衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故調查處理報告
2015年1月17日7點45分左右,衡水京華制管有限公司熱鍍車間發(fā)生一起淹溺事故,造成一人死亡,直接經濟損失55萬元。
事故發(fā)生后,衡水工業(yè)新區(qū)(經濟開發(fā)區(qū))管委會高度重視,依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的規(guī)定,迅速組織成立了由衡水市安全監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局牽頭,經濟開發(fā)區(qū)監(jiān)察局、公安分局、黨群工作部為成員的事故調查組,對事故進行全面調查。事故調查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關檔案材料和調查詢問有關人員,查清了事故發(fā)生的經過和原因,認定了事故性質和事故責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議和整改防范措施。現(xiàn)將調查情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
衡水京華制管有限公司,位于衡水工業(yè)新區(qū)北方工業(yè)基地橡塑東路1號,法人代表為杜雙華,總經理為王永君(由法人任命為衡水京華制管有限公司負責人,全面負責管理公司各項工作),為安全生產第一責任人。該公司始建于1993年, 營業(yè)執(zhí)照號碼為131100000048697,注冊資金20000萬元,占地460余畝,公司廠區(qū)內設有制管車間、熱鍍車間、螺旋焊車間三個車間。年生產各種規(guī)格鋼管120萬噸;公司現(xiàn)有職工1400余名,其中各類專業(yè)技術人員200人,中高級職稱28人,中高層管理人員30人;公司設有專門的安全生產部,有專職安全管理人員7人,均取得了安全培訓資質證書。
二、事故發(fā)生經過和事故救援過程
(一)事故發(fā)生經過。
2013年12月17日7時45分左右,熱鍍車間在交接班過程中,班長杜海濤清點鍍件時,發(fā)現(xiàn)鍍件的數(shù)量不夠,安排爐前工呂凱軒、彭新崗二人打撈鍍件,彭新崗到鋅爐打撈,呂凱軒到冷卻水槽(長14米,寬3.1米、深3.5,當時水深3.2米、水溫80度左右)打撈。呂凱軒用自制鐵鉤站在冷卻水槽臺階上面打撈時,失去重心,頭向下掉入冷卻水槽內。
(二)事故救援過程。
在旁邊鋅爐打撈鍍件的職工彭新崗看到呂凱軒掉入冷卻水槽后,立即喊班長杜海濤,二人馬上找到工具實施打撈,同時班長杜海濤打電話通知車間主任田艷輝,田艷輝接到電話后立即趕到了現(xiàn)場,并同時通知了安全部長劉國勇。田艷輝趕到現(xiàn)場后,三人同時進行打撈。田艷輝打撈時用鉤子勾住呂凱軒后,杜海濤與彭新崗一起幫著拽了上來,放在冷卻水槽旁的平地上。此時,呂凱軒鼻孔內有血流出,面部、脖子和手部部分皮膚脫落。職工彭新崗對呂凱軒進行胸外按壓搶救,劉國勇趕到現(xiàn)場并撥打了120急救中心電話,彭新崗一邊按壓一邊等待120到來。8時10分左右,哈院120急救車趕到現(xiàn)場,經醫(yī)生搶救無效,確診呂凱軒死亡。
三、事故原因和性質認定
(一)直接原因。
死者呂凱軒在打撈鋅件過程中,違章作業(yè),站在冷卻水槽臺階的上工作,不慎掉入水槽中溺水身亡,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因。
1、職工的安全意識淡薄。死者呂凱軒雖然經過了企業(yè)的崗前“三級”教育,培訓了崗位操作規(guī)程,也經考核合格。但是,對所處崗位危險因素認識還不足,不應站在冷卻水槽臺階的上工作,安全意識差,是事故發(fā)生的主要原因。
2.安全管理不到位。企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格,對職工違章作業(yè)沒有及時制止,是事故發(fā)生的重要原因。
3、隱患排查治理不到位。熱鍍車間水深3.2米、水溫80度左右的冷卻水槽,而周邊臺階高度僅0.4米左右,臺階高度不能滿足規(guī)范要求(?槽體應高于操作者站立面700mm以上,當?shù)陀?00mm時,應設置防護欄)。在隱患排查自查自糾中,冷卻水槽未加安全防護欄,安全防護措施不到位,事故隱患長期得不到消除。企業(yè)隱患排查治理工作不徹底、不細致、不扎實,是事故發(fā)生的重要原因。
(三)事故性質。
經事故調查組認定,衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故為作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一起一般生產安全責任事故。
四、事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)免于追究責任人員。
1、呂凱軒,衡水京華制管有限公司熱鍍車間爐前工,在打撈鍍鋅件過程中,因違章作業(yè),不慎掉入冷卻槽中溺水死亡,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再追究責任。
(二)建議公司內部處理人員。
2、杜海濤,衡水京華制管有限公司熱鍍車間班組長,兼職安全員,未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患,安全防范措施落實不到位。對呂凱軒違章作業(yè)未能及時制止,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職,罰款3000元,并報衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局備案。
