韓城市龍門鋼鐵有限責(zé)任公司“12·28”事故調(diào)查處理報(bào)告
2011年12月28日16時(shí)50分,接陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司事故快報(bào):2011年12月28日13時(shí)20分左右,陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司煉鐵廠1號(hào)高爐(以下統(tǒng)稱1280m3 高爐)在停爐檢修降料面過(guò)程中,爐內(nèi)突然發(fā)生塌料,噴出的熱料將外協(xié)工隊(duì)民工尤洛軍、秦康健二人燒傷,秦康健死亡,尤洛軍送往西安醫(yī)院進(jìn)行救治。接到事故報(bào)告后,渭南市人民政府依據(jù)有關(guān)規(guī)定,立即成立了由渭南市安監(jiān)局、渭南市總工會(huì)組成的事故調(diào)查組,在韓城市安全監(jiān)管局、韓城市公安局參與配合下,對(duì)“12·28”事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查情況如下:
一、事故單位概況
陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司是由陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團(tuán)有限公司、陜西龍門鋼鐵集團(tuán)有限公司參股,實(shí)施統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。公司年產(chǎn)700萬(wàn)噸鋼材、700萬(wàn)噸連鑄坯、700萬(wàn)噸生鐵。
陜西龍門鋼鐵有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱龍鋼公司)煉鐵廠,現(xiàn)有員工2100余人,職能科室5個(gè),高爐5座,分別為450m3 高爐1座,1280m3高爐4座,主要生產(chǎn)生鐵和煉鋼鐵水,年生產(chǎn)能力620萬(wàn)噸。1280m3高爐采用了串罐式無(wú)鐘皮帶上料,頂燃式熱風(fēng)爐(卡魯金式),雙鐵口出鐵,?;幚硐到y(tǒng),軟水密閉循環(huán)冷卻等新工藝。于2007年12月份籌建,2008年元月開(kāi)工建設(shè),2009年元月13日建成投產(chǎn)并順利出鐵。
二、事故經(jīng)過(guò)
2011年12月27日,煉鐵廠1280m3高爐按計(jì)劃預(yù)休風(fēng),在爐頂安裝長(zhǎng)探尺后,進(jìn)行安全檢查工作。9時(shí)30分左右,開(kāi)始送風(fēng)降料面,28日4時(shí)30分爐溫超出控制指標(biāo)(溫控指標(biāo)是300-400。,超控的兩個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)分別是411。、581。),強(qiáng)行休風(fēng)停爐,停爐時(shí)料面降至17米(距風(fēng)口水平1.2米,技術(shù)設(shè)計(jì)降至風(fēng)口水平,即降至18米),8時(shí)左右,1280m3高爐作業(yè)區(qū)按分工組織爐前工卸風(fēng)口牛頭直管和風(fēng)口套(共20套,卸去15套),11時(shí)30分,爐前人員停止作業(yè)安排吃飯。高爐南北出鐵場(chǎng)的外協(xié)工隊(duì),河南省鞏義市金嶺耐火材料有限公司仍繼續(xù)組織尤洛軍等人在南出鐵場(chǎng)清理撇渣器殘鐵。13時(shí)20分左右,高爐內(nèi)部突然發(fā)生塌料,噴出的熱料將經(jīng)過(guò)風(fēng)口平臺(tái)的尤洛軍和擅自串崗的另一外協(xié)工隊(duì)山東省第三金屬加工廠員工秦康健燒傷,秦康健由爐前吊裝口墜落死亡,尤洛軍重傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因
煉鐵廠1280m3高爐在檢修作業(yè)過(guò)程中,對(duì)料面降至距風(fēng)口水平1.2米,爐溫超出控制指標(biāo),強(qiáng)行休風(fēng)停爐,存在隨時(shí)塌料的危險(xiǎn),雖有預(yù)知但采取的有效防范控制措施不夠,且外協(xié)工隊(duì)員工隨意進(jìn)入風(fēng)口平臺(tái)區(qū)域,致使高爐發(fā)生塌料時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)人員燒傷。
(二)間接原因
1、煉鐵廠未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),對(duì)高爐危險(xiǎn)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)管控不到位,致使閑雜人員隨意進(jìn)入,同一作業(yè)區(qū)域不同工作程序、工作單位的監(jiān)督協(xié)調(diào)不到位。
2、山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司管理混亂,對(duì)員工日常教育培訓(xùn)不到位,“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重,員工安全意識(shí)差,習(xí)慣性違章普遍存在。
3、企業(yè)內(nèi)部未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,工藝控制情況監(jiān)督檢查不到位,管理存在漏洞,特別是外協(xié)工隊(duì)和小遠(yuǎn)散單位的管理措施未及時(shí)到位。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡,1人燒傷。直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。
死者情況:秦康健,男,1968年出生,陜西省大荔縣人,身份證號(hào):612132196812281320,外包公司布袋灰運(yùn)輸工;
傷者情況:尤洛軍,男,1965年出生,陜西省洛南縣人。五、事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)
(一) 這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(二) 責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)
1、秦康健,男,44歲,陜西省大荔縣人,忽視爐臺(tái)安全警示標(biāo)識(shí),隨意進(jìn)入1280m3高爐風(fēng)口平臺(tái)區(qū)域,應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任,鑒于死亡,免于追究。
2、尤洛軍,男,47歲,陜西省洛南縣人,安全意識(shí)淡薄,自保意識(shí)差,鑒于事故中受傷故不予追究。
3、何英軍,男,42歲,陜西省韓城市人,作為外協(xié)工隊(duì)帶班班長(zhǎng),安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患,對(duì)這起事故發(fā)生應(yīng)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。建議撤銷班長(zhǎng)職務(wù),并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
4、左次成,男,煉鐵廠1280m3高爐爐前大班長(zhǎng),責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)高爐危險(xiǎn)區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)控制不到位,應(yīng)負(fù)事故次要責(zé)任,建議免去班長(zhǎng)職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
