2015年6月25日9時(shí)12分，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間在進(jìn)行中速磨檢修過程中，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，6月26日，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位人員參加的“唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司‘6·25’煤氣中毒事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司是國有特大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，位于唐山市濱河路9號，公司類型為有限責(zé)任公司，工商注冊號130200000013449，注冊資本51億元，主要產(chǎn)品包括高強(qiáng)汽車板、熱軋薄板、冷軋薄板、鍍鋅板、彩涂板、棒材、型材等140多個(gè)品種。公司設(shè)有多個(gè)部(科)室，現(xiàn)有員工3.5萬人，其中專職安全管理人員211名。

　　唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部成立于2013年5月26日，下轄煉鐵北區(qū)、煉鐵南區(qū)、焦化一區(qū)、焦化二區(qū)、不銹鋼區(qū)、中厚板區(qū)和青龍爐料區(qū)。主要從事生鐵、焦炭、球團(tuán)礦生產(chǎn)，年產(chǎn)生鐵1600萬噸、焦炭550萬噸、球團(tuán)礦200萬噸。煉鐵部各區(qū)均設(shè)有安全科、生產(chǎn)科、技術(shù)科、設(shè)備科和綜合辦公室等科室，現(xiàn)有員工9500人，專職安全管理人員57人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2015年6月25日，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間進(jìn)行中速磨檢修，檢修主要內(nèi)容為：中速磨內(nèi)部檢查、給煤機(jī)檢查加油、皮帶檢查加油和天車電氣檢查。7時(shí)30分，煤粉車間作業(yè)長王宏強(qiáng)和副作業(yè)長宋小軍在車間作業(yè)區(qū)會議室組織召開由乙班全體人員參加的檢修工作布置會，王宏強(qiáng)明確了檢修項(xiàng)目和檢修安全預(yù)案，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。會議結(jié)束后，乙班班長謝海琨組織本班人員謝德國、任維閣、苑立和郭瑞巖召開班前會，進(jìn)一步安排工作并強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，謝海琨安排郭瑞巖負(fù)責(zé)中速磨檢修前的準(zhǔn)備工作，包括關(guān)閉焦氣盲板、高爐煤氣燒嘴手動閥和中速磨滅火氮?dú)饷ぐ寮皯覓炀九啤?時(shí)20分左右，郭瑞巖和兩名檢修人員在煉鐵部南區(qū)安全科煤防站站長王建國的監(jiān)護(hù)下，到二層燃燒爐區(qū)關(guān)閉焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動閥。焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動閥關(guān)閉完畢并懸掛警示牌后四人下到一層中速磨區(qū)，準(zhǔn)備關(guān)閉中速磨滅火氮?dú)饷ぐ濉?時(shí)40分左右，中速磨滅火氮?dú)饷ぐ尻P(guān)閉后，郭瑞巖離開中速磨區(qū)。9時(shí)03分左右，郭瑞巖獨(dú)自一人到二層燃燒爐區(qū)高氣支管φ400mm盲板閥控制箱處，操作關(guān)閉高氣支管

　　φ400mm盲板閥，關(guān)閉后郭瑞巖又立即操作打開盲板閥。9時(shí)05分左右，郭瑞巖再次關(guān)閉盲板閥，然后前往中控室。9時(shí)09分，郭瑞巖由中速磨區(qū)電梯處前往二層燃燒爐區(qū)。9時(shí)11分，郭瑞巖操作高氣支管φ400mm盲板閥控制箱打開盲板閥，此時(shí)盲板閥出現(xiàn)故障(盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，造成夾緊裝置未閉合到位)，高氣支管內(nèi)煤氣泄漏。郭瑞巖操作完畢后，到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位時(shí)，煤氣中毒暈倒。

　　(二)事故救援情況。

　　9時(shí)30分左右，王宏強(qiáng)攜帶的便攜式煤氣報(bào)警儀報(bào)警(煤氣報(bào)警儀顯示一氧化碳濃度為40PPM)，王宏強(qiáng)立即電話通知乙班班長謝海琨，并與謝海琨查找煤氣來源。王宏強(qiáng)和謝海琨沿燃燒爐南側(cè)走梯查找至二層燃燒爐區(qū)門口時(shí)，煤氣報(bào)警儀顯示一氧化碳濃度為400PPM，兩人進(jìn)入燃燒爐區(qū)內(nèi)3米左右時(shí)，煤氣報(bào)警儀顯示一氧化碳濃度為800PPM。王宏強(qiáng)和謝海琨確認(rèn)燃燒爐區(qū)有煤氣泄漏，于是兩人返回地面。王宏強(qiáng)安排謝海琨到中控室取空氣呼吸器查找煤氣泄漏點(diǎn)，隨后王宏強(qiáng)和車間副主任王寶山前往車間南側(cè)準(zhǔn)備關(guān)閉高氣總管閥門盲板。謝海琨和王建國佩戴好空氣呼吸器后，沿燃燒爐北側(cè)走梯上到二層燃燒爐區(qū)查找煤氣泄漏點(diǎn)，當(dāng)謝海琨上到高氣管道盲板閥平臺時(shí)發(fā)現(xiàn)郭瑞巖躺在高氣管道盲板閥平臺上。謝海琨立即通知王建國，兩人一起將郭瑞巖抬至車間院內(nèi)地面，與剛返回院內(nèi)的王宏強(qiáng)、王寶山等人開始對郭瑞巖實(shí)施急救。同時(shí)，王寶山撥打了“120”急救電話，并向車間主任張鐵軍等人報(bào)告事故情況。10時(shí)16分左右，“120”急救車到現(xiàn)場，將郭瑞巖送往唐鋼醫(yī)院進(jìn)行搶救。11時(shí)左右，郭瑞巖經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過勘察現(xiàn)場，查看有關(guān)圖紙、檢修安全預(yù)案、操作規(guī)程等資料，調(diào)查詢問企業(yè)有關(guān)人員，并經(jīng)深入分析研究，查明了事故發(fā)生的原因，形成了《唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司“6·25”煤氣中毒事故專家組調(diào)查報(bào)告》。