3、田艷輝,衡水京華制管有限公司熱鍍車間主任,未盡到安全生產管理職責,安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患,安全防范措施落實不到位,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職,罰款3000元并報衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局備案。
4、焦立寧,衡水京華制管有限公司熱鍍車間專職安全員,未依法盡到安全生產管理職責,安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患,安全防范措施落實不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其進行調離安全管理崗位,罰款1000元,并報衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局備案。
5、陳吉亮,衡水京華制管有限公司安全科長,負責企業(yè)安全生產工作,未依法盡到安全生產管理職責,隱患排查不徹底,安全防范措施落實不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規(guī)定對其罰款2000元,并報衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局備案。
6、劉國勇,衡水京華制管有限公司安全部長,主管企業(yè)安全生產工作,未依法盡到安全生產管理職責,隱患排查不徹底,安全防范措施落實不到位,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規(guī)定對其罰款3000元,并報衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局備案。
(三)建議給予行政處罰人員。
7、王永君, 衡水京華制管有限公司總經理,企業(yè)安全生產第一責任人。安全生產管理職責履行不到位,企業(yè)安全生產主體責任落實不到位,隱患排查治理不徹底,安全防護措施不完善,安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格,對事故發(fā)生負有領導責任,依據(jù)中華人民共和國《安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定,建議由衡水市安全監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局對其處上一年度收入的30%罰款,計1.5萬元人民幣。
(四)對事故責任單位的處理建議。
衡水京華制管有限公司,安全生產主體責任落實不到位,隱患排查治理不徹底,安全防護措施不完善,安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格,安全管理責任落實不到位,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)中華人民共和國《安全生產法》第一百零九條條第一項之規(guī)定,建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局經濟開發(fā)區(qū)分局對衡水京華制管有限公司處20萬元的罰款。
(五)北方工業(yè)基地管委會負責衡水京華制管有限公司的安全監(jiān)管工作,按照屬地管理的原則,對此事故負有一定責任,建議北方工業(yè)基地管委會向工業(yè)新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
(一)工業(yè)新區(qū)各有關部門要切實汲取事故教訓,認真貫徹落實各級各部門對安全生產工作的部署要求,立即在全區(qū)范圍內開展一次隱患排查治理活動,對重點行業(yè)、重點領域,要逐企業(yè)、逐單位全面排查事故隱患,把事故苗頭遏制在萌芽狀態(tài),做到未雨綢繆,防患于未然,嚴防事故發(fā)生。
(二)衡水京華制管有限公司要立即對不符合規(guī)范要求的冷水槽實施改造提升,認真落實安全防護措施,并舉一反三,充分分析每個崗位、每個環(huán)節(jié),每個工藝等危險危害因素,明確有什么危險危害,危險危害在哪里,全面徹底消除事故隱患,嚴格落實安全防范措施,掃除盲點,堵塞漏洞,嚴防事故發(fā)生。
(三)衡水京華制管有限公司要切實加強安全管理,針對企業(yè)實際和崗位實際,建立健全安全生產規(guī)章制度,完善操作規(guī)程,強化制度和操作規(guī)程的落實,杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生,全面提升安全生產管理水平。
(四)衡水京華制管有限公司要嚴格落實安全生產責任,建立和完善安全生產責任體系,從主要負責人、安全管理人員到每一個職工,要層層建立安全責任制,層層落實責任,并嚴格考核,確保責任落實到位。特別是要嚴格落實企業(yè)第一責任人的責任,盡職盡責,全面落實企業(yè)安全生產主體責任。
(五)衡水京華制管有限公司要切實加強安全培訓教育,注重一線職工的安全培訓,大力推進全員培訓,特別是農民工、季節(jié)工、臨時工以及外來施工人員,要強化職工安全意識培訓和安全技能培訓,增強職工的安全操作技能,全面提高職工的安全防范意識。