5、李瑞華,男,39歲,河南省鞏義市人,河南鞏義金嶺耐材公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,對(duì)員工教育不深入,施工安全措施不到位,組織不嚴(yán)密,未能嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任,對(duì)該事故負(fù)直接管理責(zé)任,建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
6、臧西委,男,36歲,山東省新泰市人,作為山東新泰第三金屬加工廠現(xiàn)場(chǎng)管理員,安全教育不深入,員工違紀(jì)串崗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,對(duì)該事故負(fù)管理責(zé)任,建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
7、劉西信,男,61歲,山東省新泰市人,山東新泰第三金屬加工廠委托代理人,沒(méi)有嚴(yán)格制定有關(guān)措施,對(duì)小遠(yuǎn)散崗位管理松懈,對(duì)該事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
8、張東宏,男,38歲,韓城市龍門鎮(zhèn)人,作為1280m3 高爐爐長(zhǎng)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人,安全管理不到位,相關(guān)工藝控制措施落實(shí)不力,應(yīng)負(fù)事故重要管理責(zé)任,建議免去爐長(zhǎng)職務(wù)并按公司關(guān)規(guī)定予以處罰。
9、楊建鵬,男,37歲,韓城市龍門鎮(zhèn)人,作為工藝技術(shù)科科長(zhǎng),在1280m3 高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中,對(duì)相關(guān)工藝控制措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查不力,應(yīng)負(fù)事故重要管理責(zé)任,按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
10、李玉峰,男,40歲,陜西省韓城市人,煉鐵廠安全科科長(zhǎng),在1#高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中,未能針對(duì)人員隨意流動(dòng)情況,采取積極有效的安全防范措施,應(yīng)負(fù)事故一定管理責(zé)任,建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
11、衛(wèi)軍民,男,40歲,陜西韓城市人,作為煉鐵廠主管安全的副廠長(zhǎng),安全生產(chǎn)制度未進(jìn)行有效的落實(shí),單位連續(xù)發(fā)生事故,應(yīng)負(fù)事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議降級(jí)使用并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
12、趙林,男,40歲,陜西富平縣人,煉鐵廠廠長(zhǎng),作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未認(rèn)真細(xì)致地落實(shí)安全管理責(zé)任,安全管理抓的不實(shí),致使連續(xù)發(fā)生事故,應(yīng)負(fù)事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議免去廠長(zhǎng)職務(wù)并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
13、張小龍,男,36歲,陜西省韓城市人,龍鋼公司技術(shù)管理部部長(zhǎng),對(duì)1280m3高爐休風(fēng)檢修過(guò)程中工藝控制情況監(jiān)督檢查不到位,應(yīng)負(fù)一定技術(shù)監(jiān)管責(zé)任,建議按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
14、李雪峰,男,48歲,陜西韓城人,龍鋼公司安環(huán)部部長(zhǎng),對(duì)檢修作業(yè)過(guò)程中存在的違規(guī)行為監(jiān)督檢查不夠,應(yīng)負(fù)一定安全監(jiān)管責(zé)任,建議給予行政警告處分并按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰。
15、杜東興,男,42歲,陜西省韓城市人,作為公司副總經(jīng)理(臨時(shí)負(fù)責(zé)人)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo),今年以來(lái)連續(xù)發(fā)生事故,對(duì)幾起事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議向渭南市安監(jiān)局寫出書面檢查,由渭南市安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行約談。
16、建議龍鋼公司對(duì)山東新泰第三金屬加工廠、河南鞏義金嶺耐材公司按公司有關(guān)規(guī)定予以處罰并解除勞務(wù)合同。。
17、由渭南市安監(jiān)局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定給予龍鋼公司行政處罰。
五、整改措施
(一)立即在各基層班組(工段)認(rèn)真組織開(kāi)展學(xué)習(xí)討論活動(dòng),提高事故防范能力。
(二)切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行、檢修過(guò)程中的工藝技術(shù)管理工作,按照“管理規(guī)范化、工作精細(xì)化、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化”的要求,制定落實(shí)各項(xiàng)有力的工藝技術(shù)管理措施,杜絕工藝事故的發(fā)生。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章違規(guī)的糾查和處理力度,特別是強(qiáng)化對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員的管理力度,夯實(shí)人員責(zé)任,確保安全措施得到有效落實(shí)。
(四)要深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)對(duì)廠區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的管理力度,加強(qiáng)對(duì)職工的培訓(xùn)教育,加強(qiáng)危險(xiǎn)辨識(shí)教育,克服麻痹思想,做到居安思危,未雨綢繆,杜絕“三違”現(xiàn)象,完善相關(guān)作業(yè)安全措施,經(jīng)常性開(kāi)展隱患排查治理,防止類似事故的再次發(fā)生。
(五)要嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律,加強(qiáng)職工健康和勞動(dòng)保護(hù)工作,提高全員業(yè)務(wù)素質(zhì)和自我保護(hù)能力,優(yōu)化作業(yè)條件和環(huán)境,及時(shí)消除各類安全隱患,把安全標(biāo)準(zhǔn)化工作推向深入,確保安全文明規(guī)范生產(chǎn)。