　　(一)直接原因。

　　郭瑞巖擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，夾緊裝置未閉合到位，造成煤氣泄漏。郭瑞巖違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005),在未佩戴空氣呼吸器、沒有監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導(dǎo)致煤氣中毒。

　　(二)間接原因。

　　1.唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間高氣支管φ400mm盲板閥設(shè)置在封閉廠房內(nèi)，且與爐體距離不足7米，不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開眼鏡閥和扇形閥應(yīng)安設(shè)在廠房外，如設(shè)在廠房內(nèi)，應(yīng)離爐子10m以上”的規(guī)定。

　　2.唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間燃燒爐區(qū)只設(shè)有一塊固定式煤氣報(bào)警儀，且未與中控室聯(lián)網(wǎng)。

　　3.唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部隱患排查不徹底，對高氣支管φ400mm盲板閥設(shè)置在封閉廠房內(nèi)且與爐體的安全距離不符合規(guī)定、燃燒爐區(qū)只設(shè)有一塊固定式煤氣報(bào)警儀且未與中控室聯(lián)網(wǎng)的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效應(yīng)對措施。

　　4.唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部安全管理不到位，安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管和巡查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。

　　5.唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部安全教育培訓(xùn)不到位，致使員工安全意識淡薄，未執(zhí)行安全操作規(guī)程，對違章作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，自我防范意識不強(qiáng)。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，企業(yè)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)建議免于追究責(zé)任人員。

　　1.郭瑞巖，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間乙班崗位工。擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使煤氣泄漏;違反安全規(guī)程,在未佩戴空氣呼吸器、沒有監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導(dǎo)致煤氣中毒致本人死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

　　2.謝海琨，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間乙班班長，負(fù)責(zé)本班全面工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政記大過處分，并免去現(xiàn)任職務(wù)。

　　3.王宏強(qiáng)，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間作業(yè)長，負(fù)責(zé)車間作業(yè)區(qū)安全管理工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政記大過處分。

　　4.王建民，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間安全員，負(fù)責(zé)車間安全檢查和教育培訓(xùn)工作。安全檢查和教育培訓(xùn)不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政記大過處分。

　　5.王寶山，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部煤粉車間副主任，負(fù)責(zé)煉鐵部南區(qū)煤粉車間全面工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政記過處分。

　　6.張鐵軍，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部煤粉車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政記過處分。

　　7.王澤，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部安全科安全主管，負(fù)責(zé)煉鐵部南區(qū)安全管理工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政警告處分。

　　8.崔艷忠，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部安全科科長，負(fù)責(zé)煉鐵部安全管理工作，安全管理和教育培訓(xùn)不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政警告處分。

　　9.李維亞，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部部長助理，負(fù)責(zé)煉鐵部南區(qū)全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政警告處分。

　　10.尤新東，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部副部長，負(fù)責(zé)煉鐵部安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司給予其行政警告處分。

　　11.趙軍，男，唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部部長，負(fù)責(zé)煉鐵部全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(三)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司安全管理不到位，設(shè)備隱患排查不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司人民幣25萬元罰款的行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)國家安全監(jiān)管總局關(guān)于企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系五落實(shí)五到位規(guī)定，立即開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查并及時(shí)消除各類事故隱患。特別是要按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開眼鏡閥和扇形閥應(yīng)安設(shè)在廠房外，如設(shè)在廠房內(nèi)，應(yīng)離爐子10m以上”的規(guī)定，對全公司不符合規(guī)定的徹底整改。

　　(二)唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要按照《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局河北省工業(yè)和信息化廳關(guān)于印發(fā)<2010年全省冶金行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案>的通知》中“將所有固定式報(bào)警儀必須聯(lián)網(wǎng)、將報(bào)警信號和CO濃度數(shù)據(jù)傳輸?shù)秸{(diào)度室或監(jiān)控室”的要求，對全公司煤氣監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)逐一進(jìn)行排查，對不符合要求的進(jìn)行徹底整改，確保重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)區(qū)域得到有效監(jiān)控。

　　(三)唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要切實(shí)加強(qiáng)對高氣支管φ400mm盲板閥操作箱等有關(guān)電氣設(shè)備的管理，制定管理制度，完善管控措施，杜絕因擅自操作而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

　　(四)唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，重點(diǎn)要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止“三違”現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

　　(五)唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真開展從業(yè)人員“三級安全教育培訓(xùn)”，特別是加強(qiáng)對重點(diǎn)崗位和煤氣作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，教育從業(yè)人員自覺嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識、技術(shù)操作水平和應(yīng)急處理能力，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。