格把關(guān)，誰審批誰負責、誰簽字誰負責，對于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落實的現(xiàn)場一律停工整頓。

10、認真吸取云南某公司“9.14”事故教訓(xùn)，在集團云南電力有限公司所屬各單位開展安全生產(chǎn)“大反思大檢查大討論”專項治理活動。

附件1 事故現(xiàn)場圖片資料